Chagas sygdom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk mistanke, som bekræftes ved parasitologisk eller serologisk undersøgelse
• Diagnostikken er ikke enkel

Sygehistorie og kliniske fund

• Akutte fase¹
  
  • Ses hovedsageligt hos børn og varer omkring 2 måneder
  • Symptomer og kliniske fund er sædvanligvis milde og uspecifikke og kan inkludere feber, hovedpine, almen sygdomsfølelse, hepatomegali, splenomegali, generaliseret lymfeglandelsvulst og lymfocytose
  • I nogle tilfælde ses symptomer fra inokulationsstedet enten i øjet - ensidig bipalpebralt ødem (Romañas tegn) - eller i huden - furunkellignende læsion med lokal lymfadenopati (chagom)
  • I mindre end en procent af tilfældene ses alvorlig livstruende infektion med meningoencephalitis eller myocarditis 
• Latente fase
  • Kan vare fra 10 til 30 år eller resten af livet
  • Patienten er asymptomatisk, og parasitæmi kan ikke påvises ved mikroskopi. Serologiske undersøgelser kan bekræfte infektion. PCR-undersøgelser kan også anvendes, men har lav sensitivitet i denne fase (20-70 % sensitivitet)¹
  • Denne fase med positiv serologi, hvor patienten er asymptomatisk, kaldes også den intermediære fase²    
• Kroniske fase
  • Manifesterer sig som regel som hjertesygdom efter 20-40 år hos op til 30% af smittede²
  • Er karakteriseret ved arytmier, hjertesvigt, ventrikelaneurismer og systemiske og pulmonale embolier
  • Pludseligt hjertestop kan skyldes ventrikelflimmer
  • Megakolon og megaøsofagus kan opstå som følge af skader af nerveplekser og giver symptomer som synkeproblemer, regurgitation, forstoppelse og tarmslyng: Intestinale komplikationer optræder hos op til 10% af smittede.  
• Medfødt Chagas sygdom
  • Her mangler lokale inokulationstegn, men ca. 45 % har uspecifikke symptomer og tegn som hepatosplenomegali, icterus, hudblødninger og neurologiske udfald

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnosen stilles ved parasitologiske og serologiske metoder
• I praksis diagnosticeres infektionen oftest ved påvisning af antistoffer, men kvaliteten af de tilgængelige test er dårlig. PCR-undersøgelser har også plads i diagnostikken trods variabel sensitivitet
• Akutfasen
  • I den akutte fase kan T.cruzi påvises i almindeligt udstryg og ved PCR-undersøgelse
• Kronisk fase
  • Nogle måneder efter smitte kan parasitten ikke længere påvises i blod ved mikroskopi; hos et mindretal af de smittede elimineres infektionen, og de bliver seronegative, men hos de fleste går sygdommen ind i en asymptomatisk fase (den såkaldt intermediære fase) med persisterende seropositivitet
  • Ved kronisk symptomatisk infektion vil op til ca. 90 % af patienterne være T. cruzi-positive ved PCR-undersøgelse
  • Diagnostikken baserer sig normalt på serologi i form af immunfluorescens eller ELISA-test med forskellige rekombinante T. cruzi-antigener
  • Mikroskopisk undersøgelse af patienter i den kroniske fase er ikke meningsfyldt pga. ekstremt lave parasitæmigrad

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Alle patienter med kronisk Chagas sygdom - også patienter i den latente asymptomatiske fase og patienter, der har gennemført medicinsk behandling -
  bør følges med årlig klinisk kontrol og ekg samt ekkokardiografi hvert 3-4 år³
• Ekg og 24t-ekg
  • Når en patient først har fået en arytmi, vil den normalt optræde så hyppigt, at den registreres i vanlig ekg eller i 24-timers-ekg
  • Ved anamnestiske holdepunkter for arytmi, som ikke umiddelbart lader sig verificere, anvendes registrering over flere døgn
  • Arbejds-ekg kan også være aktuelt
• Elektrofysiologisk udredning
  • I Skandinavien bør enhver patient med mistænkt Chagas sygdom og påvist eller mistænkt arytmi henvises til elektrofysiologisk udredning
  • Det samme gælder ved oplysninger om synkope/nærsynkope

Differentialdiagnoser

• Andre tropiske sygdomme

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge sygdom

Generelt om behandlingen

• Triazolderivaterne nifurtimox og benznidazol er de eneste eksisterende medikamenter, som kan bruges til at behandle Chagas sygdom
• Ingen af medikamenterne er ideelle, fordi de er mindre effektive i den kroniske fase, de har alvorlige bivirkninger (neurotoksicitet), og de skal gives i 30-60 dage under speciel medicinsk overvågning
• Børn under 12 år var tidligere de eneste, som fik tilbudt behandling på grund af større chance for gunstig effekt. Nu er der enighed om også at tilbyde behandling til patienter i kroniske fase, med undtagelse af patienter med fremskreden kardiomyopati. Ved patienter over 50-55 år skal indikationen nøje overvejes grundet øget risiko for bivirkninger²
• Nye medikamenter mod T. cruzi er under udvikling

Håndtering i almen praksis

• Udredning og behandling foregår i infektionsmedicinsk regi

Medicinsk behandling

Akutfasen og den latente fase

• Chagas sygdom i akutfasen kan behandles effektivt med medikamenterne nifurtimox eller benznidazol
• På grund af manglende eller uspecifikke symptomer ved flertallet af primærinfektioner forløber disse oftest udiagnosticeret og ubehandlet
• Seropositive adoptivbørn vil således være behandlingskandidater
• Patienter med kronisk Chagas sygdom skal også tilbydes behandling, da observationelle longitudinelle studier viser bedre overlevelse og mindre progression til kardiomyopati efter behandling med benznidazol
• Hos patienter over 50 bør man balancere risiko for bivirkninger overfor den potentielt gunstige effekt af behandling. Patienter med fremskreden kardiomyopati har ikke gavn af benznidazolbehandling¹

Kronisk symptomatisk fase

• Behandling i fremskreden kronisk fase er symptomatisk
• Patienter med arytmier af enhver art og/eller kardiomegali skal have livslang antikoagulationsbehandling
• Hjertesvigt og arymi
  • Patienter med hjertesvigt og/eller arytmi behandles i kardiologisk regi

Medfødt Chagas sygdom

• Tidlig medikamentel behandling kan forhindre alvorlig, potentielt livstruende akut sygdom hos næsten alle nyfødte, og forhindrer udvikling af kronisk infektion hos op til 70-95 %
• Behandlingen er benznidazol i 60 dage
• Alvorlige bivirkninger ses sjældent
• Medikamentet skal være tilgængeligt ved fødsler, hvor børn kan være inficerede
• T. cruzi-seropositive gravide skal føde på sygehus
• Amning frarådes ikke 

Anden behandling

• Implantation af ICD
  • Er vist at kunne give dramatisk bedring af overlevelsen

Forebyggende behandling

• Forebyggelse gennem vektorkontrol er hovedfokus i de nationale programmer, men er meget kostbart; der er også problemer knyttet til resistente insekter

Bloddonor, organtransplantation og adoption

• Personer, der har boet gennem længere tid i områder, hvor Chagas sygdom forekommer i befolkningen, udelukkes permanent som bloddonorer; hvis man har været smittet med Chagas sygdom medfører det også permanent udelukkelse
• Eftersom latent Chagas sygdom kan aktiveres ved immunsuppressiv terapi, skal transplantationsrecipienter fra endemisk område undersøges for antistoffer mod T. cruzi
• Antistofscreening kan også være aktuelt ved adoption af børn fra endemiske områder

Henvisning

• Henvises til infektionsmedicinsk afdeling

Opfølgning

• Alle patienter med kronisk Chagas sygdom - også patienter i den latente asymptomatiske fase og patienter, der har gennemført medicinsk behandling -
  bør følges med årlige klinisk kontrol og ekg samt ekkokardiografi hvert 3-4 år³

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Omtrent 30 % af de inficerede vil udvikle en kronisk form af sygdommen op til 20 år efter, at de først blev smittet

Komplikationer

• Hjertesvigt

Prognose

• Chagas sygdom er en dødelig endemisk sygdom i Latinamerika
  • Dødsårsagen hos voksne patienter er i 55-65 % af tilfældene pludselig død - oftest efter fysisk anstrengelse, som kan antages at have udløst en ventrikulær takyarytmi
  • Andre almindelige dødsårsager er kronisk uni- eller biventrikulær hjertesvigt samt kardiogene embolier til lunge- eller systemisk kredsløb
• Sygdommen rammer kun de fattige og er uden tidlige symptomer
• Den bliver kronisk hos mange, men det er ikke muligt at finde ud af hos hvem
• Der findes ingen vaccine
• Der findes ingen effektiv behandling til senere stadier af sygdommen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Amerikansk trypanosomiasis, som er en zoonose¹
• Chagas sygdom skyldes parasittenTrypanosoma cruzi og forekommer i Latinamerika
• Oftest er det børn, som bliver inficeret
• Tilstanden kan efter en 10-30 års latensperiode føre til hjerterytmeforstyrrelser med risiko for hjertestop
• Konventionel håndtering af sygdommen i form af forebyggelse, diagnostik og behandling byder på mange vanskeligheder
• Sygdommen har fået navn efter den brasilianske læge Carlos Ribeiro Chagas (1879 - 1934)

Forekomst

• Det anslås, at 6-7 millioner mennesker er kronisk inficeret med parasitten⁴
• I mange lande i Sydamerika er Chagas kardiomyopati den vigtigste årsag til ikke-koronar hjertesygdom
• Med øget mobilitet i verdens befolkning er det anslået, at mere end 300.000 inficerede patienter lever uden for endemiske områder, heraf ca. 70-120.000 i Europa med specielt mange importerede tilfælde i Spanien^3,5
• Sygdommen er fortsat meget sjælden i Skandinavien og findes i praksis kun blandt indvandrere fra endemiske områder

Ætiologi og patogenese

• Sygdommen er en zoonose med reservoir i over 150 pattedyr blandt andet hund og kat
• Parasitten overføres til mennesker via blodsugende insekter (rovtæger, kissing bugs), som almindeligvis lever i sprækker i væggene i ler- og stråhuse, som er almindelige for fattige landsbyboere; tægerne bider helst om natten
• Infektionen kan også overføres gennem blodtransfusion, organtransplantation og som mor-til-barn smitte

Infektion

• Inficerede tæger afsætter parasitholdig afføring, når de suger blod
• Smitte sker ved, at parasitterne gnides ind igennem bidsåret ved bidudløst kløe eller ved direkte invasion af slimhinder i conjunctiva, næse og mund
• Andre vigtige smittemåder i endemiske områder er smitte fra mor til barn under graviditet og fødsel og endelig transfusionssmitte, som også forekommer uden for endemiske områder
• T. cruzi kan også overføres ved organtransplantation fra en inficeret donor
• Udbrud knyttet til indtag af fødevarer er beskrevet og skyldes sandsynligvis kontaminering med parasitholdig afføring fra inficerede tæger under produktionsprocessen
• Trypanosomerne formerer sig først nær bidstedet og kommer derefter over i blodstrømmen som trypanosomer og invaderer senere celler - myocardium, glat muskulatur og gliaceller i CNS
• Videre formering forårsager cellulær destruktion, inflammation og fibrose
• Risikoen for smitte ved kortvarige besøg i endemiske områder er ubetydelig

Patofysiologi

• Infektionen inddeles i to stadier: Den akutte fase og den kroniske fase
• Akutstadiet (primærinfektion)
  • Inkubationstid på 1-2 uger. Kendetegnet ved mikroskopi detekterbar parasitæmi. Passerer oftest ubemærket eftersom symptomerne ofte er milde og uspecifikke. Der kan dog forekomme hævelse ved bidstedet, hævede lymfeknuder, forstørret lever og milt
  • Ved hæmatogen spredning kan myokardium, autonome nerveplekser og gliaceller i CNS inficeres
• Den kroniske fase inddeles i en latent asymptomatisk fase og en kronisk symptomatisk form
• Den latente fase
  
  • Parasitterne findes intracellulært som amastigote former i pseudocyster i hjertemuskulatur, nerveplekser i gastrointestinalkanalen og i CNS
  • Denne fase kan vare 10-30 år eller hele livet, uden at patienten udvikler symptomer
• Den kroniske form
  • 20-40 % af de inficerede vil udvikle en kronisk symptomatisk form af sygdommen op til 20 år efter, at de blev smittet
  • Der ses to klassiske sygdomsmanifestationer; Chagas kardiomyopati med rytmeforstyrrelser, som er den absolut vigtigste, og gastrointestinal Chagas sygdom med dysfunktion og dilatation af esofagus og/eller colon, hvor T. cruzi  har destrueret parasympatiske nerveplekser i gastrointestinalkanalen

Kardiologiske aspekter

• Den kroniske sygdom debuterer oftest med arytmier
• Autonom denervering af hjertet kan føre til sinoatriale og atrioventrikulære ledningsforstyrrelser
• Grenblok er almindelig, særligt højresidigt grenblok, som ofte er kombineret med et venstresidigt hemiblok
• Komplekse ventrikulære arytmier ses meget ofte, og hos 80-90 % af patienterne kan ventrikulære takykardier udløses ved elektrofysiologisk undersøgelse
• Over tid udvikles kongestiv kardiomyopati med karakteristiske apikale aneurismer, som oftest er mest udtalt i højre ventrikel; intrakardiale tromber ses ofte

Smitteoverføring ved svangerskab og fødsel

• Transplacental eller perinatal overføring af T. cruzi fra kronisk inficeret mor forekommer ved 2-8 % af fødsler
• Over 90 % af mor-barn-smitten sker intrauterint, og barnet fødes med parasitæmi; navlestrengsblod skal undersøges umiddelbart efter fødslen, da T. cruzi er meget skrøbelig og kan lysere inden for 1-2 timer
• Børn, som smittes under selve fødslen, vil ikke have parasitter i navlestrengsblodet, men vil udvikle parasitæmi i løbet af første levemåned
  • Undersøgelse af venøst blod skal udføres efter 4-6 uger uanset klinisk tilstand for at afdække asymptomatisk perinatal smitte
  • Specifikt serum-IgM mod T. cruzi er uden værdi ved diagnostik af perinatal Chagas' sygdom
  • Prænatal diagnostik af navlestrengsblod kan påvise T. cruzi ved klinisk mistanke

Disponerende faktorer

• Fattigdom
• Immunosuppression
  • Immunsupprimerende behandling med cytostatika eller steroider kan give reaktivering af latent Chagas sygdom med alvorlig myokarditis og nekrotiserende meningoencefalitis
  • Ved HIV-infektion kan man se chagomer som intracerebrale tumorlignende processer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Chagas sygdom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb