Vestnilfeber (West Nile Fever)

Diagnose

Sygehistorie

• De fleste tilfælde (ca. 75-80 %) forløber subklinisk
• Ved klinisk sygdom er moderate influenza-lignende symptomer mest almindelig
  • Feber, anoreksi, kvalme og opkastning, hovedpine, myalgi, artralgi, udslæt og lymfeglandelsvulst
  • Varer 3-5 dage
• Nogle få (ca. 1 %) udvikler neuroinvasiv sygdom i form af meningitis, encefalitis med eller uden meningitis eller akut slap paralyse grundet et poliomyelitis lignende syndrom¹
  
  • Hovedpine, nakkestivhed, cerebral påvirkning, tremor, kramper og koma
  • Enkelte har makulopapuløst eller morbilliformt udslæt
  • Subfebrilia er almindelig
  • Der kan ses slappe pareser, ataksi, ekstrapyramidale neurologiske tegn, hjernenerveaffektion og polyradikulitis

Kliniske fund

• Influenza-lignende symptomer hos 20 %
  • Hepatosplenomegali kan forekomme
  • Generaliseret lymfadenopati er almindelig
• Neurologiske fund ved encefalitis/meningoencefalitis (1 % af de smittede personer)
  • Bl.a. nakkestivhed, påvirket sensorium

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk-kemisk
  • Hb, CRP, leukocytter, levertal
  • Ved Vestnilvirus-infektion ses ofte let leukopeni og lymfopeni, men let leukocytose kan også forekomme
  • Ved let forhøjede transaminaser - tænk også på Epstein-Barr og herpesvirus infektion
  • Specifikt IgM og IgG i serum
  • PCR-undersøgelse af EDTA-blod og urin

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehuset

På sygehus

• Lumbalpunktur
  • Ofte mild-moderat pleocytose med overvægt af mononukleære celler
  • Der kan være forhøjet protein
  • Normalt glukose
• PCR-undersøgelse
  • Man vil typisk finde West Nile virus i blodet i den akutte fase, mens man kan finde West Nile virus i urinen i længere tid efter sygdomsdebut
  • Kan også udføres på cerebrospinalvæske
• Serologi. Påvisning af IgM eller høj IgG med titerstigning støtter diagnosen vestnilfeber
• IgM mod vestnilvirus i serum og spinalvæske kan påvises ved hjælp af ELISA inden for 8 dage efter symptomdebut
  • Påvisning af antistoffer i spinalvæske er stærk indikator for CNS-affektion
  • Personer, som for nyligt er vaccineret mod gul feber, TBE eller japansk encefalitis, eller som har haft denguefeber, kan have falsk positiv resultat

Differentialdiagnoser

• Andre febersygdomme
• Anden viral encefalitis og encefalopati
  • Tick Borne Encephalitis, japansk encefalitis
  • Herpesencefalitis - eneste virale encefalit, som kan behandles
  • Epstein-Barr virus infektion (mononukleose)
• Andre årsager til aseptisk meningitis
  • Medicininduceret (fx. NSAID)
• Autoimmun encefalitis
• Systemsygdomme (systemisk lupus erytematosus m.fl.)

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre neurologiske sequelae og død

Generelt om behandlingen

• Symptomatisk behandling
• Ingen specifik antiviral behandling

Håndtering i almen praksis

• Vurdere behov for indlæggelse

Medicinsk behandling

• Symptomatisk
• Der findes ingen specifik behandling mod sygdommen

Forebyggende behandling

• Ingen vaccine er tilgængelig
  • Men vacciner er under udvikling og kan blive aktuelle i fremtiden
• Smitterisiko for den enkelte aftager ved forebyggelse af myggestik 
  • Culex-myggen stikker primært om natten, men kan også være aktiv på gråvejrsdage
• Interventioner, der begrænser antallet af Vestnilvirus-inficerede myg¹

Henvisning

• Ved mistanke om encefalitis/meningoencefalitis eller ved påvirket almentilstand

Opfølgning

• Der er ikke behov for opfølgning af patienter uden neuroinvasiv sygdom
• Ved encefalitis/meningoencefalitis er der ofte behov for længerevarende opfølgning i specialiseret infektionsmedicinsk og/eller neurologisk regi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden hos mennesker er som regel 2-14 dage, men kan være op til 21 dage hos immunsupprimerede patienter
• Ca. 20-25 % af de smittede får milde influenzalignende symptomer af 3-6 dages varighed
• Alvorlig encefalitis/meningoencefalitis ses hos ca. 1 % smittede
  • Af disse progredierer 15 % til koma, mens ca. 50 % får neurologiske komplikationer
• Den nordamerikanske variant har ofte et mere alvorligt forløb, end det man ser i Mellemøsten, Asien og Afrika

Komplikationer

• Alvorlige tilfælde af encefalitis/meningoencefalitis kan være dødelige, særligt i de ældste patientgrupper og blandt personer med svækket immunsystem
• De, som overlever encefalitis/meningoencefalitis, udvikler ofte komplikationer
  • Parkinson-lignende tremor
  • Myoklonus og/eller bevægelsesindskrænkninger
  • Myokarditis
  • Pankreatitis
  • Fulminant hepatitis
• Vedvarende neurologiske symptomer er rapporteret hos en stor andel patienter fra USA efter overstået encefalitis^1,2
  • Specielt svimmelhed, balanceproblemer og træthed
• Depressioner og personlighedsforandringer rapporteres også hos en stor andel flere år efter gennemgået encefalitis
• Der er også holdepunkter for, at nogle oplever en kronisk infektion med Vestnilvirus; dette kan blandt andet føre til nyresvigt³

Prognose

• Prognosen regnes som god, hvis der ikke udvikles encefalitis, det vil sige hos mere end 99 % af tilfældene
  • Nogen usikkerhed knyttet til mistanke om, at nogle patienter kan udvikle kronisk infektion med Vestnilvirus
• Neurologiske sequelae og psykiske gener forekommer efter encefalitis

Baggrundsoplysninger

Definition

• Myggestiksoverført infektion forårsaget af Vestnilvirus^1,4
• Forløbet varierer fra symptomfrit til ukarakteristisk febersygdom til meningitis/meningoencefalitis
• Viruset er et enkeltstrenget RNA-virus; et flavivirus
  • Virus er nært beslægtet med virus, som giver tick borne encephalitisog japansk encefalitis

Forekomst

• Vestnilvirus blev første gang identificeret i Vestnil-distriktet (Uganda) i 1937; infektionen forekommer endemisk i Mellemøsten, Asien og Afrika, og de senere år også i USA og Europa⁴
• På verdensbasis rammer tilstanden hyppigst små børn og unge. Vestnilfeber har som regel et benignt forløb
• USA
  • Første epidemiske forekomst af sygdommen i USA i 1999
  • Fra 2002 har man set spredning til store dele af USA og Canada, og virus er nu endemisk i USA ¹
•  Europa 
  
  • Flere større udbrud i Balkanområdet inklusive Grækenland⁵
  • Vedvarende forekomst af sporadiske cases i Sydeuropa inklusive Italien og Frankrig, samt senest også I Tyskland⁶
  • De fleste europæiske tilfælde forekommer fra juli til september. Fra juni til november udgiver ECDC ugentlige opgørelser over humane tilfælde i Europa
  • I 2022 blev rapporteret godt 1300 lokalt erhvervede europæiske tilfælde 
• Sporadisk rapporteres om importerede tilfælde til Danmark

Ætiologi og patogenese

• Flavivirus, som indgår i samme serologiske gruppe som gul feber og dengue feber
• Vilde fugle er hovedvært for virus
• I naturen findes virus som regel i en cyklus mellem fugle og myg
• Virus overføres til mennesker ved myggestik, i første række myg i Culex-slægten, men kan også overføres af andre myggearter
  • Formeringen af virus i myggen tager tid og kræver relativt høj temperatur
• Der sker ingen smitte mellem mennesker
• Heste, hunde og enkelte andre dyr kan være smittet, men fører ikke virus videre
• Virus kan overføres ved blodtransfusion
• Overførsel fra mor til barn under graviditet og amning er også mulig

Disponerende faktorer

• Ophold i endemisk område
• Forekommer hovedsageligt om sommeren
• Overførsel af virus via blodtransfusion
• De yngste og ældste i befolkningen, samt personer med svækket immunforsvar, er mest udsatte

Anmeldelse

• Vestnilfeber er under overvågning fra EU (ECDC), men er (endnu) ikke anmeldelsespligtig i Danmark.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Forebyggelse mod myggestik
• Patienter med subklinisk forløb uden encefalitis behøver ingen yderligere opfølgning eller restriktioner
• Tilstanden smitter ikke fra person til person

Link til patientinformation

• Vestnilvirus infektion
• Forebyggelse af myggestik

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb