Enterovirusinfektioner

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Enterovirus infektioner har varierende kliniske manifestationer
• Diagnosen bekræftes ved påvisning af enterovirus ved PCR.
• Virusdyrkning og serologi  anvendes ikke rutinemæssigt.

Sygdomshistorie

• Enterovirus infektioner kan præsentere som bl.a. øvre luftvejsinfektion, feber og udslæt, CNS-infektion (meningitis, encephalitis), perimyokarditis m.m. 

Kliniske fund

• Over 90 % af infektioner forårsaget af non-polio enterovirus er asymptomatiske eller giver kun uspecifik febersygdom
• Når der optræder sygdom, vil de kliniske manifestationer og alvoren variere med alder, køn og immunstatus
• Nogle kliniske syndromer, som virusmeningitis og nogle udslæt, kan skyldes mange forskellige enterovirus-subtyper; andre er hovedsageligt forårsaget af bestemte undergrupper af enterovirus fx myalgia epidemica (Bornholmsk syge) og myokarditis på grund af coxsackievirus B

Eksantemer og enanthemer

• Coxsackievirus og echovirus forårsager forskellige eksantemer, nogle gange ledsaget af enanthem
• Med undtagelse af hånd-fod-mundsygdom er disse udslæt ikke distinktive nok til, at man kan stille ætiologiske diagnoser på baggrund af klinikken
• Makulopapulære udbrud, som kan være morbilliforme eller rubelliforme
  • Forekommer særligt ved infektioner med echovirus
  • De fleste tilfælde er uspecifikke og medfører kun lidt eller intet ubehag
  • Kan give milde udslæt med feber, som varer i 24-36 timer
• Hand-Foot-and Mouth Disease (HFM) (Hånd-Fod-Mund-syge)
  • Er som regel en akut sygdom, som rammer små børn og skyldes almindeligvis coxsackievirus A16, men mange andre enterovirus kan medføre HFM
  • Giver feber, orale vesikler på slimhinden, tungen og hænder, fødder og balder
  • Tilstanden går almindeligvis over i løbet af 2-3 dage, men en mindre del af børnene kan opleve alvorlige komplikationer som meningitis, encephalitis, akut slap paralyse og neuro-respiratorisk syndrom¹
  • HFM forårsaget af Enterovirus A71 kan være associeret med alvorlig CNS-infektion
• Herpangina
  • Skyldes oftest coxsackievirus A
  • Et vesikulært enanthem i tonsillærregionen, der som regel rammer børn i alderen 3 til 10 år
  • Feber, ondt i halsen og synkesmerter
• Petekkier og purpura
  • Er blevet beskrevet ved infektioner med echovirus 9 og coxsackievirus A9
  • Tilstanden kan forveksles med meningokoksygdom

CNS-infektioner

• Akutte infektioner i CNS forekommer i alle aldre
• Meningitis er den almindeligste manifestation, mens encefalitis forekommer meget sjældnere
• Udover poliovirus 1-3 kan andre enterovirus, især A71 og D68, også angriber motoriske kerner og forhornsceller i hjernen og rygmarven og forårsager akut slap myelitis/akut slap parese
• Viral meningitis
  • Serøs meningitis ses oftest blandt børn under 1 år
  • De fleste tilfælde skyldes coxsackievirus B og echovirus
  • Hos spædbørn er klinikken præget af feber og irritabilitet; hos ældre børn og voksne foreligger feber op til 40ºC, hovedpine, nakkestivhed, lysskyhed, kvalme og opkastninger
  • Encefalitis kan komplicere forløbet af en serøs meningitis hos nogle få og viser sig ved nedsat bevidsthed eller kramper
  • Langt de fleste børn bliver helt raske i løbet af 3-7 dage, mens symptomerne kan vare lidt længere hos voksne
• Encefalitis
  • Er en usædvanlig manifestation af CNS-infektion med coxsackievirus og echovirus
  • Enterovirus er skyld i 10-20 % af alle tilfælde af viral encefalitis
  • Enterovirus A71 man medføre en svær rhombe encephalitis
  • Hos patienter med agammaglobulinæmi kan enterovirus medføre kronisk meningoencephalitis
• Paralytisk poliomyelitis  
  • Er en akut, febril sygdom karakteriseret ved serøs meningitis og svaghed eller paralyse i en eller flere ekstremiteter
  • Forekommer ikke længere i den vestlige verden
  • Sporadiske tilfælde af akut paralyse forekommer med andre serotyper af enterovirus, de vigtigste er enterovirus A71 og D68
  • Muskelparalysen forårsaget af ikke-polio enterovira er typisk mindre alvorlig end poliovirus-associeret paralyse og er almindeligvis ikke permanent

Øjeinfektioner

• Akut hæmorragisk konjunktivitis er en meget smitsom tilstand karakteriseret ved smerte, øjenlågsødem og subkonjunktival blødning, som er selvbegrænsende og som sjældent fører til varige synsforstyrrelser
• Verdensomspændende pandemier forårsaget af enterovirus D70 og coxsackie A24 har haft størst udbredelse i tropiske egne
• Symptomerne når deres maksimum i løbet af 2-3 dage og svinder i løbet af 10 dage uden komplikationer

Myalgia epidemica (Bornholmsk syge, Devil´s grip)

• En dansk praktiserende læge, Ejner Sylvest, beskrev i 1933 sygdommen på Bornholm, hvorfor den også kaldes Mb. Sylvest eller Bornholmsk syge.
• Myalgia epidemica er en akut sygdom karakteriseret ved feber og anfald med spasmer og smerter i bryst- og abdominalmuskulaturen
• De fleste tilfælde opstår som lokaliserede udbrud blandt unge og voksne om sommeren 
• Coxsackievirus B er den hyppigste årsag til sygdommen.
• Tilstanden kan nogle gange minde om alvorlige sygdomme som bakteriel pneumoni, lungeemboli, hjerteinfarkt, akut abdomen og herpes zoster infektion
• De fleste er syge i 4-6 dage
• Børn har en mildere sygdom end voksne

Myoperikarditis

• Som regel er både perikardiet og myokardiet afficeret
• Klinisk dominerer enten tegn på myokarditis eller perikarditis
• Hos ældre børn og voksne varierer alvoren af myoperikarditis fra asymptomatiske tilfælde til fulminant sygdom med behandlingsresistent hjertesvigt og død
• Myoperikarditis skyldes oftest Coxsackievirus B

Graviditet

• Enterovirusinfektioner passerer kun i ringe grad placenta og giver derfor sjældent fostersygdom

Neonatale infektioner

• Nyfødte er meget sårbare for enterovirussygdom
• Selv om de fleste serotyper giver milde og forbigående forløb, kan nogle være i stand til at forårsage fulminant, fatal sygdom (coxsackievirus B serotype 2-5 og echovirus 11) i form af myocarditis, hepatitis og encephalitis
• Udfaldet af en infektion er stærkt afhængig af tilstedeværelse eller fravær af passivt erhvervede, maternelle antistoffer

Infektioner hos immundefekte

• Enterovirusinfektioner kan forårsage vedvarende, nogle gange fatale, systemiske infektioner hos personer med primær eller erhvervet immundefekt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• I de fleste tilfælde er der ikke behov for supplerende diagnostik.
• Diagnosen stille hyppigst ved påvisning af enterovirus i fæces, luftvejssekret eller podning fra øvre afluftveje ved PCR
• Enterovirus kan afhængig af klinik påvises i cerebrospinalvæske, øjenpodning, biopsier/væv, blod og vesikelskrab
• Virusdyrkning og serologi anvendes ikke rutinemæssigt
• EKG ved mistanke om myoperikarditis 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Lumbalpunktur med undersøgelese af cerebrospinalvæske for celletal, spinalproteing og PCR for enterovirus
• Billeddiagnostik - MR-cerebrum ved mistanke om encephalitis
• Ekkokardiografi ved mistanke om perimyokarditis
• Biopsier til undersøgelse for enterovirus

Differentialdiagnoser

• Differentialdiagnostiske overvejelser afhænger af det kliniske billede:
  • Feber og øvre luftvejssymptomer: Forkølelse og andre viral ØLI
  • Feber og udslæt: Andre virale infektioner ledsaget af hudmanifestationer
  • Petekkialt udslæt: meningokoksygdom
  • CNS-infektion: Andre virale og bakterielle årsager til meningitis eller encephalitis
  • Akut hæmorragisk konjunktivitis: Adenovirus infektion
  • Myalgia epidemica: Akut pleuritis, lungeemboli, akut koronar syndrom eller herpes zoster
  • Perimyokarditis: Andre infektiøse eller non-infektiøse årsager til perimyokarditis

Behandling

Behandlingsmål

• Lindring af symptomer
• Reducere sekvelae og mortalitet

Generelt om behandlingen

• De fleste enterovirus infektioner er selvbegrænsende og kræver ingen specifik behandling
• Der er ingen tilgængelig specifik antiviral behandling
• Ved alvorlige infektioner som encephalitis og myokarditis er behandlingen understøttende og symptomatisk
• Intravenøs immunglobulin (IVIG) har ingen dokumenteret effekt, men er forsøgt anvendt hos patienter med agammaglobulinæmi, myokarditis og neonatal infektion

Håndtering i almen praksis

• Der er i de fleste tilfælde ikke behov for diagnostik eller behandling

Råd til patienten

• Information om det normalt godartede forløb
• Råd om hygiejniske foranstaltninger

Medicinsk behandling

• De terapeutiske muligheder ved alvorlige infektioner er begrænsede
• Immunglobulin
  • Har ingen sikker effekt
• Antivirale midler
  • Er uden dokumenteret effekt

Andre medicinske behandlinger

• Smertestillende behandling

Anden behandling

• Der kan være behov for intensiv behandling

Forebyggende behandling

• Enkle hygiejniske tiltag som håndvask er vigtig for at forebygge spredning af enterovirus
• Gravide nær termin bør undgå kontakt med patienter, som mistænkes at have enterovirus infektioner

Henvisning

• Ved klinisk mistanke om CNS-infektion (meningitis, encephalitis) eller perimyokarditis henvises patienten til indlæggelse

Opfølgning

• Oftest ikke nødvendigt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste enterovirus infektioner har et godartet og selvlimiterende forløb
• Myokarditis kan medføre hjertesvigt og død
• Neonatale infektioner med myokarditis eller hepatitis har en betydelig dødelig på 30-50 %

Komplikationer

• CNS-infektioner kan medføre langvarige neurokognitive forstyrrelser
• Permanent paralyse efter infektion med non-polio enterovirus er sjælden

Prognose

• Generelt god, men fatale forløb ses ved myokarditis og encephalitis

Baggrundsoplysninger

Definition

• Enterovirus tilhører familien Picornaviridae
• Enterovirusgruppen omfatter også poliovirus; som er næsten eradikeret i den vestlige verden og omtales i afsnittet om poliomyelitis
• De øvrige non-polio-enterovirus infektioner kan forårsage et vidt spektrum af sygdomme hos mennesker i alle aldre, men ses oftest hos spædbørn, børn og teenagere

Inddeling

• Enterovirus blev oprindeligt inddelt i undergrupper baseret på, hvilke værter de angriber og deres sygdomsfremkaldende egenskaber
• Hver undergruppe er igen inddelt i serotyper:
  • Poliovirus - serotype 1-3
  • Coxsackievirus gruppe A- serotype 1-22 og 24
  • Coxsackievirus gruppe B - serotype 1-6
  • Echovirus - serotype 1-9, 11-21, 24-27 og 29-33
• Enterovirus inddeles nu i fire arter A-D, og siden 1970 er nye serotyper blot blevet kaldte enterovirus med artsbetegnelse og nummer fx Enterovirus D68
• Der findes nu mere end 100 serotyper

Forekomst

• Enterovirus forekommer globalt, men forekomsten er afhængig af geografi, sæson og socioøkonomiske forhold.
• Enterovirusinfektioner optræder året rundt i troperne og subtroperne, men i tempererede områder er smittefaren størst sommer og efterår fra juni til oktober
• Nogle serotyper har et endemisk mønster, mens andre optræder epidemisk
• Alder
  • Spædbørn og børn; alle aldersgrupper kan rammes af enterovirus, men denne gruppe er mest udsat
• Køn
  • Af ukendte grunde er drenge/mænd mere udsat (59 %) for smitte end piger/kvinder

Ætiologi og patogenese

Smitteoverføring

• Smitte sker overvejende fæko-oralt ved direkte eller indirekte kontakt. Smitte kan også ske via luftvejssekret
• Særligt spædbørn og småbørn, som bruger bleer, synes at være den hyppigste kilde til infektion. Undtagelser er coxsackievirus A21, som spredes via luftvejssekreter og enterovirus 70, som udskilles i tårer og spredes via hænder
• Blandt voksne har 30-80 % antistoffer mod de almindeligste enterovirus-serotyper, et lille antal virustyper kan udløse endemiske infektioner, mens andre serotyper (echovirus 9, 11 og 30) kan forårsage store udbrud
• Epidemier kan i nogle tilfælde blive globale
• Enterovirus type D68
  • I USA var der fra august 2014-januar 2015 udbrud med EV-D68. I alt blev der anmeldt 1.153 tilfælde i 49 stater og i District of Columbia med luftvejsinfektion forårsaget af EV-D68. Næsten alle tilfælde var blandt børn, hvoraf mange havde astma 

Overvågning af enterovirus

• Er vigtig, fordi ændringer i de dominerende serotyper kan udløse sygdomsudbrud
• I Danmark har man gennem en årrække på Statens Serum Institut overvåget polio ved indsamling af afføringsprøver fra patienter med enterovirus påvist i cerebrospinalvæske
• Der er påvist enteovirus D68 i Danmark i 2014, 2016, 2018 og igen i 2019

Patogenese

• Inkubationstid
  • Er vanskelig at fastslå præcist og kan variere med typen af klinisk syndrom
  • Kortvarige febersygdomme kommer ofte efter en inkubationsperiode på 3-5 (2-14) dage
  • Klassisk paralytisk polio har ofte et bifasisk mønster med uspecifik febersygdom efter 3-5 dage og recidiv af feber og CNS-manifestationer 9-12 dage efter eksponering
• Virusreplikation og -disseminering
  • På celleniveau starter infektionen ved, at virus binder sig til cellemembran-proteiner, penetrerer cellevæggen, hvorefter virusreplikation starter i løbet af 30 minutter
  • Viden stammer mest fra studier af poliovirus, hvor infektionen starter i pharynx og terminale ileum; viræmi spreder virus hæmatogent til lymfevæv i hele kroppen (minor viræmi); herfra spredes virus yderligere, og der er viræmi (major viræmi) samtidig med start af symptomer og spredning af virus til målorganer som centralnervesystemet
• Virusudskillelse
  • Udskilles fra øvre luftveje i 3-4 uger og fra afføring i 5-6 uger
  • Perioden med maksimal smittefare er sandsynligvis de første to uger efter infektion
• Immunitet
  • Er serotype specifik

Disponerende faktorer

• Alder: 75 % af enterovirus infektioner ses hos børn under 15 år
• Socioøkonomisk status
• Nedsat immunforsvar

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Infektioner med enterovirus

Link til vejledninger

• Non-Polio Enteroviruses, Centers for Disease Control and Prevention
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb