Lægehåndbogen

Abdominaltraume

Thue Bisgaard

speciallæge

Sidste nye

Der synes at være evidens for, at AI (artificial intelligence Machine Learning) kan forbedre håndtering (og formentligt outcome) af abdominaltraumer. AI focus har været billeddannende undersøgelser, behandlingsstrategi, klinisk beslutnings strategi.  Evidens for klinisk implementering af AI data afventes.

Basisoplysninger

Definition

  • Abdominaltraumer inddeles efter skadesmekanisme i penetrerende og stumpe traumer1

Forekomst

  • Stumpe traumer udgør 80 % af abdominale skader i en akut traumemodtagelse, og er ledsaget af betydelig morbiditet og mortalitet2
  • Ca. 75 % af stumpe abdominale traumer skyldes køretøjsulykker (enten bilulykker eller auto versus fodgænger/cyklist/motorcyklist)3
  • Prævalensen af intraabdominale skader hos patienter på en akut traumemodtagelse er ca. 10 %. Milt og lever er de hyppigst beskadigede organer 3,4, men skader på pankreas, tarm, mesenterie, urinblære, diafragma og retroperitoneale organer (nyrer, binyrer, abdominal aorta og andre større retroperitoneale vener og arterier) kan også forekomme
  • Stumpe abdominalskader skyldes oftest trafikulykker, fald, større sportsskader og vold
  • Penetrerende skader skyldes oftest stiksår og skudsår

Diagnostisk tankegang

  • Ved stumpe traumer opstår skader som følge af knusning, skærekræfter eller kraftigt forhøjet intraabdominalt tryk
    • Skaderne rammer ofte lever, milt, mesenterie, nyrer og tarm
  • Penetrerende skader omfatter hyppigst tyndtarm, lever, ventrikel, colon og vaskulære strukturer

Diagnostiske faldgruber

  • Alvorlige blødninger og ruptur af intraabdominale organer med udvikling af septisk eller hypovolæmisk shock

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser1

Miltskade

  • Miltskader opstår som regel ved kraftige stumpe traumer mod miltregionen
  • Patienten har ofte smerter i øvre venstre kvadrant, evt. med smerteudstråling til venstre skulder (Kehrs tegn)
  • Fund forenelig med peritonitis og hypovolæmi
  • Ustabile patienter undersøges med ultralyd af abdomen (påvisning af hæmoperitoneum)
  • CT er bedste undersøgelse hos stabil patient
    • Evt. angiografi med terapeutisk embolisering
    • Anvendes også til at vurdere dannelse af evt. pseudoaneurisme efter milttraumer
  • Non-operativ behandling er tilstrækkelig hos de fleste børn5 og ca. 65 % af voksne, men intensiv overvågning er nødvendig
  • Ustabile patienter og patienter med svære miltskader behøver laparotomi
    • Pga. udtalt risiko for livstruende postsplenektomi-sepsis ved traume er målet at bevare milten
  • Relativt god prognose hos patienter som er behandlet non-operativt

Leverskade

  • Leveren er det organ, som hyppigst bliver skadet ved abdominale traumer
  • Den kliniske diagnose er vanskelig
  • CT har høj sensitivitet og specificitet for leverskader og er førstevalg hos patienter, som er cirkulatorisk stabile
  • Leverskade kan som regel behandles non-operativt hos cirkulatorisk stabile patienter uden tegn til peritonitis
  • Laparotomi er påkrævet hos ustabile patienter eller ved tegn til komplicerende skader
  • Total mortalitet for alle leverskader er ca. 10 %, betydeligt højere ved alvorlige skader

    Ventrikelskader

    • Ventrikelskader forekommer i 10-15 % af penetrerende traumer og 1-2 % af stumpe traumer
    • Fund ved klinisk undersøgelse er mavesmerter, tegn på peritonitis og hæmatemese
    • Røntgen af thorax kan påvise subdiafragmatisk luft, evt. foretages CT af abdomen
    • Behandlingen er som regel operativ i kombination med antibiotika
    • Ofte god prognose, afhængigt af skadestørrelsen og evt. associerede skader

    Pankreasskader

    • Pankreasskader forekommer relativt sjældent, oftest ved penetrerende skader eller kraftige trykskader
    • Alvorlige associerede skader forekommer i >90 % af tilfældene, bl.a. vaskulære skader og skader af lever, milt, duodenum og tyndtarm
    • Diagnosen er vanskelig og stilles ofte først under operation
      • Hverken ultralyd, CT eller diagnostisk peritoneal lavage er egnet til at påvise pankreasskade
    • Mindre skader kan behandles med debridement og drænage. Skader som omfatter ductus pancreaticus kræver mere omfattende kirurgi, bl.a. for at stoppe blødninger og fjerne dødt væv
    • Det er vigtigt at tænke på mulig pankreasskade efter alle abdominaltraumer

    Skade på duodenum

    • Forekommer relativt sjældent, oftest ved skudskader eller kraftige trykskader
    • 98 % af tilfældene er associeret med andre skader, hyppigst på lever, pancreas, tyndtarm, colon, vena cava inferior, vena porta og aorta
    • Patienten har ofte smerter i øvre højre kvadrant og symptomer på peritonitis
    • CT scanning af abdomen kan vise retroperitoneal luft og paraduodenal blødning. Ultralyd af abdomen er uegnet
    • Diagnosen bliver ofte overset og stilles ofte først under operation
    • Hos børn opstår der ofte intramurale duodenale hæmatomer, som kan behandles non-operativt med nasogastrisk sug, intravenøs ernæring og afventning af spontan heling
    • Hos voksne er duodenal perforation hyppigere, og behandlingen er operativ
    • Ved tidlig diagnose er prognosen relativt god, men ved forsinket diagnose (>24 timer) stiger mortaliteten til ca. 40 %

    Tyndtarmsskader

    • Tyndtarmen er det organ, som skades hyppigst ved penetrerende skader. Sjældnere ved stump skade
    • Omfatter alt fra små perforationer til svære blødninger, overrivning og rifter
    • Tidlig diagnose kan være vanskelig og bliver ofte overset
      • Tegn på peritonitis kan ofte mangle (tyndtarmen har neutral pH og relativt få bakterier)
    • CT kan påvise tilstanden men giver mange falsk negative resultater
    • Laparoskopi efter stumpe traumer hos stabile patienter er velegnet til at påvise tyndtarmsskader
    • Behandlingen er normalt kirurgisk i kombination med antibiotika. Prognosen er som regel god ved tidlig diagnose

    Skader af colon og rektum

    • Skader i colon opstår ved 25 % af skudskader, 5 % af stikskader og 2-5 % af stumpe traumer
    • Symptomerne er mavesmerter og ofte markant rektalblødning
    • Fund forenelig med colonskade er peritonitis og fri luft i bughulen
    • Koloskopi eller sigmoidoskopi påviser de fleste skader
    • Behandling er oftest operativ
    • Komplikationsraten, specielt infektioner, stiger med skadens alvorlighed og graden af hæmodynamisk påvirkning

    Urinblæreruptur

    • Skyldes almindeligvis stumpe traumer, ses særligt hyppig ved bækkenfrakturer og sikkerhedssele skader
    • Hæmaturi ved bækkenskade skal vække mistanke om urinblæreskade
    • Cystografi er bedste undersøgelse
      • Ved penetrerende skade er det ofte nyttigt at foretage pyelografi eller CT før cystografi for at udelukke distal skade i ureter
    • Vigtigt at skelne mellem ekstraperitoneal ruptur (skyldes oftest bækkenfraktur) og intraperitoneal ruptur (oftest pga. sikkerhedssele skade)
    • Ekstraperitoneale rupturer kan ofte behandles med kateter a demeure eller suprapubisk kateter
    • Ved intraperitoneal ruptur er laparotomi nødvendig

    Diafragmaskader

    • Omfatter 1-8 % af stumpe traumer, 90 % skyldes bilulykker
    • Ved stumpe traumer er diafragmaskader ofte store og lokaliseret posterolateralt, de fleste på venstre side
    • Ved penetrerende skader er defekten ofte mindre, men har tendens til efterhånden at blive større
    • 60-80 % er associeret med intraabdominal eller intrathorakal skade
    • Diafragmaskader kan give herniering af abdominale viscera og mekanisk kompression af intrathorakale organer
    • Patienten kan have vejrtrækningsproblemer, brystsmerter og mavesmerter
    • Diagnosen er vanskelig og overses ofte
      • Ofte svækkede respirationslyde på den afficerede side, evt. tarmlyde i thorax
      • Røntgen af thorax skal foretages hos alle med mulig diafragmaskade (men overses i 50-75 % af tilfældene)
      • I dag vil der ofte foretages en traume CT skanning
      • Diagnostisk peritoneal lavage har lav sensitivitet
      • Den gyldne standard er laparotomi, laparoskopi eller thorakoskopi
    • Behandlingen er som regel kirurgisk

    Nyreskader

    • Skyldes som regel stumpe traumer, men penetrerende skader er ofte mere alvorlige
    • Hæmaturi efter traume mod abdomen/ryg skal vække mistanke om nyreskade
    • CT er bedste undersøgelse til at vurdere nyreskader
      • Ultralyd kan være nyttig som ekstra undersøgelse
    • Hæmodynamisk stabile patienter med lette eller moderate nyreskader behandles som regel non-operativt
    • Ustabile patienter og patienter med store nyreskader behandles kirurgisk
    • Nyretraumer hos børn kan ofte behandles konservativt6

    Vaskulære skader i abdomen

    • Flertallet af vaskulære abdominale skader skyldes penetrerende skader
    • Blødninger kan opstå retroperitonealt, i mesenteriet eller i frit peritoneum
    • Patienten kan være normotensiv, hypotensiv eller i shock. Ved store blødninger kan døden indtræde meget hurtigt
    • Basal støttende behandling af ventilation og cirkulation er nødvendig, indtil patienten kommer på sygehus
    • Hurtig kirurgisk korrektion er som regel nødvendig

    Sygehistorie

    Centrale elementer

    Vurdering af alvorlighedsgrad

    • Skadesmekanisme:
      • Fald
      • Slag
      • Stik
      • Skud
    • Traumets størrelse, høj- eller lavenergi?
    • Andre kropsdele som er skadet?
    • Tidspunktet for traumet?
    • Eventuel alvorlig forgiftning eller selvpåført rus som kan komme i tillæg og gøre diagnostik og behandling vanskelig?
    • Eventuel akut sygdom/skade, som førte til ulykken?
    • Omfanget af indtrængen af karrosseri, vindue osv. i kabinen (indtrængen i passagerrummet >15 cm er forbundet med øget risiko for skade)

    Risikofaktorer for alvorsgraden af stumpe traumer efter biluheld 7,8,9,10

    • Dødsfald på ulykkessted
    • Om køretøjet væltede og eventuelt rullede rundt (væltemekanisme er forbundet med øget risiko for alvorlig skade)
    • Patientens placering i køretøjet (sædeposition på siden af kollisionen er forbundet med alvorlig thoracoabdominal skade ved sidekollisioner)
    • Omfang af skade på køretøjet
    • Ratdeformitet (deformitet på rat er forbundet med øget risiko for thoracoabdominal skade for forsædepassagerer
    • Om der er blevet brugt sikkerhedssele. Normalt vil en sikkerhedssele være en kombination af en sele ved hoften, henover brystkassen og øverste del af maven. Sjældent anvendes der kun en hoftesele. En hoftesele øger således kun risikoen for et bækkenbrud, mens en almindelig sikkerhedssele giver risiko for skader både i brystkasse, mave og hofte
    • Om front- eller sideairbags er udløst

    Angående patienten

    • Symptomudvikling efter traumet? Har tilstanden ændret sig?
    • Er patienten ved bevidsthed?
    • Har patienten stærke smerter? Hvor?
    • Synlige sår eller blødninger?
    • Har patienten nogen kendt sygdom?
    • Indtag af alkohol/medikamenter?

    På skadestedet2,11

    Undersøgelser

    • Grundig undersøgelse er meget vigtig. Ved stumpe traumer vil halvdelen af de indre abdominalskader overses ved førstegangs undersøgelse
    • Led efter alvorlige skader i andre organer; thorax, CNS, bækken, ekstremiteter?
      • Alvorlige thoraxskader har altid højeste prioritet

    Plan

    • Bevidsthed
      • Reagerer patienten på smerte eller tiltale?
    • Luftveje
      • Er luftvejene aflukket som følge af opkast, tilbagefald af tungen eller fremmedlegeme?
    • Respiration - overvåg og assister ved behov
      • Se, føl og lyt om patienten trækker vejret
      • Dyspnø, stridor, hæshed
    • Cirkulation
      • Vurder puls og BT (blodtryk i begge overekstremiteter)
      • Cyanose

    Andre undersøgelser

    • Inspicer abdomen - se efter stik og penetrerende fremmedlegemer 
    • Tegn til peritonitis?
      • Peritoneal reaktion
      • Patienten ligger stille, kan ikke klare at spænde abdomen, er direkte og indirekte palpationsøm og slipøm og har ingen tarmlyde
    • Se efter abdominale udfyldninger, pulsationer etc.
    • Rektalblødning? - tænk på colorektalskade (rektal eksploration)
    • Sikkerhedssele tegn
    • Distenderet abdomen
    • Slagmærker/tegn til muskulær blødning
    • Inspicere alle dele af kroppen (hoved, ryg, flanker, over- og underekstremiteter)

    Tiltag

    • Hjerte-lungeredning efter behov
    • Ventilation
      • Giv ilt på maske
      • Evt. intubation af bevidstløs patient uden egen respiration eller patient med meget anstrengt respiration
    • Cirkulation
      • Giv intravenøs væske
      • Ved persisterende hypotension til trods for væskebehandling - led efter pågående blødning
    • Ved mistanke om nakkeskade - flyt ikke patienten, hvis det ikke er absolut nødvendigt
    • Giv ikke noget at spise eller drikke
    • Dæk ydre abdominaldefekter til med steril okklusion
    • Smertebehandling
    • Monitorer blodtryk og iltmætning
    • Hurtig transport til sygehus ved mistanke om alvorlige skader

    På sygehus

    Undersøgelser1

    Generelle undersøgelser ved mistanke om abdominalskade

    • Vurder om der er alvorlige skader i andre organer: thorax, CNS, bækken, ekstremiteter?
    • Gentag basale vurderinger; ventilation og cirkulation
      • Vurder puls og blodtryk, perifer cirkulation, hud og bevidsthedspåvirkning
      • Ved tegn til shock eller hypotension som ikke lader sig korrigere - led efter pågående blødninger
    • Tegn på peritoneal irritation eller udspilet abdomen?
    • Blodprøver: Hb, leukocytter, CRP, amylase, lipase, Na, K, Ca, Cl, kreatinin, leverprøver, blodgasser, blodtype, bloddyrkninger
      • I akutfasen kan alle prøverne være normale til trods for svær blødning og organskade
    • Urinundersøgelse - hæmaturi?

    Ved stumpe traumer 2

    • Se efter abdominale udfyldninger, pulsationer etc.
    • Rektalblødning? - tænk på colorektalskade (rektal eksploration)
    • Sikkerhedssele tegn
    • Distenderet abdomen
    • Slagmærker/tegn til muskulær blødning
    • Inspicere alle dele af kroppen (hoved, ryg, flanker, over- og underekstremiteter
    • Ved ustabil cirkulation gøres umiddelbart ultralyd abdomen (FAST, dvs. focused assessment with sonography for trauma)12, evt. laparoskopi
    • Ved ustabil cirkulation og samtidig udspilet abdomen gøres laparotomi uden videre undersøgelser
    • Hos stabile patienter med stump abdominalskade er CT af abdomen og bækken førstevalg
      • CT kan påvise organskader, intraabdominal væske, blod og luft samt retroperitoneale skader 13,14
    • Diagnostisk laparoskopi bruges nu mere og mere for at vurdere, om laparotomi er nødvendig 
    • Ultralyd af abdomen i akutfasen vil overse mange intraabdominale skader og er uegnet hos stabile patienter
    • Evt. foretages rtg. af thorax og rtg. oversigt over abdomen
    • Ved mistanke om nyre- eller urinblæreskade gøres CT, evt. cystografi eller pyelografi

    Ved penetrerende traumer

    • Hos ustabile patienter med skudskader er der som regel behov for hurtig laparotomi
      • Vurder og tæl antal indskuds- og udskudsåbninger - er der kugler tilbage i kroppen?
      • Rtg. af thorax kan påvise tilbageværende fremmedlegemer, pneumoperitoneum, spinale frakturer og pneumo-/hæmothorax
    • Stabile patienter med penetrerende skader undersøges med rtg., evt. CT eller ultralyd af abdomen
      • Ved fortsat usikkerhed er laparoskopi en diagnostisk mulighed
    • Ved stikskader er der sjældnere behov for laparotomi
      • Hyppige kliniske undersøgelser er tilstrækkelig hos stabil patient
      • Evt. eksploration af sår
      • Evt. rtg. oversigt over abdomen
      • CT og ultralyd af abdomen har ofte begrænset nytte
    • Retroperitoneale hæmatomer forårsaget af penetrerende skader skal altid eksploreres

    Tiltag

    • Behandlingen rettes mod den enkelte tilstand (se differentialdiagnoser)
    • Vurder behov for assisteret ventilation, evt. intubering
    • I.v. adgang med mindst 2 store perifere venekanyler (PVK)
    • Giv intravenøs væske ved svigtende cirkulation, evt. transfusion
    • Det vil ofte være nødvendigt med laparotomi
    • Antibiotika er ofte indiceret
    • Evt. tetanusprofylakse
    • FAST/Traume CT (evt. angiografi)
    • Specialiserede højvolumen centre (f.eks. i Sydafrika) bruger nogle gange peritoneal aspiration. Udhentes der blod, vil der med stor sandsynlighed være en blødende skade i bughulen (hæmoperitoneum) 
    • Diagnostisk laparoskopi
    • Rtg. af thorax
    • Væsketal (Hgb/hæmatokrit), lever-galdetal og amylase
    • Evt. pleuradræn (pneumothorax)

    Illustrationer

    Plancher eller tegninger

    Video

    Kilder

    Referencer

    1. Larsen CF, Roed J, Larsen JF. Abdominalskader I Traumatologi. København. Munksgaard Danmark. 2008.
    2. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury?. JAMA. 2012; 307.; 1517-27. Vis kilde
    3. Isenhour JL, Marx J. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25.; 713-33, ix. Vis kilde
    4. Davis JJ, Cohn I Jr, Nance FC. Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg. 1976; 183.; 672-8. Vis kilde
    5. Kirkegård J, Avlund TH, Amanavicius N, Mortensen FV, Kissmeyer-Nielsen P. Non-operative management of blunt splenic injuries in a paediatric population: a 12-year experience. Dan Med J. 2015; 62.. Vis kilde
    6. Bjørsum-Meyer T, Rasmussen L, Lund L, Qvist N. [Blunt kidney trauma in children]. Ugeskr Laeger. 2017; 179.. Vis kilde
    7. Newgard CD, Lewis RJ, Kraus JF, McConnell KJ. Seat position and the risk of serious thoracoabdominal injury in lateral motor vehicle crashes. Accid Anal Prev. 2005; 37.; 668-74. Vis kilde
    8. Newgard CD, Lewis RJ, Jolly BT. Use of out-of-hospital variables to predict severity of injury in pediatric patients involved in motor vehicle crashes. Ann Emerg Med. 2002; 39.; 481-91. Vis kilde
    9. Newgard CD, Lewis RJ, Kraus JF. Steering wheel deformity and serious thoracic or abdominal injury among drivers and passengers involved in motor vehicle crashes. Ann Emerg Med. 2005; 45.; 43-50. Vis kilde
    10. Brasel KJ, Nirula R. What mechanism justifies abdominal evaluation in motor vehicle crashes?. J Trauma. 2005; 59.; 1057-61. Vis kilde
    11. Shreffler J, Smiley A, Schultz M, Ross A, Baker J, Nash N, Harbrecht B, Huecker M. Patients with Abrasion or Ecchymosis Seat Belt Sign Have High Risk for Abdominal Injury, but Initial Computed Tomography is 100% Sensitive. J Emerg Med. 2020; 59.; 491-498. Vis kilde
    12. American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Emergency Physicians . AIUM practice guideline for the performance of the focused assessment with sonography for trauma (FAST) examination. J Ultrasound Med. 2014; 33.; 2047. Vis kilde
    13. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology. 2012; 265.; 678-93. Vis kilde
    14. Holmes JF, McGahan JP, Wisner DH. Rate of intra-abdominal injury after a normal abdominal computed tomographic scan in adults with blunt trauma. Am J Emerg Med. 2012; 30.; 574-9. Vis kilde

    Fagmedarbejdere

    Thue Bisgaard

    dr.med., overlæge i kirurgi, forhenværende professor,

    Dorte Bojer

    alm. prakt. læge, Grenå

    Har du en kommentar til artiklen?

    Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

    Indhold leveret af

    Lægehåndbogen

    Lægehåndbogen

    Kristianiagade 12

    2100 København Ø

    Disclaimer: Lægehåndbogen