Spinaltraume

Basisoplysninger

Definition

• Spinaltraumer omfatter

  • columnafrakturer evt. med diskusruptur

  • rygmarvsskader

  • cauda equina skade og rodlæsioner

• Inddeling af spinaltraumer

  • Lukkede vs åbne (inklusive penetrerende skader)

  • Fraktur med eller uden neurologiske udfaldssymptomer

  • Niveau i rygsøjlen

  • Stabile vs ustabile frakturer

  • Høj- vs lavenergitraumer

• Se procedure om håndtering af patient med mistænkt brud i nakken

Forekomst

• Columnafrakturer

  • Årlig incidens er ca. 500 pr. million indbyggere

  • Frakturerne er oftest lokaliseret i 1./2. eller 5./6. cervikalhvirvel, i nedre thorakalcolumna eller øvre lumbalcolumna

  • Cervikale skader er oftere forbundet med rygmarvsskader

• Traumatiske skader af rygmarv og cauda equina

  • I Danmark forekommer cirka 60 nye tilfælde af traumatiske rygmarvsskader om året, som har behov for omfattende rehabilitering

  • Klinisk skadeniveau er cervikalt hos 50 %, thorakalt 33 %, lumbalt 18 %

  • Trafikulykker og fald udgør tilsammen 90 % af skaderne

Diagnostisk tankegang

• Smerter i ryggen efter adækvat traume giver mistanke om brud i columna og skal behandles som dette, indtil tilstanden er afklaret

• Alle med alvorligt kranietraume, som medfører så svær bevidsthedspåvirkning, at smerter ikke kan angives, skal udredes for columnafraktur

• Skadesmekanismen kan give værdifuld information om skadens art og omfang

Skadesmekanismer

• Skader i nakkehvirvler

  • C0/1-fraktur (fraktur af kraniets occipitale kondyler)

  • Jeffersons fraktur

    • Den klassiske version har bilateral fraktur af atlasbuerne som følge af aksialt traume

    • Unilateral fraktur af atlasbuen er næsten lige så hyppig som klassisk Jefferson fraktur

  • Fraktur af dens axis

    • Er ustabil

    • Rygmarvsskade på dette niveau er ofte dødelig, fordi skaden sidder over afgangen af nerverne til diafragma. Er ustabil

  • Hangman fraktur (hængningsbrud)

    • Brud af buerne på C2 med dislokation af C2 i forhold til C3

    • Er ustabil

  • Fleksions/ekstensions- og/eller rotationsskade

    • Er den hyppigste skadesmekanisme

    • C5/C6 er den hyppigste lokalisation

      • Skaden kan medføre en subluksation eller luksation af C5 i forhold til C6

  • Kompressionsskade

    • Højden på en eller flere hvirvler kan være reduceret, evt. sprængt med skade på rygmarv og nerverødder

  • Hyperekstensionsskade

    • Optræder hyppigere blandt ældre

    • Brud i knogler ses sjældent ved denne skadesmekanisme

    • Kan give anledning til central medullær skade med uforholdsvis mere lammelse i arme i forhold til ben

  • Diskusruptur er hyppigst på de nedre cervicale niveauer, ofte kombineret med corpusfraktur og/eller fraktur/luksation i facetleddene

    • Bør opfattes som ustabil

• Skader på torakolumbal columna

  • Fleksions- og/eller rotationsskade er den hyppigste skadesmekanisme

    • Hyppigste lokalisering er Th12/L1

    • Der opstår en overrivning af de bagre ligamenter og en dislokation af Th12 forover på L1

    • Kompressionsbrud af corpus er ofte til stede samtidigt

    • Er ustabil og kan give neurologiske udfald

  • Kompressionsfrakturer

    • Sammenklemning af én eller flere hvirvler

    • Ses hyppigst i den torakolumbale overgang og kan skade conus og cauda equina

    • Skaderne er almindeligvis stabile, sjældnere forbundet med neurologisk skade

    • Kan give perifere udfald med slappe pareser med ophævede dybe reflekser, ridebukseanæstesi og sfinkterparese

Diagnostiske faldgruber

Columna inddeles stabilitetsmæssigt i tre søjler: forreste, midterste og bagerste søjle.

• Ustabile columnaskader

  • Brud som omfatter 2 eller 3 søjler opfattes almindeligvis som ustabile

  • Columnaskade kompliceret med skade af nervevæv

    • Fleksionsskader med reduktion af forreste corpuskant med 50 % eller mere

    • Aksial kompression med øgning af pedikelafstanden og samtidig forsnævring af spinalkanalen

• Læsioner i C1-C2

  • Medullær kompression giver akut respirationsstop

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Columnafraktur

• Kompressions- eller hvirvelendepladebrud pga. pludselig aksial belastning

  • Hyppigst ved halisterese

  • Er ofte stabile frakturer

• Brud på processus transversus hvor m. psoas har sit udspring

  • Skyldes som regel kraftige muskelkontraktioner eller direkte traumer

  • Selv om de virker uskyldige, kan disse brud forårsage større blødninger ind i det retroperitoneale rum og give akut anæmi og ileus

• Brud på proc. spinosi

  • Som følge af direkte traume mod ryggen eller som et resultat af kraftig fleksion og rotation

  • Giver almindeligvis ikke neurologiske udfald

• Pars interartikularis fraktur som følge af hyperekstension

  • Akut traumatisk spondylolistese

Rygmarvsskade

• Opstår som regel som komplikation til columnafraktur

• Komplet tværsnitslæsion; alle op- og nedadstigende nervebaner forbi skadestedet er ødelagt

  • Resultatet bliver paralyse, anæstesi og autonom dysfunktion distalt for skadestedet

  • Tværsnitslæsion ovenfor C3/C4 medfører respirationsstop

• Inkomplet tværsnitslæsion - enkelte op- eller nedadstigende nervefibre er intakte

  • Delvis intakt motorisk eller sensorisk funktion nedenfor skadestedet

• Spinalt shock

  • Forbigående slappe pareser distalt for skadestedet efter en større spinal skade

  • Tilstanden varer fra få dage til et par måneder

  • Ses som regel ved tværsnitslæsion

• Spastisk parese

  • Udvikler sig efter ca. 2 uger, når det spinale shock aftager

  • Giver spasticitet og livlige til kloniske dybe reflekser samt ekstensive plantarreflekser

• Brown-Sèquard syndrom

  • Skyldes halvsidig medullær skade, hvor de neurologiske udfald primært skyldes læsion af bagstrengen, corticospinale baner og spinothalamiske baner ensidigt

  • Ipsilateral parese (pyramidebane) og tab af vibrationsans og proprioception (bagstrengsbanerne) distalt for skaden og kontralateralt tab af smerte- og temperatursans (sidestrengsbanerene)

  • Skyldes ofte penetration af skarp genstand (fx kniv)

• Anterior medullær skade

  • Forreste 2/3 af medulla er skadet

  • Skyldes som regel vaskulær skade på a. spinalis anterior

  • Giver bilaterale pareser (pyramidebane) og nedsat smerte- og temperatursans (sidestreng)

  • Positions- og vibrationssans er intakt (bagstreng)

• Central medullær skade

  • Skyldes almindeligvis hyperekstenssionsskade i nakken

  • Giver kraftnedsættelse mest udtalt i overekstremiteterne og evt. i mindre grad i underekstremiteterne. Typisk er lammelsen mest udtalt i fingrene

  • Sædvanligvis kun minimale til lette sensoriske udfald (smerte og temperatur)

• Commotio medulla

  • Rygmarven er midlertidig sat ud af funktion som følge af acceleration/decellerationsskade (jfr. cerebral commotio)

  • Funktionen genvindes sædvanligvis i løbet af de første timer efter skaden

Sygehistorie

Centrale elementer

Vurdering af sværhedsgrad

• Skadesmekanisme; fald, slag, stik, skud, osv.

• Opstod skaden ved aksialt, fleksions-, rotations- eller ekstensions-traume?

• Traumets størrelse, høj- eller lavenergetisk?

• Andre kropsdele som er skadet?

• Tidspunktet for traumet?

• Eventuel alvorlig forgiftning eller selvpåført rus som kan gøre diagnostik og behandling vanskelig?

• Eventuel akut sygdom/skade som førte til ulykken

Angående patienten

• Symptomudvikling efter traumet? Har tilstanden ændret sig?

• Er patienten ved bevidsthed?

• Har patienten stærke smerter? Hvor?

• Synlige sår eller blødninger?

• Har patienten kendt sygdom?

• Indtag af rusmidler/medikamenter?

På skadestedet

Undersøgelser

Mistanke om brud

• Smerter i ryggen efter adækvat traume giver mistanke om brud i columna og skal behandles som dette, indtil tilstanden er afklaret

• Udvis den største forsigtighed for at undgå, at skaden forværres - udfør korrekt løftning, lejring og stabilisering af columna

• Præhospitalt skal der ved ossøs palpationsømhed over columna og/eller neurologiske udfald lejres på vakuummadras (på hospital polstret backboard). Asymptomatiske (eller hvis ossøs palpationsømhed over rygsøjlen er eneste symptom) må forflytte sig selv. Ellers assisteret under hensyntagen til akseforholdene i ryggen

• Alvorlige columnaskader er specielt ustabile for fleksion

  • Undgå eller indskrænk manøvrer, som kan forandre akseforholdene på skadestedet i ryggen

  • Sørg altid for bedst mulig stabilitet i forbindelse med løft og flytning af den skadede

  • Stiv halskrave og spineboard skal alene anvendes efter nøje overvejelse, idet der ikke er dokumenteret gavnlig effekt, og der er mulige skadevirkninger

  • For detaljer henvises i øvrigt til NKR for spinal stabilisering af voksne traumepatienter i Danmark

ABC: A (airway), B (breathing), C (circulation)

• Luftveje

  • Er luftvejene blokeret som følge af opkast, tilbagefald af tungen eller fremmedlegeme?

• Åndedræt - overvåg og assister ved behov

  • Se, føl og lyt om patienten har normal vejrtrækning

  • Dyspnø, stridor, hæshed

• Cirkulation

  • Vurdér puls og BT (blodtryk i begge overekstremiteter)

  • Cyanose

Andre undersøgelser

• Enkel neurologisk undersøgelse

  • Pupiller

    • Vurder størrelse, symmetri og lysreaktion

  • Ekstremiteter

    • Kontroller stilling, bevægelse, muskeltonus og smerterespons

    • Strålende smerter, begyndende nedsat kraft, forstyrrelser af autonome nervefunktioner, hudtemperatur, sensibilitetsudfald?

  • Vurdering af bevidstheden (Glascow Coma Scale)

  • Blæreparese? 

• Led efter alvorlige skader i andre organer; thorax, abdomen, CNS, bækken, ekstremiteter?

  • Alvorlige thoraxskader har altid højeste prioritet

  • Frakturer på columna er ofte multiple og kan samtidigt findes såvel cervikalt som thorakalt og lumbalt

Tiltag

• Rygsøjlen skal stabiliseres under undersøgelse og transport

• Sikre ventilation og cirkulation

• Ved blæreparese bør kateter anlægges

• Patienten bør være fastende

• Smertebehandling

• Monitorer blodtryk og oxygenmætning

• Hurtig transport til sygehus ved mistanke om alvorlige skader

På sygehus

Undersøgelser

Neurologisk undersøgelse

• Efter at patienten er stabiliseret cirkulatorisk, udføres en mere grundig neurologisk undersøgelse

• Mental status og hjernenerver

• Columna inspiceres og palperes

  • Se efter hudforandringer efter skade, skævheder i columna, palper for at lokalisere evt. skader

• Kortlæg motorik og sensibilitet

  • F.eks. er senereflekserne lokaliseret til følgende niveau: Biceps (C5), brachioradialis (C6), triceps (C7), patellar (L4), achilles (S1)

  • Maksimal kraft bør ikke testes, fordi det kan forskyde en ustabil columna

    • God og hurtig bevægelse i fingre og tæer er et lige så godt tegn som stor styrke i store muskelgrupper - tjek derfor tempo

• Sakralrodsfunktioner

  • Anal sfinktertonus, perianal sensibilitet, bulbocavernosus refleks

  • Bevarede sakrale funktioner indikerer inkomplet rygmarvsskade

  • Sakralreflekser, som genopstår, indikerer at spinalshocket er på retur

• Vurder, om der er central eller perifer skade

• Hudtemperatur - svedgrænse?

• Paralytisk ileus eller urinretention?

Billeddiagnostik

• Røntgen

  • Almindelig røntgenundersøgelse anvendes ikke længere

  • CT, såkaldt traumescanning, er en helkropsundersøgelse med kontrast og 3-D rekonstruktion, og er rutineundersøgelse ved alle landets traumecentre

  • MR er meget anvendelig til diagnosticering af diskusruptur, blødninger i spinalkanalen, rodlæsion og læsion af medulla samt læsion af ligamenter og ledbånd 

  • EMG og urodynamiske studier anvendes ikke i den akutte fase

Klassificeringer

• ASIA-funktionsvurdering - vurdering af grad af nedsat funktion og klinisk syndrom

• ASIA-klassifikation - standard neurologisk klassifikation af rygmarvsskade

Andre undersøgelser

• Monitorer cirkulation og ventilation

  • Hypotension kan opstå ved rygmarvsskade (neurogent shock)

    • Ved hypotension skal muligheden for alvorlige abdominalblødninger, skader af aorta eller hjerte vurderes

  • Ved skader af dens axis kan der opstå akut respirationsstop pga. læsion af rygmarven over afgangen af nervus phrenicus (innerverer diafragma)

• Vanlige blodprøver

Tiltag

I akutfasen på sygehuset

• Klassificér patienten lige efter skaden og foretag jævnlige nye vurderinger af status

• Kraniestræk anvendes sjældent 

  • Ustabile nakkeskader kan stabiliseres med kraniestræk i nakkens længderetning

  • Gardner-Wells stræk er enkelt og kan skrues direkte ind i huden efter lokalanæstesi

• Bradykardi og hypotension

  • Kræver nøje overvågning og volumenterapi

• Smertestillende

  • Opioidanalgetika

• Methylprednisolon

  • Anses som virkningsløs og har ikke længere plads i behandling af rygmarvsskader

• Ventrikelretention og paralytisk ileus

  • Behandles med faste og ventrikelsonde

• Urinretention

  • Behandles initialt med permanent kateter og senere intermitterende kateterisering

  • Antibiotikaprofylakse benyttes ofte

• Dyb venetrombose forekommer hyppigt

  • Tromboseprofylakse

• Stressulcusprofylakse

• Liggesår kan let opstå

  • Forebyggende tiltag med specielle liggeunderlag og beskyttelse af knoglefremspring

• Vurdér om videre behandling skal være konservativ eller operativ

  • Stabile skader behandles konservativt, mens ustabile oftest kræver operation

Konservativ behandling

• De lette skader behandles kun med smertestillende medicin

• Sengeleje de første dage hvis nødvendigt, derefter optræning af ryg og abdominalmuskulatur samt instruktion i "rigtig brug af ryg"

• Sygemelding efter individuel vurdering

• Hvis skaderne vurderes som mere alvorlige, og smerterne synes at være langvarige, kan det komme på tale at bruge halskrave og/eller korset

• I udvalgte tilfælde kan Halo-vest anvendes ved skader på cervikaldelen, men metoden er næsten helt erstattet af operativ stabilisering

  • Dette bør kombineres med daglig træning

• Kontroller individualiseres

Operativ behandling

• Ustabile skader bør oftest opereres

• Kontakt rygcenter som håndterer columnafrakturer

• Metode

  • Den hyppigste måde at stabilisere columnafrakturer på er med transpediculær skruefiksation i segmenterne over og under frakturniveau

  • Hvis der foreligger neurologiske symptomer eller væsentlig forsnævring af spinalkanalen, laves en bagre dekompression (laminectomi)

  • I en del tilfælde skal der også laves reponering eller fjernelse af knoglefragmenter, som er disloceret ind i spinalkanalen

  • I cervikaldelen anvendes ofte anterior stabilisering evt. kombineret med posterior

Videre behandling og tiltag

• Øvrig behandling og rehabilitering omtales nøje i dokumentet Rygmarvsskader

Illustrationer

Røntgenbilleder

• Cervikalcolumna, side, normal

• Cervikalcolumna, front, normal

• Torakalcolumna, front, normal

• Lumbalcolumna, side, normal

• Lumbosakralcolumna, side, normal

• Columnafraktur, side

Tegninger

• ASIA-klassifikation - standard neurologisk klassifikation af rygmarvsskade

• Columnakompression

• Rygmarv, længdesnit

• Rygmarv, tværsnit

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Brud i ryggen

• Information om rygmarvsskade

• Akutbehandling af rygmarvsskade

• Rehabilitering efter rygmarvsskade