Perioperativ overvågning

Basisoplysninger

Definition

• Overvågning under anæstesi og operation indebærer en række kontrol- og sikkerhedstiltag vedrørende både fysiologi og teknik
• Formålet med perioperativ overvågning er at opnå øget patientsikkerhed, og samtidig øge trygheden i arbejdet for anæstesipersonalet²
• Målet er hos patienten at
  • beholde stabile vitale funktioner som oxygentilførsel, ventilation, cirkulation og temperatur
  • garantere at patienten er smertefri og uden angst
  • sikre bevidstløshed ved generel anæstesi
• Overvågningen skal foregå kontinuerligt og skal dokumenteres

Perioperativ morbiditet og mortalitet

• Monitoreringen afhænger af alder, komorbiditet, type og omfang af kirurgi
• Ved større kirurgiske indgreb, særlig ved akutte tilstande, øges mortalitetsrisikoen særligt hos ældre patienter
• Kardielle hændelser er den hyppigste årsag til død under og lige efter anæstesi - optimal kardiovaskulær monitorering er derfor ønskværdig¹
• Respiratoriske komplikationer og moderat hypotermi under operationen er forbundet med øget morbiditet

Sikkerhedstiltag

• Specialistopgave
• Medicinske kompetencer varetages af anæstesilæge og anæstesisygeplejersker
• Adgang til velfungerende medicinsk-teknisk udstyr
• Tekniske kompetencer tilstede hos de personer, der betjener udstyret
• Tjeklister gennemgås før udstyret tages i brug
• Regelmæssig og kompetent service af det tekniske udstyr
• Information og efteruddannelse

Minimumskrav

• Kardiopulmonal overvågning er et minimumskrav
• Graden af monitorering afhænger af type kirurgisk internventionelt indgreb, anæstesitype og patientens komorbiditet

Respirationskontrol

Overvågning af patienten

• Følgende observeres fortløbende
  • Hudfarve, læbefarve, farven i øvrigt (f.eks. negle), operationssåret vurderes klinisk
• Hypoventilation som ikke diagnosticeres, er en hyppig årsag til alvorlig patientskade
  • Pulsoximetri anvendes til overvågning af oxygenmætningen i arterieblod, kapnografi  til måling af kuldioxid (CO₂)  i udåndingsgassen (end-tidal CO₂), anvendes som standardovervågning ved generel anæstesi³

Overvågning af luftvejene

Indbygget overvågning i respirator

• Overvågningen kan foregå gennem måling af tryk, volumen, luftstrøm samt gaskoncentrationen
  • Er standard på moderne anæstesirespiratorer
• Forskellige alarmsystemer varsler den anæstesiansvarlige, så fejl opdages før, der er en risiko for patienten
• Oxygenanalysator
  • Kontrollerer, at tilført gasblanding indeholder en tilstrækkelig oxygenkoncentration
  • Varsling gives, hvis oxygentilførslen er for lille (f.eks. lavere end 21 %), evt. for høj

Pulsoximetri

• Måler det arterielle blods oxygenmætning ved hjælp af en lysabsorptionsmetode samtidig med, at pulsfrekvensen registreres³
  • Er et kombineret overvågningsinstrument for respiration og cirkulation
• Nøjagtighed
  • Metoden er mest nøjagtig i saturationsintervallet 100-85 %, og den bliver tiltagende unøjagtig med faldende iltmætning
  • Ved hypoperfusion af den monitorerede finger vil der oftest måles for lave saturationsværdier.
  • Metoden er mere nøjagtig end med synets hjælp, til at identificere cyanose. Ofte registreres cyanose først ved iltmætning < 85%
• Anvendelse
  • Anvendes på samtlige patienter som gennemgår generel anæstesi, regional anæstesi eller intravenøs sedering
• Kvalitetskontrol
  • Sammenlign jævnlig pulsfrekvensen med pulsfrekvensen på EKG'et, fungerer som en slags kvalitetskontrol på sensoren
• Fejlkilder
  • Ved kulilteforgiftning (CO) viser pulsoximetret falskt forhøjede værdier, og bør ikke bruges. Disse patienter skal have 100 % oxygen, uanset den målte værdi
  • Også diatermi, lys fra omgivelserne, perifere cirkulation og patientbevægelser kan påvirke målingen

Kapnografi

• Er en glimrende og sikker overvågningsmetode af lungeventilationen og af respirationen 
• Metode
  • Et måleinstrument måler CO₂-indholdet i udåndingsgassen ved hjælp af en spektroskopisk metode: end-tidal CO₂
  • En grafisk præsentation viser forandringer i udåndingsluftens CO₂-indhold gennem respirationscyklus
• Indikator på ventilation i forhold til metabolisme  
  • Sufficient ventilation giver normokapni
  • Stigende CO₂ indhold ses ved hypertermi
• Indikator på luftemboli
  • Ved luftembolier i den centrale cirkulation mindskes CO₂-koncentrationen, fordi perfusionen mindskes, og dermed gasudvekslingen i de emboliserede dele af lungerne
• Indikator på om trachealtuben er på plads
  • Kan bidrage til at afklare, om tuben er fejlplaceret eller disloceret til øsofagus under operation
• Hvis CO₂ ikke lader sig måle, skal årsagen straks efterforskes. Kontroller om tube er obstrueret, om slanger er påsat forkert, evt. udeluk umiddelbart om patienten har hjertestop/svært nedsat cardiac-output

Cirkulationsovervågning

• Overvåges klinisk via
  • EKG
  • Blodtryksmåling
  • Pulsoximetri
  • Palpation af pulsen
  • Auskultation af hjertelyde
  • Klinisk vurdering f.eks. vurdering af hud (farve, tørhed, varme)
  • End-tidal CO₂ falder ved fald i hjertets minutvolumen og kan derfor indikere nedsat lungeperfusion
  • Eventuelt avanceret kredsløbsmonitorering med måling af slagvolumen eller vævsoxygenering

Puls

• Giver information om pulsfrekvens og rytme
• Kan puls palperes i a. carotis, har patienten almindeligvis et blodtryk højere end 60 mmHg - dette skal dog tages med forhold
• Kan puls palperes i a. radialis, ligger trykket almindeligvis over 90 mmHg - dette skal dog tages med forhold

EKG

• Giver kardial overvågning, og er særlig nyttig til at påvise rytmeforstyrrelser
• Kan også indikere hjerteiskæmi gennem ST-forandringer, men er en dårlig overvågningsmetode ved generel hypoxi

Blodtryk

• Blodtrykket måles enklest ikke-invasivt med automatisk trykmåling med blodtryksmanchet
• • Måler med forudbestemte tidsintervaller, måler også pulsfrekvensen
  • Målemetoden er usikker ved meget lave blodtryk, og kan være usikker ved arytmi eller ved bevægelse (under transport)
• Fejlkilder
  • Som ved ordinær blodtryksmåling er det vigtigt at vælge rigtig manchetstørrelse, påse at manchetten sidder korrekt og påse, at der ikke er lækage fra slangen eller bevægelse af armen
• Invasiv måling
  • Måler via et intraarterielt kateter
    • A. radialis er den mest anvendte arterie, men ved perfusionforstyrrelser i hånden er anlæggelse i arterien kontraindiceret
  • Gør det muligt at registrere blodtrykket kontinuerligt og hurtigt påvise trykændringer
  • Anbefales især, hvis der foreligger eller forventes ustabilt blodtryk
  • Er standard ved større kirurgiske indgreb
  • Let at tage blodprøver fra arteriekateter til blodgas analyse, inklusiv metabolisk status (base-excess, NaHCO3, laktat), blodsukker, hæmoglobin niveau og elektrolytter

Centralt venekateter

• Lokalisation
  • Det centrale venekateter ligger som regel med spidsen i v. cava superior eller helst i v. cavas overgang til højre forkammer (atrium)
  • Katetret indlægges almindeligvis via v. jugularis interna på højre side eller v. subclavia under operationssteril teknik og let sænket hovedende (med henblik på at øge venetrykket)
  • Anlægges ultralydsvejledt
• Anvendes
  • Til analyse af centralt venøs iltmætning mhp. vurdering af centrale volumenstatus
  • Perioperativt til at måle det centralvenøse tryk (CVP)
    • Trykket stiger ved hjertesvigt og/eller ved stor og hurtig væsketilførsel intravenøst. Absolutte værdier som behandlingsmål anvendes sjældent
    • CVP anbefales ikke som standard monitorering, men anvendes ved operationer med forventelige større væskeforskydninger, højresidig hjertesvigt etc⁴
  • Til infusion af vævsirriterende medikamenter eller væske

Måling af hjertets slagvolumen

• Måling af hjertets slagvolumen benyttes til optimering af væske og inotropi behandling i forbindelse med større kirurgi og i den postoperative periode. De primære metoder er pulskontour analyse og Swan Ganz kateter⁵
• Alle metoderne bruges til at vurdere ændringer i hjertets slagvolumen under væske og inotropi indgift, og således kan hjertets minutvolumen kan optimeres

Puls kontour analyse

• Baseret på analyse af arteriekurven fra enten a. radialis eller femoralis
• Flere forskellige apparater med forskellige algoritmer tilgængelige
• Minimalt invasivt og let at tolke
• Potentielt påvirkeligt af vasotonus 

Schwann-Ganz-kateter

• Kateter via central vene gennem højre hjertehalvdel til a. pulmonalis
• Anvendes
  • Denne overvågning bruges ved meget ustabil cirkulation med højre- eller venstresidigt pumpesvigt eller ved forhøjet tryk i lungekredsløbet. Metoden kan give information bl.a. om hjertets minutvolumen og fyldningstryk samt systemisk og pulmonal resistens
• Risiko
  • Metoden er behæftet med betydelig risiko og udføres kun af særligt kvalificeret personale

Transøsofageal ekkokardiografi

• Giver information om hjertets fyldningsgrad, påvisning af dysfungerende klapper, hjertets pumpeevne i både højre og venstre hjertekammer og metoden kan påvise væske i perikardiet eller luft i hjerterummet
• Kræver ekspertviden hos undersøger

Perioperativ væskebehandling

• Præoperativ faste og øget væsketab i forbindelse med indgrebet medfører vasokonstriktion, så blodtryk opretholdes trods lettere hypovolæmi
• Denne mekanisme synes at svigte under induktion af anæstesi på grund af nedsat sympatikustonus og generelle anæstesimidlers vasodilatation og reduktion i pulsfrekvens 
• Væskeindgift før indgrebet og intraoperativ væskesubstitution justeres individuelt, under hensyntagen til indgreb og patient karakteristika

Temperaturmåling

• Hypotermi hos patienten kan påvirke forskellige fysiologiske funktioner negativt, som koagulationssystemet og immunforsvaret
  • Kan medføre øget forekomst af sårinfektioner, kardiale komplikationer, blodtab og varighed af ophold på opvågningen og på sygehuset⁶
• Særligt hos børn, traumatiserede og under langvarige operationer er det vigtigt at følge temperaturen kontinuerligt, og forhindre hypotermi
• Målet er at prøve at holde temperaturen over 36°C
• Temperaturen har en tendens til at falde under anæstesi
  • Al generel og regional anæstesi nedsætter kroppens evne til at regulere kropstemperaturen, vasodilatation øger varmeafgiften
  • Operationsstuen har ofte lav rumtemperatur
  • Store flader af patientens krop er afdækket og afsprittet under forberedelserne til kirurgi
• Hypotermi giver ofte rystelser postoperativt, hvilket medfører betydelig øget oxygenforbrug
• Tiltag mod uønsket hypotermi
  • Dæk patientens hud så godt som muligt med varme tæpper, der forsynes kontinuerligt med varme
  • Anvend varmefilter 
  • Opvarm infusionsvæsker ved store væskeindgifter
  • Anvend blodvarmere

Transport

• Tilse at patienten overvåges tilfredsstillende i forbindelse med transporten til overvågningen postoperativt, brug som minimum pulsoximeter
• Hav hurtigt tilgængelig oxygen og ventilationsudstyr til at behandle respirationsstop, lukkede luftveje eller lav saturation
• Man bør ikke transportere en nyopereret patient alene

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Overvågning af patient under operation
• Narkose

Kilder

• DASAIM's rekommandationer