Perioperativ tromboseprofylakse

Basisoplysninger

Definition

• Perioperativ tromboseprofylakse anvendes for at undgå venøse tromboemboliske komplikationer efter kirurgi eller ved immobilisering¹
• Risikoen er særlig høj efter større operative indgreb, thorakoabdominal kirurgi og total hofte- og knæalloplastik, samt ved canceroperationer
• Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin er den hyppigste medikamentelle behandling. Hos udvalgte patienter kan der alternativt behandles med ufraktioneret heparin og ved længerevarende behandling kan man overveje fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban og vitamin K-antagonister. Lav-molekylært heparin har vist ved flere operative indgreb at reducere incidensen af dyb venetrombose, lungeemboli og død
• Endvidere kan der suppleres med mekanisk tromboseprofylakse i form af kompressionsstrømper ² 

Postoperativ venøs tromboemboli

• Virchows triade er central i udviklingen af venøs tromboembolisk sygdom:
  • Ændret blodflow pga. stase
  • Ændringer i blodets sammensætning
  • Lokal karskade
• Selv om regional anæstesi, skånsom kirurgi og hurtig mobilisering af patienterne sammen med profylaktisk anvendelse af antikoagulationsmidler har medvirket til at reducere hyppigheden af postoperativ venøs tromboembolisk sygdom, så er denne komplikation fortsat et væsentligt problem
• Valg af behandling intensitet og varighed afhænger af den skønnede risiko for at udvikle venøse tromber
• Cancerrelaterede operative indgreb har større risiko for venøs tromboemboli i det postoperative forløb
• De fleste større kirurgiske indgreb modtager i dag behandling med lavmolekylært heparin

Forekomst

• Kirurgi er den vigtigste risikofaktor for udvikling af venøs tromboembolisk sygdom. Ca. en tredjedel af alle tilfælde ses efter kirurgiske indgreb
• Langvarig immobilisering ved f.eks. frakturer eller langvarige flyrejser er forbundet med øget risiko for udvikling af venøs trombose

Konsekvenser

• Patienter, som rammes af symptomgivende postoperativ venøs tromboembolisk sygdom, har risiko for udvikling af lungeemboli og vil i såfald efterfølgende sættes i længerevarende antikoagulationsbehandling i form af DOAK eller vitamin K antagonister (behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab) og udredes for trombofili
• Antikoagulationsbehandling bremser væksten af tromben og dermed kan tromben lettere opløses ved endogen fibrinolyse
• Okkluderede lungearterier og crurale vener rekanaliseres ofte. Men ved proksimal dyb venetrombose (DVT) er rekanalisering sjælden
• Proksimal DVT kan derfor i løbet af måneder eller år føre til posttrombotisk syndrom med vedvarende hævelse af benet, varicedannelse og evt. venøs claudicatio og udvikling af kronisk eksem og sår
• En anden senfølge er øget risiko for recidiv af venøs tromboembolisk sygdom, som sandsynligvis skyldes vedvarende kompromitteret venøst afløb

ICD-10/SKS-koder

Primær profylakse ved kirurgi

• Tidlig postoperativ mobilisering er væsentlig, men kan være utilstrækkelig til at forebygge trombose hos trombosedisponerede individer
• Effekt og metode
  • Profylakse kan reducere forekomsten af dyb venetrombose
  • Lavmolekylært heparin foretrækkes ofte på grund af enklere dosering og monitorering end ufraktioneret heparin
  • I Danmark anvendes ofte lavmolekylært heparin. Dosering og varighed afhænger af det planlagte indgreb (se tabel nedenfor)
  • Abdominale indgreb vurderes som moderat risiko,
  • hofte- eller knæalloplastik vurderes som højrisiko
  • De enkelte specialer har udviklet retningslinjer, der anbefaler relevant dosis og varighed af lavmolekylært heparin i forbindelse med det specifikke kirurgiske indgreb
  • Der anvendes sjældent acetylsalicylsyre, fondaparinux og VKA, selvom disse indgår i som alternativ i internationale anbefalinger på lige fod til ortopædkirurgiske¹
• Generelt er varigheden af tromboseprofylakse længere ved cancerkirurgi, hvor man anbefaler 4 ugers behandling i modsætning til ikke-cancerkirurgi, hvor tromboseproylaksen opretholdes, indtil patienten er fuldt mobiliseret. De fleste hospitaler følger de anbefalinger, der er udgivet i Danmark af Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS)

Risiko for venetrombose

Risiko for at udvikle venøs tromboembolisk sygdom afhænger af en række forhold vedrørende personen selv og vedrørende indgrebet

• Høj risiko¹
  • Ortopædkirurgi, som knæ- eller hoftekirurgi
  • Kolorektal kirurgi
  • Cancerkirurgi
  • Spinalkirurgi
  • Patienter med øget tromboserisiko fx pga. trombofili, tidligere DVT/LE eller alder over 75 år
  • Patienter der for nylig (inden for 1 måned) har haft apopleksi, større traume eller er paretiske
• Moderat risiko
  • Anden større kirurgi, fx gynækologiske, torakale, urologiske eller abdominale indgreb
  • Postoperativ immobilisering i mere end 3 døgn
  • BMI over 25-30
  • P-piller eller hormonsubstitution 
  • Alder over 40 år
• Lav risiko
  • Enhver kortvarig (under 30 min) operation på patienter under 40 år uden øget tromboserisiko, fx. knæartroskopi eller brokoperation

Mekanisk profylakse

Kompressionsstrømper

• Kompressionsstrømper beskytter mod udvikling af blodprop hos nyopererede patienter
• Effekten er bedst, når strømpen bruges sammen med blodfortyndende medicin. Men kompressionsstrømper har også isoleret effekt
• Det er usikkert, om støttestrømper kan forhindre recidiv af blodprop, og hvor længe kompressionsstrømperne bør bruges for at opnå effekt
• De foreløbige undersøgelser indikerer, at der ikke er forskel på effekt af lange eller korte kompressionsstrømper³

Medikamentel profylakse

Se tabel under behandlingsvejledning hos pro.medicin.dk: Lavmolekylære hepariner.

Hvornår skal behandling indledes, og hvor længe skal den gives?

Indledning

• Indledes behandlingen før indgrebet kan fx. lavmolekylært heparin gives 2 timer før ved moderat risiko
• Ved højrisiko startes behandlingen aftenen forinden, således man sikrer indgift sker 12 timer inden operation
• I akutte situationer (skader/brud) startes behandlingen hurtigst mulig efter indlæggelsen, under hensyntagen til eventuel operation og afhængig af den kliniske situation og anden antitrombotisk behandling

Afslutning

• Tromboseprofylakse gives som anført ovenfor med en behandlingsvarighed svingende fra få dage under indlæggelsen op til 6 måneder efter hos særlige risikopatienter² 

Epiduralbedøvelse og epiduralkateter

• Hvis lavmolekylært heparin gives i høj dosis før operationen, bør der gå 24 timer før epiduralanæstesi anlægges. I lavdosis heparin behandling kan epiduralkateter som regel anlægges 10 timer efter en dosis, læs mere her
• Epiduralkateter bør fjernes mindst 10 timer efter sidste dosis, og næste dosis bør gives mindst 2 timer efter, at kateteret er fjernet

Vedvarende antikoagulationsbehandling

• Patienter som får warfarin eller trombocythæmmere før elektive indgreb skal altid oplyse om dette
• I de fleste situationer skal behandlingen fortsættes. Men der kan være behov for justering af INR niveau, og supplerende behandling i forbindelse med indgreb kan være nødvendig ved større indgreb⁴
• Opdaterede retningslinjer findes på Dansk selskab for hæmostase - retningslinjer for perioperativ regulering

Blødningskomplikationer

• Ved blødning på grund af heparin kan man give protamin
• Ved blødning på grund af warfarin behandles dette akut med koagulationsfaktorer eller frisk frosset plasma. Der skal suppleres med phytomenadion (vitamin K1) idet effekten af de tilførte koagulationsfaktorer er kortere end effekten fra warfarin

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Forebyggelse af blodprop ved kirurgi

Illustrationer

• Tegning af DVT (dyb venetrombose)

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase og Dansk Selskab for Klinisk Onkologi: Cancer og venøs tromboembolisme (behandlingsvejledning 2020)