Basisoplysninger
Definition
- Overordnet mål for den præoperative vurdering er, at reducere risikoen for perioperative komplikationer og morbiditet1,2
- Sikre informeret samtykke fra patienten til den planlagte anæstesi og opvågning
Indikationer
- Før mindre indgreb og kortvarige anæstesier til raske, yngre og fysisk aktive patienter er det som regel ikke nødvendigt med udvidede præoperative undersøgelser - ud over en grundig anamnese
- Før større indgreb, og hos børn og ældre patienter, som skal have anæstesi, bør der ud over anamnesen foretages en klinisk undersøgelse, specielt af hjerte og lunger (kardiopulmonal risikovurdering)
- Øvrige præoperative undersøgelser vurderes med udgangspunkt i anamnese og det planlagte indgreb
Formål
- Identificere individuelle risikofaktorer og om nødvendigt iværksætte yderligere udredning og behandling3
- Med den demografiske udvikling og flere ældre patienter med højere forekomst af komorbiditet er anvendelsen af frailty score tiltaget. Der er i dag flere systemer med forskellig sensitivitet til at identificere patienter med forøget risiko for perioperative komplikationer og risiko for intensiv indlæggelse3
- Optimere patientens fysiske tilstand, f.eks. ved at supplere (eller seponere) vanlig medicin
- Optimere patientens psykiske tilstand og skabe tillid
- Foretage en samlet vurdering af risici ved den planlagte anæstesi og operation
- Informere om planlagte anæstesiprocedurer, risici og alternativer
- Instruere om specifikke tiltag til optimeret behandling af komorbiditet (hypertension, diabetes, KOL, hjertesvigt osv.)
- I samråd med patienten planlægge valg af anæstesiform, såfremt der er flere muligheder. Informere om risici ved anæstesi og det kirurgiske indgreb
- Forberede anæstesiteamet, valg af monitorering, og sikre at det nødvendige udstyr er på plads
- Planlægge den initiale postoperative håndtering, inklusive smertebehandling og sikre, at nødvendigt udstyr er på plads til den planlagte anæstesi
Samtalen
- Bør ideelt set være med den anæstesilæge, som varetager anæstesien til det planlagte indgreb
- Kan ved elektive indgreb i mange tilfælde foregå ambulant kort tid før indlæggelsen
- Skal afklare patientens medicinske tilstand
- Skal skabe tillid
- Er en anledning til at informere og tage beslutninger i samråd med patienten
Undersøgelsen
- Risikovurderingen baseres på
- Sygehistorie
- Klinisk undersøgelse
- Supplerende undersøgelser
- Planlagte indgreb
- Omfanget af udredningen skal vurderes i det enkelte tilfælde baseret på tilstanden og typen af indgreb4
Risikoklassifikation5
ASA-systemet (American Society of Anesthesiologists/ASA dansk oversættelse - DASAIM)
- ASA I - en i øvrigt rask patient
- ASA II - en patient med mild systemsygdom uden påvirket funktionsniveau
- ASA III - en patient med svær systemsygdom og nedsat funktionsniveau
- ASA IV - en patient med alvorlig systemsygdom, som er konstant livstruende
- ASA V - en moribund patient, som ikke anses at overleve 24 timer med eller uden kirurgi
- Der kan tilføjes et E til klassifikationen ved akut kirurgi (emergency)
Sygehistorie
- Vurder tidligere og aktuel sygehistorie
- Se patientens journal - specielt oplysninger om tidligere anæstesier, intubationsproblemer og allergi, samt hjerte/lungesygdom
- Læg særlig vægt på vurderingen af tidligere anæstesikomplikationer og evt. fremskaffe anæstesijournal fra det pågældende indgreb
- Sørg for at få oplysninger fra pårørende eller plejepersonale, hvis patienten ikke selv er i stand til at redegøre for sin sygehistorie
- Tidligere komplikationer til anæstesi?
- Spørg også om andre familiemedlemmer har oplevet større komplikationer, jf. malign hypertermi
Risikotilstande
- Elektiv kirurgi skal overvejes nøje og eventuelt udskydes, og behandlingen optimeres hos patienter med
- Med akut myokardieinfarkt indenfor de sidste 3 måneder
- Med diastolisk blodtryk højere end 110 mmHg
- Med graviditet, specielt i første trimester
- Med en reversibel komponent, der kan behandles præoperativt
- Patienter, der vurderes at have en meget høj mortalitetsrisiko i forbindelse med indgrebet
- Kardiopulmonal risikovurdering
- Kendt iskæmisk hjertesygdom
- Stabil eller ustabil angina pectoris
- Venstre og højre ventrikels pumpefunktion
- NYHA klasse
- Kendt pulmonalhypertension og medicinsk behandling
- Pacemaker, ICD, CRRT- behov for inaktivering under operation?
- Tidligere problemer under anæstesi (f.eks. anafylaktisk shock og intubationsproblemer)
- Brug af kombinationspiller (østrogen/gestagen)
- Brug af antikoagulantia
- Astma- aktuel ekscerbation, medicin og indlæggelser
- Allergier?
- Medicin, inklusive naturpræparater?
- Koagulationsforstyrrelser?
- Store menstruations- eller næseblødninger, blødning ved tandekstraktion, fødsel og operationer?
Objektiv undersøgelse
- Vurder de anatomiske forhold med henblik på eventuel intubation og/eller evt. regional anæstesi
- Inspicer ryggen, hvis der skal gives spinal- eller epiduralanæstesi
Supplerende undersøgelser
Efter indikation ud fra anamnese og klinisk undersøgelse
- Rtg. thorax er sjældent indikeret
- EKG kun på klar indikation
- EKG-screening af asymptomatiske patienter er kontroversielt
- Formålet er at finde højrisiko-patienter med tidligere hjerteinfarkt eller arytmi
- Man ser efter:
- Venstre ventrikelhypertrofi?
- Venstresidigt grenblok?
- ST-T-abnormiteter?
- Arytmier?
- Klinisk biokemi
- Hæmglobin
- Hb koncentration bør foreligge ved indgreb, der potentielt kan bløde
- Præoperativ anæmi er prævalent, og er en selvstændig risikofaktor for transfusion og komplikationer6
- Elektrolytter
-
Kalium - med henblik på risiko for rytmeforstyrrelser, særligt hos hjertepatienter (hypokalæmi)
- Nyresygdom, diabetes og diuretikaindtagelse kræver kontrol af elektrolytter
- Kreatinin
- Diabetes, hypertension og hjertesvigt kan være indikation for kontrol af kreatinin niveau
- Leverstatus
- INR for at vurdere leverens syntesekapacitet
- Koagulation og hæmostase?
- Får patienten antikoagulantia?
- Kan effekten af antikoagulantia monitoreres på laboratorieprøve?
- Sygehistorie og kliniske fund er vigtige
- Glukose
- Tages på operationsmorgenen og i det perioperative forløb hos diabetikere
- Ved større kirurgiske indgreb måles hæmoglobin A1C for at vurdere hvor velbehandlet diabetes tilstanden er
Graviditet
- Elektive indgreb bør principielt undgås hos gravide
- I første trimester foreligger der en risiko for medikamentel fosterskade
- En sådan skade er ikke sikkert dokumenteret for nogle af de nu anvendte anæstesimidler
- Det anbefales at vente til andet eller tredje trimester med indgreb, som uden risiko for permanent skade kan udsættes
- Lokal- eller regionalanæstesi foretrækkes almindeligvis frem for generel anæstesi
Østrogen- og gestagenbrug
P-piller (kombinationspiller)
- Risikoen for postoperative venøse tromboser er øget hos patienter, som tager p-piller præoperativt
- Risikoen øges også ved ortopædisk kirurgi på underekstremiteterne, langvarige indgreb og immobilisering
- Derfor har det været anbefalet at seponere p-piller 4-6 uger før planlagte kirurgiske indgreb
- Seponering bør vurderes individuelt i samråd med kvinden
- Hvis seponering ikke foretages, anbefales tromboseprofylakse med subkutant lavmolekylært heparin
Minipiller (gestagener)
- Behøver ikke seponeres før kirurgiske indgreb
Postmenopausal substitutionsbehandling med østrogener
- Risikoen for tromboembolisme er vist at være let forhøjet i første behandlingsår
- Risikoen ved kirurgiske indgreb og effekten af at seponere behandlingen er ikke afklaret
- I dag anbefales almindeligvis tromboseprofylakse uden seponering af substitutionsbehandling ved kirurgi
Blødningstendens og antikoagulationsbehandling
- Blødningstendens som følge af sygdom eller medikamentel behandling kan give større blodtab i forbindelse med anæstesiprocedurer og operative indgreb
- Det er vigtigt, at patienten udspørges om evt. blødningstendens før anæstesi og kirurgi (kraftig menstruations- eller næseblødning, blødning ved tandekstraktion, fødsel og operationer)
- Oftest pauseres antikoagulationsbehandling, medmindre patienten er i højrisiko for trombose. Særlig opmærksomhed bør udvises ved patienter med påvirket nyrefunktioner, der indtager perorale faktor X-hæmmere
- For specifikke antikoagulantia henvises til Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases (DSTHs) PRAB-rapport
Ved spinal- og epiduralanæstesi
- Ved spinal- og epiduralanæstesi til patienter med abnorm blødningstendens er der øget risiko for udvikling af intraspinale hæmatomer, som kan føre til irreversible neurologiske udfald
- Vurder evt. antikoagulation, fibrinolytisk behandling, thrombocythæmmere, trombocytopeni. Obs. uræmi og leversvigt
- Regional anæstesi skal almindeligvis ikke gives til patienter med øget blødningstendens, INR > 1.5 eller udtalt trombocytopeni (< 50 x 109/l)
- Anbefalinger for neuroaxial blokade anlæggelse og seponering ved behandling med antikoagulantia kan findes i DSTHs PRAB-rapport
Hjerte- og karsygdom
Risiko
- Patienter med alvorlig hjertesvigt, hjertearytmier, nyresvigt eller hyperkaliæmi har øget perioperativ morbiditet og mortalitet
- I de første 30 dage efter akut myokardieinfarkt er den perioperative risiko meget høj, specielt for patienter, som har symptomer på koronar iskæmi
- Den perioperative risiko den første tid efter et infarkt vurderes bedst på grundlag af symptomer og specifik kardiologisk vurdering
- Der er klare tegn på, at præoperativ optimering og nøje per- og postoperativ opfølgning nedsætter den perioperative kardiovaskulære risiko for hjertepatienter7
Risikobegrænsende tiltag
- Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom er det væsentligt at tilstræbe, at myokardiets oxygenbehov ikke øges, og undgå at myokardiets oxygentilbud reduceres
- Postoperativ hypotermi bør undgås
- Betablokkere og nitroglycerinpræparater skal ikke seponeres før kirurgiske indgreb hos disse patienter, og denne behandling bør som regel fortsættes i den per- og postoperative fase
Hypertension
- Patienter med hypertension, hvor det diastoliske blodtryk er over 110-115 mmHg, bør udredes og behandles medikamentelt før elektiv kirurgi
- Igangværende antihypertensiv behandling skal almindeligvis ikke seponeres før anæstesi og kirurgi
Faste
- Fasteregler til planlagte indgreb omfatter faste i 6 timer for fast føde og klare væsker indtil to timer før kirurgi
- Mange afdelinger opfordrer i dag til, at man drikker et glas saftevand 2 timer før anæstesi for at modvirke forekomst af hypoglycæmi, læs mere om faste her
- Større børn som spiser almindelig mad må drikke og spise normalt ind til 6 timer før operation. Børn som får modermælkserstatning skal faste 4 timer inden operation, modermælk må gives ind til 3 timer før operation, og alle børn må få sukker-/saftevand, vand eller frugtjuice uden frugtstykker ind til 1 time før operationen
- Patienter, som har mave-tarmforstyrrelser, smerter eller har været udsat for skader, skal optimalt ikke drikke eller spise, hvis anæstesi kan komme på tale, idet de allerede har forsinket ventrikeltømning
- Peroral præmedikation med en lille slurk vand 1 time før anæstesi øger ikke risikoen for aspiration i forbindelse med anæstesi
- ASA dansk oversættelse - DASAIM
Patientinformation
Hvad findes der af skriftlig patientinformation
Vejledninger
