Fillere til kosmetisk behandling

Basisoplysninger

• Der er en stigende efterspørgsel efter skønhedskirurgi, kosmetisk kirurgi og dermatologi ¹
• Kosmetisk udbedring af aldersrelateret atrofi i bløddelsvæv og hud kan udføres med injektion af såkaldte bløddelsfyldere
• Bløddelsfyldere bruges også i behandlingen af traume- og HIV-patienter (på grund af lipoatrofi af antiretroviral behandling) samt mod stressinkontinens hos kvinder

Krav til bløddelsfyldere

• De skal være enkle at administrere
• De skal give et godt og langvarigt kosmetisk resultat
• Materialet må ikke være toksisk, immunogent eller karcinogent, og det skal være 100 % sterilt

Forskellige bløddelsfyldere

• Kosmetiske bløddelsfyldere kan anvendes til injektion i enten subcutis eller dermis
• Biologiske produkter
  • Autologe - væv eller dyrkede celler fra patienten selv
    • Eksempelvis er autolog fedttransplantation tidskrævende, og resultaterne varierer på grund af uforudsigelig overlevelsesmængde og resorptionshastighed
  • Allogene - væv fra kadaver
  • Xenogene - væv fra dyr eller deres produkter
• Syntetiske produkter
  • Bruges hyppigst
  • Nedbrydelige produkter
  • Permanente produkter
  • Evt. langsomt nedbrydelige eller permanente kombinationsprodukter
• Materialerne varierer i deres biologiske og kemiske egenskaber. Interaktionen med det omgivende væv kan derfor medføre forskellige komplikationer

Permanente syntetiske produkter

• Silikonegel
  • Blev introduceret i 1960erne
  • Forbruget er faldende på grund af konkurrence fra andre bløddelsfyldere, samt risikoen for inflammatoriske noduli og granulomer, og risikoen for migration
  • Silikonegel er hydrofob og ligger som små afrundede dråber i vævet
• Polyakrylamidgel
  • Anvendes med stigende hyppighed de senere år
  • Gelen består af 2,5 % polyakrylamid og 97,5 % vand, som er i konstant udveksling med vandmolekyler i omgivelserne
  • Gelen ligger omkring bindevævsfibre og fedtceller som en integreret del af vævet
• Polymethylmethacrylat
  • En opslemning af kollagen og små, ikke-nedbrydelige mikrosfærer af polymethylmethacrylat 
  • Mikrosfærerne ligger i vævet som små, runde, ens kugler omgivet af en tilsigtet fremmedlegemereaktion med fibrose
  • 1-5% af patienterne sensibiliseres mod bovint kollagen. Priktest bør derfor udføres før injektionen og bør gentages efter 1-2 uger, da 1-2 % vil få allergiske reaktioner trods negativ initialtest
  • I slutningen af 1990erne blev der også introduceret præparater med en kombination af ikke-nedbrydelige mikrofragmenter af polyhydroksyethylmethacrylat/ethylmethacrylat og nedbrydelig hyaluronsyre

Nedbrydelige syntetiske produkter

• Bovint kollagen
  • Markedsføres under forskellige navne
  • Produkterne blev lanceret i 1980erne og har været brugt meget. Anvendelsen er nu aftagende på grund af behovet for priktest inden anvendelsen
• Poly-L-laktat
  • Består af et syntetisk polymer fra laktat
  • Kosmetiske effekt angives at være via både ren mekanisk opfyldning og stimulering af kollagenproduktionen
  • Mikropartiklerne nedbrydes langsomt over ca. tre år, men effekten af præparatet er vist op til 3 år på grund af kollagenstimulering
• Hyaluronsyreprodukter²
  • Består af hyaluronsyre som er kemisk ændret med "cross-links" for at modvirke resorption og give længere holdbarhed i huden
  • Findes i mange forskellige geler
  • Er i dag de hyppigst anvendte midler til midlertidig rynkereduktion, da de regnes som meget sikre og enkle at bruge
  • Effekten er for de fleste præparater omtrent 6 måneder i slimhinde (læbe) og 9-15 måneder i hud

Valg af bløddelsfylder

• Varighed og heterogenicitet af de forskellige produkter giver muligheder for at vælge forskellige fyldere ud fra anatomisk region, den nødvendige mængde af filler  og patientens ønsker
• Nogen terapeuter foretrækker at injicere hurtig resorberbart materiale initialt for senere at gentage proceduren med en permanent bløddelsfylder

Kontraindikationer

• Nedsat immunforsvar, autoimmune sygdomme, kortikosteroidbehandling, graviditet, pågående infektion, antibiotikabehandling, diabetes og aktiv hudsygdom er som regel kontraindikationer
• Injektionen skal foretages under strengt sterile forhold. Efter injektionen skal patienten informeres om at undgå at eksponere området for bakterier ved berøring eller brug af makeup

Komplikationer

• Alle bløddelsfyldere kan medføre komplikationer, men de varierer i hyppighed og alvorlighed afhængig af produktvalg
• Akutte (injektionsrelaterede)
  • Ødem, rødme, ømhed, kløe og misfarvning/hæmatom er normalt forbigående reaktioner
  • Bakterielle infektioner forekommer typisk 2-3 uger efter injektionen, men er sjældne (0,1 %)
  • Vævsnekrose grundet kompression af blodkar kan ses i sjældne tilfælde eller tromboemboliske komplikationer i forbindelse med intravasal injektion
• Senere forekommende (præparatrelaterede)
  • Er sjældne
  • Omfatter hårde granulomer eller noduli, fibrose, keloiddannelse, dysæstesi, migration samt fistulering og ulceration - særlig efter silikonegel og kombinationsgel
  • Fremmedlegemereaktion afhænger af injiceret mængde, materialets biologiske egenskaber og tilstedeværelse af bakterier. Ses hyppigst ved brug af permanente fillere. Kan forekomme år efter injektionen af filleren og kan medføre udvikling af skæmmende ar og bindevævsknuder samt tilbagevendende inflammatoriske reaktioner i vævet med udtømning af fillerpartikler. Operativ fjernelse af filleren fra vævet kan være nødvendig og kan medføre tab af vævsfylde og ar
  • Fremmedlegemeinfektion kan opstå efter usteril injektion, selv om man ofte ikke kan påvise bakterier, og tilstanden kan mistolkes som allergisk reaktion³

Håndtering af komplikationer

• Der mangler konsensus på området
• Producenterne har ofte forskellige anbefalinger
• Mange terapeuter forsøger ofte initialt med kortikosteroid systemisk eller som injektion, fordi de tolker reaktionen som allergisk, men sådanne reaktioner er egentlig sjældne
• Sene komplikationer efter injektion skyldes som regel bakteriel infektion
  • Peroral behandling med et bredspektret antibiotikum, f.eks. quinoloner, afhængig af sværhedsgrad
  • NSAID eller kortikosteroider er kontraindicerede, fordi de kan svække det immunologiske respons og øge infektionen
  • Operativ fjernelse af filleren fra vævet evt. sammen med uhensigtsmæssig arvævsdannelse