Postoperativ sårinfektion

Diagnose

• Klinisk diagnose, dyrkning er sjældent påkrævet

• Sårinfektion kan skyldes patientens egne mikroorganismer (endogen infektion) eller mikroorganismer udefra (eksogen infektion). Stafylokokker og hæmolytiske streptokokker følsomme for dicloxacillin/flucloxacillin udgør hovedparten af de betydende patogener

Diagnostiske kriterier

• Udvikling af typisk betændelsesreaktion med rødme, hævelse og ømhed og evt. abscesdannelse i det opererede område efter forudgående kirurgisk indgreb

Sygehistorie

• Sårinfektion forekommer ofte 5-10 dage efter det kirurgiske indgreb, men kan forekomme allerede efter et døgn - eller lang tid efter udskrivelsen

• Feber kan være det første tegn 

• Irritation, hævelse og rødme eller misfarvning omkring cikatricen/såret

• Ofte pulserende/dunkende smerter

Kliniske fund

• Kirurgiske sår koloniseres altid med bakterier, også potentielt patogene, hvilket kan medføre sårinfektion efter indgreb

• Initialt ser såret ikke særlig betændt ud, men der er ofte rødme og ødem

• Efterhånden udvikles rødme, hævelse og varme omkring såret, evt. sekretion

  • Spreder betændelsen sig ud i vævet med en skarp afgrænsning til det raske væv, kan det være forårsaget af en streptokokinfektion

• Palpation af såret kan afsløre en absces

  • Faste eller fluktuerende områder, krepitation eller ømhed kan foreligge

• Dybtliggende infektioner kan være vanskelige at påvise

• I tvivlstilfælde kan man forsigtigt inspicere såret i et mistænkeligt område

• Ultralydsundersøgelse af et operationssår kan afsløre en dybereliggende absces og ødem i vævet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Mikrobiologisk diagnostik: Podning mhp. dyrkning og resistensundersøgelse (D+R) er ikke altid nødvendigt, men kan være indiceret ved behandlingssvigt, recidiv, systemiske tegn til infektion, eksponering for vand (brakvand, spabad), antibiotika-allergi, mistanke om/risiko for MRSA, bidsår, og ved andre særlige risikofaktorer

• Ved mistanke om mere udbredt infektion tages Hb, CRP og leukocyttal med differentialtælling, og patienten undersøges med blodtryk, puls og temperaturmåling

• Hvis muligt kan evt. absces vurderes med ultralydsundersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ved mistanke om postoperativ sårinfektion efter operation med indsættelse af fremmedlegemer (alle former for implantater: Ledproteser, osteosynteser, karproteser, kunstige hjerteklapper etc.) bør konfereres med den relevante kirurgiske afdeling før evt. opstart af peroral antibiotika

Mikrobiologisk undersøgelse

• Hvis podning er indiceret: Såret vaskes grundigt med sterilt saltvand, og alle nekroser fjernes, før der bliver taget podning fra sårbunden

• Hos febrile, systemisk påvirkede patienter bør indlæggelse til bloddyrkning overvejes

Differentialdiagnoser

• Andre postoperative komplikationer, fx dyb venetrombose (DVT)

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion

• Undgå komplikationer såsom svær ardannelse

Generelt om behandlingen

• Grundbehandlingen af alvorlig postoperativ sårinfektion er kirurgi og drænage af pus 

• Antibiotika gives, hvis kirurgisk revision alene anses for utilstrækkelig

• Overvej billeddiagnostik eller henvisning til kirurgisk revision ved kompliceret infektion/manglende effekt af behandlingen

• Generelle behandlingsprincipper er af stor betydning

  • Immobilisering

  • God smertebehandling

  • Evt. oxygentilførsel og infusion af i.v. væske ved akut påvirket patient

Håndtering i almen praksis

• Hvis der ikke er mistanke om dyb infektion eller absces, og patienten er upåvirket, kan der startes empirisk antibiotisk behandling, såfremt lokalbehandling med afvaskning ikke vurderes sufficient

• Konferering med relevant afdeling bør overvejes, der skal altid konfereres med behandlende afdeling før opstart af antibiotisk behandling ved infektionstegn efter indsættelse af fremmedlegemer

Råd til patienten

• Sengeleje eller anden form for immobilisering kan være aktuel

• Kontakt læge igen ved forværring af tilstanden

Medicinsk behandling   

• Tabl. dicloxacillin 1 g x 4 eller flucloxacillin 1 g x 4 i 7 dage
  

• Ved penicillinallergi

  • Tabl. roxithromycin 150 mg x 2 i 7 dage eller clarithromycin 500 mg x 2 i 7 dage

• Hvis mikrobiologisk diagnostik er foretaget, kan behandlingen evt. revideres, når dyrkningssvar foreligger

Kirurgi³

• Behandlingen ved etableret sårinfektion er at åbne såret og drænere det for pus 

  • Evt. tilstrækkeligt at fjerne nogle suturer, men sædvanligvis må hele såret spaltes

• Afgrænsede infektioner med pusdannelse behandles med incision og drænage

  • Debridement

  • Bølge- eller rørdræn kan være nødvendigt for at sikre tilstrækkelig drænage

Forebyggende kirurgi 

• Ved stærkt forurenede sår, hvor det er sandsynligt, at der udvikler sig en subkutan infektion, kan det være en fordel at lade såret stå åbent

• Sårrensning gennemføres ved at spule såret og fjerne fremmedlegemer. Eventuelle nekroser fjernes

• De dybe lag (fascien) bliver lukket, mens hud og subcutis lades åbent. Det dækkes evt. af et alginat eller lignende bandage, som inspiceres på 4.-5. dag og lukkes da, hvis der ikke er tegn til infektion

• Immobilisering af den inficerede kropsdel

• Et rent granulerende sår er at foretrække frem for en sårinfektion

  • Ardannelse er som regel begrænset

Forebyggende behandling

• Håndhygiejne: Kirurgisk hånddesinfektion og kirurgisk håndvask

• Det er ikke dokumenteret, at brugen af forbinding eller forskellige forbindingstyper reducerer forekomsten af postoperative sårinfektioner

• Undgå unødvendigt hyppige skift af bandage, da disse er infektionsfremmende

• Præ- og peroperative faktorer af betydning: Forberedelse af patienten, fx metode til hårfjernelse, hud- eller slimhindedesinfektion

• Atraumatisk sårbehandlingsteknik

• Fornuftig brug af isolationsteknikker, præoperativ antibiotika og udsat primærlukning kan bidrage til at begrænse omfanget af sårinfektioner

• Profylaktisk antibiotika er indiceret ved indgreb med høj infektionsrisiko, fx ved de fleste abdominalkirurgiske indgreb og ortopædkirurgiske operationer

Henvisning

• Ved udvikling af systemiske symptomer og tegn på sårinfektion eller sepsis

• Kirurgiske sårinfektioner hos patienter med ekstern fiksation af frakturer skal ses af ortopædkirurger, og ved mistanke om eller manifeste tegn til postoperativ sårinfektion efter operation med indsættelse af fremmedlegemer (alle former for implantater: Ledproteser, osteosynteser, karproteser, kunstige hjerteklapper etc.) bør der konfereres med den relevante kirurgiske afdeling før evt. opstart af peroral antibiotika

• Ved komplicerede sårinfektioner fx efter kraniotomi, cochlear implants, ekstern fiksation og lignende

Opfølgning

• Hvis patienten ikke fornemmer mindre smerte, rødme eller hævelse efter 1-3 dage, skal tilstanden revurderes

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose 

Sygdomsforløb

• En postoperativ sårinfektion vil som regel først udvikle sig og blive synlig efter 5-10 dage

• Det postoperative forløb bliver mere langtrukkent og morbiditet og mortalitet forøges ved en postoperativ sårinfektion

Komplikationer

• Absces

• Flegmone og evt. lymfangit

• Sepsis

• Ardannelse og synekkier

Prognose

• De fleste sårinfektioner bedres med lokal afvaskning, kirurgisk sanering og evt. antibiotisk behandling. Enkelte tilfælde kan medføre behov for større kirurgiske revisioner, proteseekstraktioner og længerevarende antibiotisk behandling og evt. indlæggelse

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Kirurgiske sår koloniseres altid med bakterier, også potentielt patogene, hvilket kan medføre sårinfektion efter indgreb

• Overfladisk infektion

  • Omfatter hud og subkutant væv ind til fascien

• Dyb infektion

  • Omfatter herudover eller alene fascie og evt. muskulatur eller andre organer

Forekomst

• Op til 30% af patienter, som får udført kirurgiske procedurer udvikler en postoperativ sårinfektion

• Postoperative sårinfektioner udgør op til 20% af de sundhedssektorassocierede infektioner

• Incidensraten er 2-15%, afhængig af mange faktorer, inkl. typen af operation

• Sårinfektioner er årsag til en betydende morbiditet og mortalitet blandt de berørte patienter og medfører et øget ressourceforbrug i sundhedsvæsenet

Ætiologi og patogenese

• Postoperative sårinfektioner skyldes bakterieforurening under eller efter det kirurgiske indgreb

• En lang række patientrelaterede, kirurgiske og hygiejniske faktorer har indflydelse på forekomsten af postoperativ sårinfektion²

• Lokalisation af det kirurgiske indgreb har en betydning: Postoperative sårinfektioner er særligt hyppige efter kolorektale kirurgiske indgreb 

• Infektion udvikler sig sjældent, hvis:

  • Kontamineringen er minimal

  • Indgrebet er atraumatisk

  • Subcutis er velperfunderet med høj ilttension

• Særlig vigtig er den perifere perfusion af blod og ilt

Bakteriologi

• Efter ren kirurgi

  • Som oftest stafylokokker (aureus), sjældnere beta-hæmolytiske streptokokker. Empirisk behandling med dicloxacillin/flucloxacillin vil dække 98% af disse fund

• Efter kirurgi i kontamineret område, fx traume- og abdominalkirurgi

  • Blandingsinfektioner domineret af enterobakterier, gramnegative bakterier, anaerobe bakterier og enterokokker

Inddeling af operationssår

• Rene sår uden større eksogen eller endogen kontaminering

  • Infektionsrisiko 1,5%

• Let kontamineret

  • Fx galde- og ventrikelkirurgi

  • Infektionsrisiko 2-5%

• Stærkt kontamineret

  • Fx operationer på colon, akutte operationer pga. intestinal blødning eller perforation

  • Infektionsrisiko 5-30%

• Efter operation i inficeret hud eller bløddele

  • Her foreligger der infektionsrisiko >40%

Disponerende faktorer

• Komorbiditet: Især kardiopulmonale sygdomme disponerer til sårinfektion på grund af nedsat vævsperfusion

• Almen svækkelse, svækket immunforsvar

• Rygning

• Alkoholoverforbrug

• Unødvendig traumatisering af væv

• Efterladte fremmedlegemer eller hæmatomer i såret

• Brug af for mange ligaturer og/eller suturer

• Eksponering af såret for udtørring/tryk/friktion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link patientinformation

• Om postoperativ sårinfektion

Link til vejledninger

• Nationale infektionshygiejniske retningslinjer: Det præ-, per- og postoperative område (2020), Central Enhed for Infektionshygiejne

• Sårbehandling under og efter kirurgi, Statusartikel fra Ugeskrift for Læger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb