Diagnose
ICPC
Diagnostiske kriterier
- HbA1c ≥ 48 mmol/mol.
- Diagnosen skal altid bekræftes ved fornyet måling med samme målemetode
Definition
- Type 2-diabetes er en kronisk sygdom, der kræver regelmæssig opfølgning og behandling
- Formål med opfølgning og behandling af patienter med type 2-diabetes er at:
- nedsætte den forhøjede morbiditet og mortalitet
- forhindre eller udskyde udviklingen af diabetiske komplikationer
- øge livskvaliteten
- fjerne eller lindre symptomer
Opfølgning
Årsstatus
Formålet med en årsstatus er at:
Styrke patientens medansvar
- Styrke det lægefaglige overblik i forhold til patientens livssituation og sygdom, behandling samt risikofaktorer for progression af sygdom
- Opnå fælles forståelse for, hvad målet med behandlingen er
- Opnå fælles forståelse for, hvad patienten selv kan gøre for at få bedst mulig livskvalitet
- Opnå fælles forståelse for, hvad det realistiske funktionsniveau er, og hvad iværksættelse og optimering af behandling kan betyde for patientens funktionsniveau og prognose
- Prioritere og beslutte en fælles plan for egenomsorg, livsstil og medicinsk behandling
Organisering af årsstatus
- En årsstatus består normalt af to konsultationer, som afholdes tæt efter hinanden
- Den første konsultation er en forberedelseskonsultation, hvor alle relevante parakliniske og livstilsdata indsamles
- Ved den opfølgende konsultation gøres status, sættes mål og laves behandlingsplaner
- Forberedelseskonsultationen varetages som regel af praksispersonale
- Statuskonsultationen varetages af lægen eller praksispersonalet, afhængigt af kompetencer
Indhold i forberedelseskonsultation
- 1-2 uger inden konsultationen kan skema til KRAM-faktorer og hjemmeblodtryksskema (hvis relevant) med fordel sendes til pt på WebReq, og patienten udfylder det inden konsultationen
- Før konsultationen tjekkes tidligere prøvesvar i laboratorieskemaet, medicinkortet og nye epikriser eller journalnotater fra seneste konsultation
Indhold og strukturen i statuskonsultationen:
1. Patientens del
- Lad patienten fortælle. Hvordan går det?
- Er der særlige bekymringer, ønsker eller forventninger til konsultationen?
2. Den sundhedsprofessionelles del
- Den sundhedsprofessionelle stiller uddybende spørgsmål og gennemgår de parakliniske undersøgelser
- Den sundhedsprofessionelle foretager evt. relevant objektiv undersøgelse
- Den sundhedsprofessionelle informerer om behandlingsmuligheder, herunder evt. viderehenvisninger
3. Fællesdelen
- Fælles forhandling og aftale om realistiske behandlingsmål
- Fælles forståelse af, hvordan patienten når sine behandlingsmål
- Fælles beslutning om valg af behandling – farmakologisk og nonfarmakologisk
- Derudover foretager lægen en medicingennemgang sammen med patienten. FMK ajourføres
- Indikation, præparatvalg og dosis revurderes
- Recepter laves med fordel til flere udleveringer, så patienten har nok medicin til næste diabeteskonsultation
- Forløbsplan udfyldes og planen opsummeres
4. Afslutning og sikkerhedsnet
- Hvornår skal vi ses igen, og hvem i lægehuset skal patienten se næste gang?
- Hvad skal patienten være opmærksom på og evt. reagere på?
- Behandlingsmål og planer noteres i journalen, så det er brugbart for hele praksisteamet
Opfølgning og prøver mellem årsstatus konsultationerne
- De mellemliggende besøg er individualiseret
- Intervallet mellem besøg afhænger af status og behandlingsplaner
- Indhold i de mellemliggende konsultationer:
Forløbsplanen
- Forløbsplanen kan for praksisteamet give overblik tydeliggøre hvilke ideelle mål for behandlingen der er
- Forløbsplanen kan for patienten bidrage til at styrke egenomsorg og opmærksomhed på egen sygdom med udgangspunkt i patientens ressourcer og motivation
- Forløbsplanen kan med fordel opstartes, som del af de mellemliggende konsultationer. Den skal indeholde information om:
- Patientens planlagte og gennemførte aftaler vedrørende undersøgelser og behandling
- Målsætning for behandlingen - Hvad vil vi gerne opnå med behandlingen?
- Oplysninger om henvisninger til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud
Hvornår skal lægen inddrages?
- Hos patienten med kompliceret sygdomsforløb skal lægen inddrages ved årsstatus, der kan være tale om:
- Somatiske komplikationer
- Psykiske komplikationer
- Sociale komplikationer
- Afhængigt af praksispersonalets erfaringer og kompetencer uddelegeres mere ukomplicerede forløb
- Lægen fungerer da som vejleder og godkender planer og recepter
- Patienten med uventede unormale symptomer eller parakliniske undersøgelsesresultater skal vurderes i samråd med lægen
- Patienten med vedvarende unormale parakliniske undersøgelsesresultater skal vurderes i samråd med lægen med henblik på optimering af behandlingen
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
Patienten informeres om:
- hvordan klinikken organiserer kontrol og behandling
- hvilken læge og sygeplejerske der i klinikken er tilknyttet patientens forløb
- hvordan han/hun evt. kan forberede sig til konsultationen fx i form af
- Hjemmeblodtryksmålinger, hjemmeblodsukker målinger, vægt, andet
- Medbringe medicin med henblik på medicinafstemning
- patienten kan tilgå sin forløbsplan på Min Læge-appen eller på Sundhedsjournalen
Skriftlig patientinformation
Hvis du vil vide mere
