Diabetes type 2 forløb i almen praksis

Diagnose

ICPC-2

Diagnostiske kriterier

• HbA1c ≥ 48 mmol/mol.

• Diagnosen skal altid bekræftes ved fornyet måling med samme målemetode

Definition

• Type 2-diabetes er en kronisk sygdom, der kræver regelmæssig opfølgning og behandling

• Formål med opfølgning og behandling af patienter med type 2-diabetes er at:                  

  • nedsætte den forhøjede morbiditet og mortalitet

  • forhindre eller udskyde udviklingen af diabetiske komplikationer

  • øge livskvaliteten

  • fjerne eller lindre symptomer

Opfølgning 

Årsstatus

Formålet med en årsstatus er at: 

Styrke patientens medansvar 

• Styrke det lægefaglige overblik i forhold til patientens livssituation og sygdom, behandling samt risikofaktorer for progression af sygdom

• Opnå fælles forståelse for, hvad målet med behandlingen er

• Opnå fælles forståelse for, hvad patienten selv kan gøre for at få bedst mulig livskvalitet

• Opnå fælles forståelse for, hvad det realistiske funktionsniveau er, og hvad iværksættelse og optimering af behandling kan betyde for patientens funktionsniveau og prognose

• Prioritere og beslutte en fælles plan for egenomsorg, livsstil og medicinsk behandling

Organisering af årsstatus

• En årsstatus består normalt af to konsultationer, som afholdes tæt efter hinanden

• Den første konsultation er en forberedelseskonsultation, hvor alle relevante parakliniske og livstilsdata indsamles

• Ved den opfølgende konsultation gøres status, sættes mål og laves behandlingsplaner

• Forberedelseskonsultationen varetages som regel af praksispersonale

• Statuskonsultationen varetages af lægen eller praksispersonalet, afhængigt af kompetencer

Indhold i forberedelseskonsultation 

• 1-2 uger inden konsultationen kan skema til KRAM-faktorer og hjemmeblodtryksskema (hvis relevant) med fordel sendes til pt på WebReq, og patienten udfylder det inden konsultationen

• Før konsultationen tjekkes tidligere prøvesvar i laboratorieskemaet, medicinkortet og nye epikriser eller journalnotater fra seneste konsultation 

Indhold og strukturen i statuskonsultationen:

1. Patientens del

• Lad patienten fortælle. Hvordan går det?

• Er der særlige bekymringer, ønsker eller forventninger til konsultationen?

2. Den sundhedsprofessionelles del

• Den sundhedsprofessionelle stiller uddybende spørgsmål og gennemgår de parakliniske undersøgelser

• Den sundhedsprofessionelle foretager evt. relevant objektiv undersøgelse

• Den sundhedsprofessionelle informerer om behandlingsmuligheder, herunder evt. viderehenvisninger

3. Fællesdelen

• Fælles forhandling og aftale om realistiske behandlingsmål

• Fælles forståelse af, hvordan patienten når sine behandlingsmål

• Fælles beslutning om valg af behandling – farmakologisk og nonfarmakologisk

• Derudover foretager lægen en medicingennemgang sammen med patienten. FMK ajourføres

  • Indikation, præparatvalg og dosis revurderes

  • Recepter laves med fordel til flere udleveringer, så patienten har nok medicin til næste diabeteskonsultation

  • Forløbsplan udfyldes og planen opsummeres

 4. Afslutning og sikkerhedsnet

• Hvornår skal vi ses igen, og hvem i lægehuset skal patienten se næste gang?

• Hvad skal patienten være opmærksom på og evt. reagere på?

• Behandlingsmål og planer noteres i journalen, så det er brugbart for hele praksisteamet

Opfølgning og prøver mellem årsstatus konsultationerne

• De mellemliggende besøg er individualiseret

• Intervallet mellem besøg afhænger af status og behandlingsplaner

• Indhold i de mellemliggende konsultationer:      

Forløbsplanen

• Forløbsplanen kan for praksisteamet give overblik tydeliggøre hvilke ideelle mål for behandlingen der er

• Forløbsplanen kan for patienten bidrage til at styrke egenomsorg og opmærksomhed på egen sygdom med udgangspunkt i patientens ressourcer og motivation

• Forløbsplanen kan med fordel opstartes, som del af de mellemliggende konsultationer. Den skal indeholde information om:

  • Patientens planlagte og gennemførte aftaler vedrørende undersøgelser og behandling

  • Målsætning for behandlingen - Hvad vil vi gerne opnå med behandlingen?

  • Oplysninger om henvisninger til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud

Hvornår skal lægen inddrages?

• Hos patienten med kompliceret sygdomsforløb skal lægen inddrages ved årsstatus, der kan være tale om:

  • Somatiske komplikationer

  • Psykiske komplikationer

  • Sociale komplikationer

• Afhængigt af praksispersonalets erfaringer og kompetencer uddelegeres mere ukomplicerede forløb 

  • Lægen fungerer da som vejleder og godkender planer og recepter

• Patienten med uventede unormale symptomer eller parakliniske undersøgelsesresultater skal vurderes i samråd med lægen

• Patienten med vedvarende unormale parakliniske undersøgelsesresultater skal vurderes i samråd med lægen med henblik på optimering af behandlingen

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

Patienten informeres om:

• hvordan klinikken organiserer kontrol og behandling

• hvilken læge og sygeplejerske der i klinikken er tilknyttet patientens forløb

• hvordan han/hun evt. kan forberede sig til konsultationen fx i form af

  • Hjemmeblodtryksmålinger, hjemmeblodsukker målinger, vægt, andet

  • Medbringe medicin med henblik på medicinafstemning

• patienten kan tilgå sin forløbsplan på Min Læge-appen eller på Sundhedsjournalen

Skriftlig patientinformation

• Type 2-diabetes

Hvis du vil vide mere

• Type 2 diabetes -opfølgning og behandling, DSAM vejledning

• Diabeteskonsultation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

• Langtidsblodsukker | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)