Diagnose
ICPC
Diagnostiske kriterier
- Man skal ikke kun fokusere på lipidprofilen, når man overvejer at starte en lipidsænkende behandling
- Hos hjerterraske bør beslutning om lipidsænkende behandling tages på grundlag af den estimerede samlede risiko for fremtidig hjerte- og karsygdom
- SCORE 2 kan anvendes hos raske voksne mellem 40-75 år til prædiktion af den samlede risiko for at dø af et hjertekar-event inden for en 10 års periode
- Hos patienter med hjerte- og karsygdom (tidligere AMI, apopleksi eller claudicatio) eller diabetes type 2 vil der oftest være indikation for lipidsænkende behandling
Baggrundsviden
Lipidmåling bør omfatte måling af total-kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol samt triglycerid
- Det er som udgangspunkt ikke nødvendigt at være fastende ved måling af lipider. Ved forhøjet triglycerid bør målingerne dog gentages fastende og eventuelt efter 2-3 dages alkoholpause
Før behandling med lipidsænkende lægemidler, men også før man anbefaler gennemgribende kostændringer, er det vigtigt at sikre sig, at dyslipidæmien ikke er sekundær til eller er led i andre tilstande
- Hvis lipidprofilen pludselig ændrer sig markant, er det en god ide at gentage blodprøverne
- Sekundær dyslipidæmi
- forekommer ved: Diabetes (både type 1 og type 2), hypotyreose, nyreinsufficiens (nefrotisk syndrom), kolestase samt en række sjældnere sygdomme, fx Cushings sygdom og Systemisk Lupus Erythematosus
- Udredning for sekundær dyslipidæmi bør indeholde: TSH, HbA1c, s-creatinin, eGFR ALAT, s-albumin, urinprotein
- Lægemidler, som fx glukokortikoider, østrogener, betablokkere og diuretika, kan ændre lipidprofilen uhensigtsmæssigt, ligesom højt alkoholindtag kan forhøje triglycerid
Behandling
- Beslutning om opstart af lipidsænkende behandling bør hos den hjerte-karraske person tages på baggrund af den estimerede samlede risiko for fremtidig hjerte- og karsygdom
- Hos personer med kendt hjerte- og karsygdom og diabetes type 2 er der oftest indikation for opstart af lipidsænkende behandling
- Ved enkeltstående høj risikofaktor som fx total-kolesterol >8 eller LDL>5 kan SCORE 2 ikke anvendes, og der vil oftest være indikation for behandling
- I laboratorieskemaer angives af og til ”normalværdier" for kolesteroltal. Dette kan forvirre, da gennemsnitlige værdier af lipider og lipoproteiner afhænger af køn og alder og varierer i relation til livsstil
- Man bør derfor ikke anvende begrebet ”normalværdier”, da det ikke giver mening, når man sidder med den enkelte patient
Behandlingsmål
- Man bør opstille individuelle behandlingsmål hos den enkelte patient i lipidsænkende behandling – baseret på personens samlede risikovurdering, eventuel eksisterende hjerte- og karsygdom, øvrig komorbiditet, effekt og bivirkninger af eventuel allerede iværksat behandling samt individuelle mål og ønsker
- Hos den raske patient kan der være indikation for kolesterolsænkende behandling ved høj eller meget høj risiko for udvikling af hjerte- og karsygdom
- Ved lav/moderat og høj risiko vurderet ved SCORE 2 er behandlingsmålet LDL < 2,6 mmol/l
- Ved meget høj risiko vurderet ved SCORE 2 er behandlingsmålet LDL < 1,8 mmol/l
- Hos patienter med hjertekarsygdom er målet LDL < 1,4
Meget høj risiko er defineret ved: Mikroalbuminuri med eGFR > 60 eller > 3 af følgende risikofaktorer:
- Alder over 60 år
- Mandligt køn
- Familiær disposition til tidligt hjertekarsygdom (<55 år for mænd, <65 år for kvinder)
- Dysreguleret hypertension trods behandling (>130/80)
- Rygning > 10 pakkeår
Ved diabetes:
- Hos personer med diabetes uden hjertekarsygdom eller andre risikofaktorer er målet LDL < 2,6 mmol/l
- Hos personer med diabetes med meget høj risiko for hjertekarsygdom (mikroalbuminuri, hypertension, rygning eller arvelig disposition) er målet LDL < 1,8 mmol/l
For patienter med øvrig sygdom:
- Hos patienter med manifest iskæmisk karsygdom er målet LDL < 1,4 mmol/l
- Hos patienter med kronisk nyresygdom med eGFR < 30 er målet LDL< 1,8 mmol/l
- Hos patienter med kronisk nyresygdom med eGFR 30-60 er målet LDL< 2,6 mmol/l
- Ved familiær hyperkolesterolæmi uden hjertekarsygdom er målet LDL < 1,8 mmol/l
Medicinsk behandling
- Statiner er førstevalg og hjørnestenen i medicinsk forebyggende behandling af forhøjet kolesterol, da gevinsten ved statiner er særdeles veldokumenteret
- Der findes andre typer lipidsænkende lægemidler end statiner, hvilket giver mulighed for at skræddersy behandlingen til den enkelte afhængig af effekt, behandlingsmål og bivirkninger
- Hos patienter uden hjerte- og karsygdom og hos patienter med diabetes, anbefales at starte med fx atorvastatin 20-40 mg
- Ved hjerte- og karsygdom vil patienten typisk have påbegyndt atorvastatin 80 mg under indlæggelse
- Hvis behandlingsmål med statiner ikke nås, kan ezetimib tillægges. Det er også muligt at supplere med fibrater, men dette er specialistopgave og bør ikke opstartes i almen praksis
- Ved opstart og ændringer i behandling kan man kontrollere effekt efter 4 uger
Bivirkninger
Her omtales kun bivirkninger ved statinbehandling:
- Korttidsbivirkninger omfatter myalgier (muskelsmerter), udslæt, dyspepsi, søvnløshed og hovedpine
- Kreatinkinase og aminotransferaser (fx ALAT) stiger hos få procent af patienterne
- I sjældne tilfælde ses myositis og rhabdomyolyse
- Risikoen for myositis og rhabdomyolyse er højere ved nedsat nyrefunktion, ved samtidig behandling med fibrater og ved interaktioner med fx erythromycin, flucanazol
- Over 25 års anvendelse af statiner har ikke afsløret uventede langtidsbivirkninger
Hvad kan patienten selv gøre?
- Livsstilsændringer er stadig et vigtigt element i forebyggelsen af hjerte- og karsygdom, uanset om man vælger at supplere med lipidsænkende medicin eller ej
- Ændring af kostvaner indgår altid i behandling af dyslipidæmi. Det er vigtigt at være konkret i sin rådgivning, fx at henvise til Hjerteforeningens opskrifter
- Motion kan også ændre på lipidprofilen - primært ved at HDL øges
- Rygning påvirker ikke lipidprofilen, men har afgørende betydning for patientens samlede risiko for at udvikle hjerte- og karsygdom
- Rygestop bør derfor tages op samtidig med behandling af dyslipidæmi
- Ved ændring af kostvaner kan der ses effekt efter 4 uger
Kontrol og opfølgning
Årskontrol
- Lipider måles årligt (HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerid og total-kolesterol), når patienten er velbehandlet, og der ikke er særlige forhold, som gør, at man vil måle hyppigere, fx hver 6. måned. Det kan fx være ved polyfarmaci, komorbiditet og manglende compliance
- Behandlingsmål foretages af lægen ved opstart og justeres ved årskontroller
- Der bør foreligge behandlingsalgoritme for justering af lipidsænkende behandling
Kontroller og prøver mellem årskontrollerne
- Hos patienter i lipidsænkende behandling anbefales, at man måler lipider:
- 4 uger efter opstart af behandling
- 4 uger efter ændring af behandling
- Ved årskontrol
- Den maksimale effekt af lipidsænkende behandling opnås inden for 4 uger
- ALAT måles før opstart af lipidsænkende behandling, 4 uger efter opstart/ændring og herefter årligt
- Det accepteres, at ALAT stiger op til 3 gange øverste normalgrænse
- Dosisreduktion eller seponering ved ALAT over 3 gange øverste normalgrænse
- Kreatinkinase måles ved uforklarlige muskelsmerter, -kramper og -svaghed, især hvis de ledsages af utilpashed eller feber og præparatet seponeres/pauseres
- Hvis koncentrationen af kreatinkinase er mere end 4 gange øverste normalgrænse, må behandlingen ikke genoptages
- Hvis muskelsymptomerne forsvinder og kreatinkinaseniveauet normaliseres, kan behandlingen genoptages med lavest mulige dosis og under monitorering
Hvornår skal patienten ses af en læge?
- Ved bivirkninger samt manglende opnåelse af mål ved den opstillede behandlingsalgoritme
Forløb
- Lipidregulerende behandling er grundlæggende en livslang forebyggelse og bør kun seponeres, hvis patientens forventede restlevetid er kort, fx terminalt hjertesvigt, malign sygdom eller anden svær komorbiditet
- Hos ældre patienter i polyfarmaci kan man også overveje at stoppe med statinbehandling
Prognose
- Gevinsten ved kolesterosænkende behandling er velundersøgt og afhænger af den enkelte patients samlede risiko for hjerte- og karsygdom samt af graden af LDL-reduktion. Således er gevinsten størst hos patienter med eksisterende hjerte- og karsygdom eller høj risiko for fremtidig hjerte- og karsygdom
- En reduktion i LDL på 1 mmol/l er vist at give en relativ reduktion i risiko for død af hjerte- og karsygdom samt apopleksi og AMI på ca. 25%
- Man nedsætter risikoen for at få åreforkalkning. Åreforkalkning kan vise sig som:
- Hjertekrampe
- Blodprop i hjertet
- Dårligt kredsløb i benene
- Dårlig forsyning af blod til hovedet
- Hjerneblødning/blodprop i hjernen
Patientinformation
Hvad bør jeg informere patienten om?
- Statiner er hjørnestenen i behandling af dyslipidæmi, men en sund livsstil spiller en stor rolle i forebyggelse af hjertekarsygdom
- Patienten skal kontakte sin praktiserende læge ved bivirkninger, specielt ved muskelsmerter med feber, da det kan være tegn på rhabdomyolyse
- Behandlingen er principielt livslang
Skriftlig information til patienten
Illustrationer
Billeder
Video
Kilder:
