Strålebehandling

Basisoplysninger

Definition

• Strålebehandling
  • Er klinisk anvendelse af ioniserende stråler i behandling af maligne (og enkelte benigne) tilstande
  • Målsætningen er at begrænse vækst eller at dræbe maligne celler i et givet område samtidig med, at man begrænser skaden på det omliggende raske væv
• Stråling
  • Er transport af energi og kan, afhængig af energimængden, være ioniserende eller ikke ioniserende
  • Ioniserende stråling har nok energi til at danne ioner, elektrisk ladede atomer/molekyler, i vævet, som medfører DNA-skade i cellerne 
  • Strålingen kan enten have bølgenatur, dvs. være uden masse; elektromagnetisk (fotoner) eller partikler (f.eks. elektroner, protoner)
  • Energi afsat i vævet måles i Gray, hvor 1 Gy = 1 joule/k
  • Stråling dannes ved radioaktivt henfald af ustabile kerner eller nedbremsning af elektroner       

Behandlingsmodaliteter

• Behandlingen kan gives som en af tre hovedformer:
• Ekstern bestråling
  • Der er en vis afstand fra strålekilden til patienten (som regel 80-100 cm)
    • Er den mest anvendte teknik
    • Der anvendes enten fotoner eller elektroner
    • Strålekilden er en lineær accelerator
• Brachyterapi
  • Hvor afstanden fra kilden til målvolumenet er mindre end 5 cm
    • Ved endobrachyterapi sættes en radioaktiv kilde ind i tumor/målvolumenet
    • Ved endokavitær brachyterapi er kilden tæt ved tumor (for eksempel i vagina ved cervixcancer)
    • Strålekilden er almindeligvis en radioaktiv isotop (kunstig eller ægte)
• Systemisk behandling
  • Ved injektion af en radioaktiv substans, som ophobes i det væv, der ønskes bestrålet
  • Eksempler er jodbehandling ved thyroideacancere, strontiumbehandling ved multiple knoglemetastaser og yttrium behandling ved neuroendokrine tumorer

Strålekvaliteter

• Elektroner
  • Bremses hurtigt op i vævet og energien (stråledosis) afsættes hurtigt
  • Dette giver kort rækkevidde, og behandlingen er derfor velegnet til overfladiske tumores/ hud
• Fotoner
  • Højenergetiske elektromagnetiske bølger
  • Virker indirekte ved interaktioner i vævet/ledsagende sekundær stråling
  • Har større energi og giver længere rækkevidde før opbremsning og dermed energiafsætning
  • Bruges til bestråling af de fleste tumorer, som sidder dybere end 4-5 cm

Indikationer

• Strålebehandling gives enten med kurativ (helbredende) eller palliativ (lindrende) intention

Kurativ behandling

• Ved enkelte tumorformer kan strålebehandling gives som eneste behandlingsmodalitet for eksempel ved
  • Kræftsvulster i hoved-hals regionen¹
  • Enkelte stadier af lungekræft²
  • Livmoderhalskræft³
  • Nogle hudtumorer (f.eks. basalcellecancer, Kaposi's sarkom)
  • Prostatakræft
  • Blærekræft
  • Hjernekræft⁴

Stråling i kombination med anden behandling

• Stråleterapi kan kombineres med anden behandling - f.eks. kirurgi, kemoterapi, hormonbehandling
• Strålebehandling kan gives præ- eller postoperativt
  • Når stråling anvendes før operation, er hensigten som regel at skrumpe tumor til en operabel størrelse
  • Gives strålingen efter kirurgi, er det for at fjerne mikrometastaser eller ved usikkerhed om resektionsranden⁵
• Kemoterapi kan gives:
  • Enten som systemisk supplement for at dræbe mikrometastaser og gives da almindeligvis enten før eller efter strålebehandlingen (uger)
  • Eller for at øge effekten af strålebehandlingen i tumor. Man giver da små doser samtidig med strålebehandling (konkomitant behandling)
• Hormonbehandling bruges ved
  • Receptorpositiv brystkræft, adjuverende efter strålebehandling
  • Prostatakræft før opstart af radikal strålebehandling, undervejs i behandlingen og adjuverende efter gennemført behandling⁶

Palliativ behandling

• Formål
  • Symptomlindrende
  • Symptomudsættende
  • Livsforlængende
• Almindelige indikationer
  • Smertefulde knoglemetastaser
  • Smerter pga. indvækst i organ, nerver eller kompression af nerver/lymfekar/kar
  • CNS involvering (tryksymptomer, neurologiske symptomer)
  • Obstruktion af centrale luftveje
  • Blødning (f.eks. urinblære, hæmoptyse)

Eksempler

• Medullært tværsnit syndrom:
  • Tilstand hvor tumor i knogle (mest almindelig) eller nervevæv/bløddele komprimerer medulla spinalis og medfører neurologiske symptomer. Kirurgiske dekomprimering bør foretages, hvis det er teknisk muligt, og patientens tilstand er forenelig med operation
  • Behandling skal iværksættes hurtigst muligt
  • Hurtig behandling med høje doser glukokortikoider for at mindske ødem rundt om tumor
  • Strålebehandling startes som øjeblikkelig hjælp, hvis dette er primær behandlingsmodalitet. Dosering oftest 25-30 Gy i 5-10 behandlinger
  • Tabt gangfunktion genvindes sjældent ved strålebehandling
• Knoglemetastaser⁷
  • Ofte meget god smertelindrende effekt af strålebehandling, som kommer hurtigt (men ikke umiddelbart). I dagene lige efter strålebehandlingen kan smerterne forværres, for derefter at svinde 
  • Ofte er en fraktion tilstrækkelig (8 Gy x 1)
  • Engangsfraktioner kan evt. gentages i samme område
• Hjernemetastaser
  • Strålebehandling kan lindre tryksymptomer i kombination med prednisolon behandling
  • Dosering er ofte 25-30 Gy i 5-10 behandlinger
  • Strålekirurgi, gammakniv
    • Har givet fremskridt i behandlingen af akustikusneurinomer, hjernemetastaser og hjernetumorer
• Urinveje/prostata
  • Strålebehandling kan have god effekt ved obstruktion, blødninger og lokale smerter ved blære og prostatakræft
• Rektum/vagina
  • Smerter, blødninger, sekretion kan lindres ved strålebehandling
• Hæmoptyse, obstruktion af luftveje/mediastinum
  • Strålebehandling kan lindre hæmoptyse. Ved obstruktion bør stent overvejes
  • Dosering er oftest 25-30 Gy i 5-10 behandling
• Vena cava superior syndrom (VCSS) Tumor i mediastinum, som giver kompression af store kar med ledsagende stase i overekstremiteter, hals og ansigt, førende til ødem og cyanose. Der gives kemoterapi ved enkelte tilstande (småcellet lungecancer, lymfom, germinative tumorer)

Stråler

Hvordan virker stråling

• Skader DNA enten direkte eller indirekte
  • Fotonstråling virker altid indirekte ved at reagere med ilt og danne ustabile radikaler, som så bindes til DNA
  • Partikelstråling kan virke både direkte og indirekte
• Effekten i det bestrålede væv er afhængig af flere faktorer:
  • Tumorcellernes strålefølsomhed
  • Tumorcellernes evne til reparation af DNA skade
  • I hvilken fase af cellecyklus tumorcellerne befinder sig
  • Hvor hurtigt tumorcellerne reproduceres (delingshastighed)
  • Ilttilførsel:
    • Dårligt iltede områder er mindre følsomme for stråling, da celledrab i høj grad er afhængig af dannelse af 0₂-radikaler
• Princippet for strålebehandling er, at tumorcellerne har dårligere reparationsevner end det raske væv således, at man efter gentagne behandlinger dræber flere tumorceller end friske celler
• Forbedret billeddiagnostik
  • Gør det muligt at afskærme behandlingen, således at skader på normalt væv er blevet reduceret, og dosis mod tumor er øget

Fraktionering

• Strålebehandling gives om regel i flere små doser - fraktioner
• Hensigten med at dele behandlingen op er blandt andet:
  • Større chance for at ramme flere celler i deling
  • Øget ilttilførsel i tidligere dårligt iltede områder
    • Når en del af tumorcellerne er døde, vil flere tumorceller "komme nærmere" ilttilførslen
  • Give det raske væv tid til reparation af DNA skade, dvs. mindske risiko for senskader
  • En større totaldosis tåles
• Dosering
  • Konventionel fraktionering er 1,8-2,0 Gy givet én gang dagligt, 5 dage om ugen
  • Totaldosis afhænger af svulsttype og målsætning for behandling
  • Et almindeligt regime er f.eks. 2,0 Gy x 25 til totaldosis på 50,0 Gy
• I forsøg på at opnå større tumorkontrol, evt. mindre normalvævstoxicitet, kan man forsøge afvigelser fra standard ved f.eks.:
  • Hyperfraktioneret behandling:
    • Mere end en fraktion pr. dag
    • Mindre end standarddosis (f.eks. 1-1,5 Gy)
    • Total behandlingstid bliver den samme, men større samlet dosis kan opnås
  • Accelereret behandling:
    • Kortere total behandlingstid
    • Totaldosis og fraktionsdosis holdes konstant (f.eks. 6 fraktioner pr uge)
  • Kombinationer af de to ovennævnte
• I palliativ hensigt vælges oftere hypofraktioneret behandling
  • Man giver større enkeltdoser og færre fraktioner. Større doser giver større risiko for normalvævsskade på længere sigt
  • Totaldosen bliver mindre, men den biologiske dosis er sammenlignelig, og patienten skal færre gange til behandling

Planlægning af strålebehandling

• Fiksation
  • Meget vigtigt, at positionen kan reproduceres ved alle behandlingerne
  • For at begrænse ekstern bevægelse (patienten flytter sig) fikseres patienten ofte med forskellige metoder i en gunstig behandlingsposition ved hjælp af masker eller skaller i kropsform 
• Simulation
  • God billeddiagnostik (CT/MR) før start på strålebehandling er nødvendig for at opnå nøjagtig oversigt over tumorudbredelse
  • Patienten scannes i fiksationsudstyret
• Diagnostik
  • På CT-billeder tegner man målvolumenet ind: synlig tumor og områder med sandsynlig mikroskopisk spredning (risikoområder). Desuden indtegner man risikoorganer i nærheden af tumor (f.eks. medulla spinalis). Radiolog bistår med indtegningen af tumor
• Dosis-plansystem
  • Dosisplansystemet er et avanceret databaseret beregningssystem til nøjagtig planlægning af stråledosis
  • Billeder fra planlægnings-CT overføres til et digitalt dosis-plansystem
  • Der laves så en plan bestående af alt fra et til mange felter. Maskinen beregner doserne i målvolumenet og i risikoorganerne. Ved at anvende forskellige vinkler til indstrålingen kan man opnå optimal dosis i tumor med minimal dosis i risikoorganer
• Opstilling   
  • Når planen er godkendt (maksimal dosis i tumor og mindst mulig dosis i omliggende væv), overføres den til stråleapparatet 
  • Opsætningen kontrolleres ved CT-scanning på stråleapparatet. De indstillede felter markeres på patientens krop evt. med tatovering af prikker
  • Derefter gives selve strålebehandlingen. Opstilling kan tage op til 30 min, men behandling 5-10 minutter

Bivirkninger

• Patienten mærker ikke noget under selve behandlingen
• Der kan komme bivirkninger i løbet af 2-5 behandlinger
• Disse inddeles i akutte (opstår < 90 dage) og kroniske bivirkninger (senskader)
• Virkningen bliver først manifest på celleplan ved mitoser. Hvornår skaden fremkommer, vil afhænge af celledelingshastigheden (knoglemarvspåvirkning kan opstå efter nogle timer, mens en skade i plexus brachialis i nogle tilfælde først bliver manifest efter mange år)
• Bivirkningerne skyldes, at behandlingen ikke er selektiv, og at en vis del af det normale væv altid vil være inkluderet i strålefeltet
• Der er øget risiko for senskader/bivirkninger ved:
  • Høj total dosis
  • Stort volumen
  • Store fraktioner
  • Behandling givet over kort tid

Akutte bivirkninger

• Særligt i væv med hurtig proliferation:
  • Knoglemarv
  • Hud
  • Slimhinder
  • Mave-tarm kanalen
  • Urinveje/blære/genitalia
• Symptomer
  • Generel træthed, anoreksi, kvalme (obs. ved stort felt i mave-tarm kanalen), opkastninger, diarre, hudforandringer (dermatit), slimhindesår
  • Forværring af neurologiske symptomer ved bestråling mod kraniet
  • Hårtab ved stråling mod kraniet i høje doser

Senbivirkninger

• Risikoen øges, jo yngre patienten var ved bestråling
  • Børn er specielt udsat. Delvist fordi væv i vækst hæmmes, og delvist fordi de har mange år at udvikle senskader i
  • Senskaderne er afhængige af, hvilket organ som er blevet bestrålet
• Hjerne
  • Let encefalopati (reduceret koncentration, hukommelse, indlæringsvanskeligheder, øget træthed)
  • Endokrine forstyrrelser
  • Synsudfald
  • Hjernenekrose (meget sjælden)
• Medulla spinalis
  • Myelopati
  • Fraktionsdosis og bestrålet volumen er vigtig
  • Risiko øges ved lang overlevelse og karskade på grund af andre sygdomme (diabetes/aterosklerose)
• Øje
  • Linsen er meget strålefølsom, og der kan udvikles katarakt
• Hjerte
  • Patienter, som har fået bestråling mod venstre bryst i ung voksen alder, er specielt udsat
  • Perikardit eller kardiomyopati
  • Øget risiko for koronarsygdom
  • Myocardieskade øges ved samtidig brug af antracycliner
  • Andre risikofaktorer spiller ind
• Lunge
  • Pneumonit
  • Fibrose med pleural fortykkelse og restriktiv funktionsnedsættelse
  • Øget risiko eller forværret tilstand ved samtidig brug af enkelte cytostatika
• Øre-næse-halsområdet
  • Mundtørhed
  • Fibrose af slimhinder og hud
  • Karies, tandskader
  • I sjældne tilfælde osteo-radionekrose af mandibel
• Hud
  • Pigmentforandringer
  • Telangiektasier
  • Atrofi/fibrose
• Hormonforstyrrelser
  • Nedsat stofskifte
  • Overgangsalder
  • Vækstforstyrrelser
  • Sterilitet

Sekundære cancere

• Strålebehandling kan give sekundære cancere
• Risikoen er velkendt, men lille
• Strålebehandling i kurativ behandling vil være nødvendig behandling uden gode alternativer. Man må derfor acceptere den lille risiko, som findes
• Ved palliativ behandling er denne problemstilling ikke aktuel på grund af den forventede korte overlevelse

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Forberedelser til strålebehandling
• Bivirkninger ved strålebehandling
• Strålebehandling mod brysthulen eller brysterne
• Strålebehandling mod hoved og hals
• Strålebehandling mod mave eller bækken

Animationer

• Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT)
• Strålekniv
• Strålesyge