Strålebehandling

Basisoplysninger

Definition

• Strålebehandling

  • Er klinisk anvendelse af ioniserende stråler i behandling af maligne (og enkelte benigne) tilstande

  • Målsætningen er at begrænse vækst eller at dræbe maligne celler i et givet område, samtidig med at man begrænser skaden på det omliggende raske væv

• Stråling

  • Er transport af energi og kan, afhængig af energimængden, være ioniserende eller ikke ioniserende

  • Ioniserende stråling har nok energi til at danne ioner, elektrisk ladede atomer/molekyler, i vævet, som medfører DNA-skade i cellerne 

  • Strålingen kan enten have bølgenatur, dvs. være uden masse; elektromagnetisk (fotoner) eller partikler (f.eks. elektroner, protoner)

  • Energi afsat i vævet måles i Gray, hvor 1 Gy = 1 joule/kg

  • Stråling dannes ved radioaktivt henfald af ustabile kerner eller nedbremsning af elektroner       

Behandlingsmodaliteter

Behandlingen kan gives som en af tre hovedformer:

• Ekstern bestråling

  • Der er en vis afstand fra strålekilden til patienten (som regel 80-100 cm)

    • Er den mest anvendte teknik

    • Der anvendes enten fotoner eller elektroner

    • Strålekilden er en lineær accelerator

• Brachyterapi

  • Hvor afstanden fra kilden til målvolumenet er mindre end 5 cm

    • Ved endobrachyterapi sættes en radioaktiv kilde ind i tumor/målvolumenet

    • Ved endokavitær brachyterapi er kilden tæt ved tumor (f.eks. i vagina ved cervixcancer)

    • Strålekilden er almindeligvis en radioaktiv isotop (kunstig eller ægte)

• Systemisk behandling

  • Ved injektion af en radioaktiv substans, som ophobes i det væv, der ønskes bestrålet

  • Eksempler er jodbehandling ved thyroideacancer, strontiumbehandling ved multiple knoglemetastaser og yttriumbehandling ved neuroendokrine tumorer

Strålekvaliteter

• Elektroner

  • Bremses hurtigt op i vævet, og energien (stråledosis) afsættes hurtigt

  • Dette giver kort rækkevidde, og behandlingen er derfor velegnet til overfladiske tumores/hud

• Fotoner

  • Højenergetiske elektromagnetiske bølger

  • Virker indirekte ved interaktioner i vævet/ledsagende sekundær stråling

  • Har større energi og giver længere rækkevidde før opbremsning og dermed energiafsætning

  • Bruges til bestråling af de fleste tumorer, som sidder dybere end 4-5 cm

Indikationer

• Strålebehandling gives enten med kurativ (helbredende) eller palliativ (lindrende) intention

Kurativ behandling

• Ved nogle kræfttyper kan strålebehandling gives som eneste behandlingsmodalitet, f.eks. ved

  • Kræftsvulster i hoved-hals-regionen¹

  • Enkelte stadier af lungekræft²

  • Livmoderhalskræft³

  • Nogle hudtumorer (f.eks. basalcellecancer, Kaposis sarkom)

  • Prostatakræft

  • Blærekræft

  • Hjernekræft⁴

Stråling i kombination med anden behandling

• Stråleterapi kan kombineres med anden behandling - f.eks. kirurgi, kemoterapi, hormonbehandling

• Strålebehandling kan gives præ- eller postoperativt

  • Når stråling anvendes før operation, er hensigten som regel at skrumpe tumor til en operabel størrelse

  • Gives strålingen efter kirurgi, er det for at fjerne mikrometastaser eller ved usikkerhed om resektionsranden⁵

• Kemoterapi kan gives:

  • Enten som systemisk supplement for at dræbe mikrometastaser og gives da almindeligvis enten før eller efter strålebehandlingen (uger)

  • Eller for at øge effekten af strålebehandlingen i tumor. Man giver da små doser samtidig med strålebehandling (konkomitant behandling)

• Hormonbehandling bruges ved

  • Receptorpositiv brystkræft, adjuverende efter strålebehandling

  • Prostatakræft før opstart af radikal strålebehandling, undervejs i behandlingen og adjuverende efter gennemført behandling⁶

Palliativ behandling

• Formål

  • Symptomlindrende

  • Symptomudsættende

  • Livsforlængende

• Almindelige indikationer

  • Smertefulde knoglemetastaser

  • Smerter pga. indvækst i organ, nerver eller kompression af nerver/lymfekar/kar

  • CNS-involvering (tryksymptomer, neurologiske symptomer)

  • Obstruktion af centrale luftveje

  • Blødning (f.eks. urinblære, hæmoptyse)

Eksempler

• Medullært tværsnitssyndrom:

  • Tilstand, hvor tumor i knogle (mest almindelig) eller nervevæv/bløddele komprimerer medulla spinalis og medfører neurologiske symptomer. Kirurgisk dekomprimering bør foretages, hvis det er teknisk muligt, og patientens tilstand er forenelig med operation

  • Behandling skal iværksættes hurtigst muligt

  • Hurtig behandling med høje doser glukokortikoider for at mindske ødem rundt om tumor

  • Strålebehandling startes som øjeblikkelig hjælp, hvis dette er primær behandlingsmodalitet. Dosering oftest 25-30 Gy i 5-10 behandlinger

  • Tabt gangfunktion genvindes sjældent ved strålebehandling

• Knoglemetastaser⁷

  • Ofte meget god smertelindrende effekt af strålebehandling, som kommer hurtigt (men ikke umiddelbart). I dagene lige efter strålebehandlingen kan smerterne forværres, for derefter at svinde 

  • Ofte er en fraktion tilstrækkelig (8 Gy x 1)

  • Engangsfraktioner kan evt. gentages i samme område

• Hjernemetastaser

  • Strålebehandling kan lindre tryksymptomer i kombination med prednisolonbehandling

  • Dosering er ofte 25-30 Gy i 5-10 behandlinger

  • Strålekirurgi, gammakniv

    • Har givet fremskridt i behandlingen af akustikusneurinomer, hjernemetastaser og hjernetumorer

• Urinveje/prostata

  • Strålebehandling kan have god effekt ved obstruktion, blødninger og lokale smerter ved blære- og prostatakræft

• Rektum/vagina

  • Smerter, blødninger, sekretion kan lindres ved strålebehandling

• Hæmoptyse, obstruktion af luftveje/mediastinum

  • Strålebehandling kan lindre hæmoptyse. Ved obstruktion bør stent overvejes

  • Dosering er oftest 25-30 Gy i 5-10 behandlinger

• Vena cava superior syndrom (VCSS) Tumor i mediastinum, som giver kompression af store kar med ledsagende stase i overekstremiteter, hals og ansigt, førende til ødem og cyanose. Der gives kemoterapi ved småcellet lungecancer, lymfom og germinative tumorer

Stråler

Hvordan virker stråling

• Skader DNA enten direkte eller indirekte

  • Fotonstråling virker altid indirekte ved at reagere med ilt og danne ustabile radikaler, som så bindes til DNA

  • Partikelstråling kan virke både direkte og indirekte

• Effekten i det bestrålede væv er afhængig af flere faktorer:

  • Tumorcellernes strålefølsomhed

  • Tumorcellernes evne til reparation af DNA-skade

  • I hvilken fase af cellecyklussen tumorcellerne befinder sig

  • Hvor hurtigt tumorcellerne reproduceres (delingshastighed)

  • Ilttilførsel:

    • Dårligt iltede områder er mindre følsomme for stråling, da celledrab i høj grad er afhængigt af dannelse af O₂-radikaler

• Princippet for strålebehandling er, at tumorcellerne har dårligere reparationsevner end det raske væv, således at man efter gentagne behandlinger dræber flere tumorceller end friske celler

• Forbedret billeddiagnostik

  • Gør det muligt at præcisere behandlingen, fordi tumor kan afgrænses mere præcist, og man dermed kan begrænse skaderne på det omgivende væv

Fraktionering

• Strålebehandling gives som regel i flere små doser - fraktioner

• Hensigten med at dele behandlingen op er blandt andet:

  • Større chance for at ramme flere celler i deling

  • Øget ilttilførsel i tidligere dårligt iltede områder

    • Når en del af tumorcellerne er døde, vil flere tumorceller "komme nærmere" ilttilførslen

  • Give det raske væv tid til reparation af DNA-skade, dvs. mindske risiko for senskader

  • En større totaldosis tåles

• Dosering

  • Konventionel fraktionering er 1,8-3,0 Gy givet én gang dagligt, 5 dage om ugen

  • Totaldosis afhænger af svulsttype og målsætning for behandling

  • Et almindeligt regime er f.eks. 2,0 Gy x 25 til totaldosis på 50,0 Gy

• I forsøg på at opnå større tumorkontrol, evt. mindre normalvævstoksicitet, kan man forsøge afvigelser fra standard ved f.eks.:

  • Hyperfraktioneret behandling:

    • Mere end en fraktion pr. dag

    • Mindre end standarddosis (f.eks. 1-1,5 Gy)

    • Total behandlingstid bliver den samme, men større samlet dosis kan opnås

  • Accelereret behandling:

    • Kortere total behandlingstid

    • Totaldosis og fraktionsdosis holdes konstant (f.eks. 6 fraktioner pr. uge)

  • Kombinationer af de to ovennævnte

    Ved flere kræftformer (brystkræft, prostatakræft) kan man give hypofraktioneret behandling med op til 3 Gy per behandling, som betyder færre fremmøder for patienten hvor der er dokumenteret samme effekt.

• Ved palliativ behandling giver man større enkeltdoser og færre fraktioner, som giver lidt større risiko for vævsskader på længere sigt.

  • Totaldosen bliver mindre, men den biologiske dosis er sammenlignelig, og patienten skal færre gange til behandling

Planlægning af strålebehandling

• Fiksation

  • Meget vigtigt, at positionen kan reproduceres ved alle behandlingerne

  • For at begrænse ekstern bevægelse (patienten flytter sig) fikseres patienten ofte med forskellige metoder i en gunstig behandlingsposition ved hjælp af masker eller skaller i kropsform 

• Simulation

  • God billeddiagnostik (CT/MR/PET) før start på strålebehandling er nødvendig for at opnå en nøjagtig oversigt over tumorudbredelse

  • Patienten scannes i fiksationsudstyret

• Diagnostik

  • På CT-billeder tegner man målvolumenet ind: synlig tumor og områder med sandsynlig mikroskopisk spredning (risikoområder). Desuden indtegner man risikoorganer i nærheden af tumor (f.eks. medulla spinalis). Radiolog bistår med indtegningen af tumor

• Dosisplansystem

  • Dosisplansystemet er et avanceret databaseret beregningssystem til nøjagtig planlægning af stråledosis

  • Billeder fra planlægnings-CT overføres til et digitalt dosisplansystem

  • Der laves så en plan bestående af alt fra et til mange felter. Maskinen beregner doserne i målvolumenet og i risikoorganerne. Ved at anvende forskellige vinkler til indstrålingen kan man opnå optimal dosis i tumor med minimal dosis i risikoorganer

• Opstilling   

  • Når planen er godkendt (maksimal dosis i tumor og mindst mulig dosis i omliggende væv), overføres den til stråleapparatet 

  • Opsætningen kontrolleres ved CT-scanning på stråleapparatet. De indstillede felter markeres på patientens krop evt. med tatovering af prikker

  • Derefter gives selve strålebehandlingen. Opstilling kan tage op til 30 minutter, men behandling typisk 5-10 minutter

Bivirkninger

• Patienten mærker ikke noget under selve behandlingen

• Der kan komme bivirkninger i løbet af 2-5 behandlinger

• Disse inddeles i akutte (opstår < 90 dage) og kroniske bivirkninger (senskader)

• Virkningen bliver først manifest på celleplan ved mitoser. Hvornår skaden fremkommer, vil afhænge af celledelingshastigheden (knoglemarvspåvirkning kan opstå efter nogle timer, mens en skade i plexus brachialis i nogle tilfælde først bliver manifest efter mange år)

• Bivirkningerne skyldes, at behandlingen ikke er selektiv, og at en vis del af det normale væv altid vil være inkluderet i strålefeltet

• Der er øget risiko for senskader/bivirkninger ved:

  • Høj total dosis

  • Stort volumen

  • Store fraktioner

  • Behandling givet over kort tid

Akutte bivirkninger

• Særligt i væv med hurtig proliferation:

  • Knoglemarv

  • Hud

  • Slimhinder

  • Mave-tarm-kanalen

  • Urinveje/blære/genitalia

• Symptomer

  • Generel træthed, anoreksi, kvalme (obs. ved stort felt i mave-tarm-kanalen), opkastninger, diarré, hudforandringer (dermatit), slimhindesår

  • Forværring af neurologiske symptomer ved bestråling mod kraniet

  • Hårtab ved stråling mod kraniet i høje doser

Senbivirkninger

• Risikoen øges, jo yngre patienten var ved bestråling

  • Børn er specielt udsatte. Delvist fordi væv i vækst hæmmes, og delvist fordi de har mange år at udvikle senskader i

  • Senskaderne er afhængige af, hvilket organ som er blevet bestrålet

• Hjerne

  • Let encefalopati (reduceret koncentration, hukommelse, indlæringsvanskeligheder, øget træthed)

  • Endokrine forstyrrelser

  • Synsudfald

  • Hjernenekrose (meget sjælden)

• Medulla spinalis

  • Myelopati

  • Fraktionsdosis og bestrålet volumen er vigtige

  • Risikoen øges ved lang overlevelse og karskade på grund af andre sygdomme (diabetes/aterosklerose)

• Øje

  • Linsen er meget strålefølsom, og der kan udvikles katarakt

• Hjerte

  • Patienter, som har fået bestråling mod venstre bryst i ung voksen alder, er specielt udsat

  • Perikardit eller kardiomyopati

  • Øget risiko for koronarsygdom

  • Myocardieskade øges ved samtidig brug af antracycliner

• Lunge

  • Pneumonit

  • Fibrose med pleural fortykkelse og restriktiv funktionsnedsættelse

  • Øget risiko eller forværret tilstand ved samtidig brug af enkelte cytostatika

• Øre-næse-halsområdet

  • Mundtørhed

  • Fibrose af slimhinder og hud

  • Karies, tandskader

  • I sjældne tilfælde osteo-radionekrose af mandibel

• Hud

  • Pigmentforandringer

  • Telangiektasier

  • Atrofi/fibrose

• Hormonforstyrrelser

  • Nedsat stofskifte

  • Overgangsalder

  • Vækstforstyrrelser

  • Sterilitet

Sekundære cancere

• Strålebehandling kan give sekundære cancere, udviklingen over mange år, og ses først efter 10 år

• Risikoen er velkendt, men lille

• Strålebehandling i kurativ behandling vil være nødvendig behandling uden gode alternativer. Man må derfor acceptere den lille risiko, som findes

• Ved palliativ behandling er denne problemstilling ikke aktuel på grund af den forventede korte overlevelse

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Forberedelser til strålebehandling

• Bivirkninger ved strålebehandling

• Strålebehandling mod brysthulen eller brysterne

• Strålebehandling mod hoved og hals

• Strålebehandling mod mave eller bækken

Animationer

• Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT)

• Strålekniv

• Strålesyge