Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Prostatakræft

Sidst fagligt opdateret: 02.12.2015

Basisoplysninger

Overordnede reference 1, 2, 3, 4 

Sygdomsområdet og måling af behandlingskvaliteten2

  • Prostatacancer manifesterer sig meget sjældent klinisk før 50-års-alderen, mens sygdommen fra obduktionsstudier vides at kunne erkendes histologisk betydeligt tidligere
    • Incidensen stiger stærkt med alderen, og omkring halvdelen af 60-årige og 75 % af 75-årige vil kunne diagnosticeres med asymptomatisk sygdom. Med muligheden for anvendelse af blodprøvetesten PSA er incidensen på blot ti år fordoblet fra ca. 2.200 til 4.500, og sygdommen er dermed blevet den hyppigste mandlige kræftform. Alene på baggrund af den forestående demografiske ændring med en betydelig tilvækst af ældrepopulationen forventes incidens øgningen at fortsætte upåagtet det kommende ti-år, uanset hvor meget PSA-testen anvendes
    • Prævalensen af sygdommen, dvs. antallet af patienter i live med prostatacancer forventes frem til 2025 at tredobles fra 30.000 til 90.000 tilfælde
  • Prostatacancer udvikler sig yderst individuelt, og forløbet for den enkelte kan være helt uforudsigeligt i det tidlige sygdomsstadie
    • Af samme årsag er det afgørende, at den nydiagnosticerede patient risikovurderes mhp. prognose og behandlingsstrategi. Sidstnævnte fastlægges ved en multidisciplinær teamkonference (MDT)
    • Da patienter diagnosticeret med tidlig minimal sygdom betragtes som potentielt klinisk insignifikante tilfælde, introduceres stadig flere til active surveillance
    • Aktiv overvågning er et systematisk observationsprogram til individuel vurdering af et eventuelt behov for helbredende behandling
  • Operativ behandling for klinisk lokaliseret PC. Herhjemme udføres årligt omkring 1.000 radikale prostatektomi oftest ved robotkirurgi
    • Ved computerassisteret laparoskopi – såkaldt robotkirurgi fjernes prostata med efterfølgende sammensyning af blærehals og urinrør. Patienten udskrives typisk dagen derpå med et åbenstående blærekateter, som fjernes 8 dage senere
    • Da sygdomskortlægningen inden behandlingstilbud fortsat er yderst usikker, viser ca. 1/3 af forventede intrakapsulære tumorer (cT1-2) sig reelt at have vokset gennem kapslen (pT3) og 1/4 endog med efterladt tumorvæv, såkaldte tumorpositive kirurgiske marginer og dermed stor risiko for senere sygdomstilbagefald
    • Ca. halvdelen af de diagnosticerede patienter bliver behandlet med operation eller strålebehandling
    • Behandlingerne er centraliseret til få centre
  • Ved spredning af sygdommen til fx knoglerne er sygdommen uhelbredelig, men vil kunne holdes i ro i nogle år på kastrationsbehandling. Herefter er sygdommen kastrationsresistent (CRPC) og overlevelsen var herefter for blot få år siden under et år. I dag er der tilkommet en række medicinske behandlinger, som hver især kan bibringe måneders levetidsforlængelse, således at patienterne i denne sygdomsfase nu gennemsnitligt kan overleve omkring tre år

Definition

  • Som regel adenokarcinom
  • Opstår hovedsagelig i prostatas perifere zone og i overgangszonen
  • Stadieinddeles efter TNM-systemet (tumor, lymfeknuder, metastaser)
  • Graderes histologisk efter Gleason-score

Forekomst

  • Prostatakræft er den hyppigste kræftform blandt mænd, og incidensen stiger
  • Prævalens i Danmark per 31.12.2014
    • ca. 30.000 personer år 2014 og forventes stigende fremover
  • Incidens i Danmark
    • Antal nye tilfælde pr år er stigende og var i år 2010 4.077 nye tilfælde og i år 2014 4.581 nye tilfælde
    • Aldersjusteret incidensrate 2011 var 145/100.000 mænd I Danmark

Dødelighed

  • 1.278 mænd døde i år 2011 af sygdommen. Dette udgør 3-4 % af dødsfald, og er den næst hyppigste dødsårsag blandt mænd i Danmark
  • Dødeligheden af prostatakræft i Skandinavien er blandt de højeste i verden
  • Prostatakræft forekommer hos 17 % af alle mænd, men er kun dødsårsag hos 3-4 %

Risiko for at få påvist prostatakræft

  • Risikoen bestemmes af, hvor mange som får målt s-PSA og får taget prostatabiopsi
  • Risikoen for at få påvist prostatakræft i løbet af livet er 1:6 (ca. 17 %). Risikoen for at dø af metastatisk prostatakræft er 1:30 (ca. 3 %) (amerikanske tal, 2002) 5
  • 30-40 % af alle 50-årige mænd vil have mikroskopiske tegn til kræft. Hos de fleste vil forandringerne aldrig udvikle sig til klinisk kræftsygdom
  • En 50 år gammel mand med yderligere 25 års forventet levetid har følgende risici 6
    • 42 % for at få mikroskopisk prostatakræft
    • 10 % for at få en klinisk påviselig prostatakræft
    • 3 % for at dø af prostatakræft

Ætiologi og patogenese

  • Normal androgenproduktion
  • Race
    • Mørklødede har højere risiko end hvide, og hvide har højere risiko end asiater
  • Arv
    • Mænd som har en bror eller far og i tillæg en onkel eller bedstefar med prostatakræft, har fra to til mere end ti gange øget risiko
    • Genetiske faktorer er påvist men muliggør ikke sikker differentiering af non-aggressive og aggressiv prostatakræft

      I et skandinavisk studie fandt man, at der i 42 % af tilfældene havde en arvelig component

Disponerende faktorer

  • Høj alder
  • Inflammatoriske tilstande (kronisk prostatit?) 
  • Vægt
  • Kostfaktorer, herunder særlig høj indtagelse af mælkeprodukter (calcium), lav vitamin D status, stegning/grilning af kød (usikkert), og samlet lav indtagelse af frugt og grønt
  • Lav fysisk aktivitet
  • Erhverv (Landbrug og natarbejde)
  • Arvelighed for sygdommen
  • Geografi: I Skandinavien er såvel incidens som mortalitet for sygdommen blandt de højeste i verden
  • Etnicitet
  • På trods af en omfattende mængde litteratur er der få etablerede risikofaktorer (bortset fra arv), som er af klinisk betydning
  • 5-alfa-reduktase hæmmerne finasterid og dutasterid synes at reducerer incidensen af prostatacancer, men det er fortsat uklart, om 5-alfa-reduktase hæmmere har et behandlingsmæssigt potentiale i forhold til prostatacancer

ICPC-2

ICD-10

  • C61 Kræft i blærehalskirtlen

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Klinisk er det hensigtsmæssigt at opdele prostatakræft i tre kategorier:
    • Lokaliseret sygdom
    • Lokal-avanceret sygdom
    • Metastatisk sygdom

Lokaliseret sygdom

  • Forhøjet PSA
  • Ikke nødvendigvis palpable intraprostatisk tumor ved rektal palpation
  • Som regel ingen kliniske symptomer

Lokalavanceret sygdom

  • Vandladningsproblemer
    • Symptomer på afløbshindring
    • Symptomer fra blæren
  • Smerter i underlivet
  • Forhøjet PSA
  • Ofte hård, uregelmæssig, asymmetrisk prostata ved rektal palpation

Metastatisk sygdom

  • Symptomer fra metastasebærende organer 
  • Knoglesmerter
  • Astheni
  • Kvalme
  • Anæmi
  • Kriterier på lokalavanceret sygdom

PSA-screening

Danske sundhedsmyndigheder og Dansk Prostata Cancer Gruppe anbefaler2:

  1. Mænd over 45 år med to eller flere nære slægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar, morbror) med kræft i prostata udgør en risikogruppe for at få klinisk betydende sygdom og anbefales som de eneste screenet med PSA-måling (jævnfør de kliniske retningslinjer) en gang årligt
  2. Mænd med nedre urinvejssymptomer (LUTS), og mænd med gentagne tilfælde af hæmospermi bør tilbydes PSA måling (urinvejs infektion skal være udelukket) og rektal eksploration
  3. Bestemmelse af PSA hos mænd uden symptomer bør undgås i alle aldersgrupper
  4. Patienter som ønsker PSA-test bør informeres om farerne for, at testresultatet kan føre til omfattende udredning og muligheder for fejldiagnose og overbehandling
  • Der mangler dokumentation for at anbefale screening til patienter under 75 år 7
  • PSA bør kun tages hos patienter, som er orienteret om, at prøven ikke skelner mellem farlig og ufarlig kræft, fare for falsk positive og falsk negative tests
  • Et stort amerikansk studie viste ingen forskelle i mortalitet på grund af prostatakræft mellem screenet og ikke-screenet population efter 7-10 års opfølgning 8 mens et europæisk multicenterstudie viser 20 % reduktion af død på grund af prostatakræft i screenet gruppe efter 9 års opfølgning.  Sidstnævnte viste en absolut risiko-forskel på 0,71 dødsfald per 1.000 mænd. Dvs. 1.410 mænd skal screenes, og 48 ekstra tilfælde af prostatakræft skal behandles, for at forebygge et dødsfald på grund af prostatakræft over en 9 års periode 9
  • Senere studier bekræfter at der mangler dokumentation for at anbefale systematisk screening, og farerne for negative effekter af screening er store

Differentialdiagnoser

Lokaliseret sygdom

  • Prostatahyperplasi
  • Urinretention
  • Prostatitis

Lokalavanceret sygdom

Metastatisk sygdom

Sygehistorie

Lokaliseret sygdom

  • Som regel ingen symptomer
  • Nogle patienter kommer på grund af prostatakræft i familien
  • Et stærkt stigende antal asymptomatiske patienter findes efter påvist forhøjet PSA

Lokalavanceret sygdom

  • Vandladningssymptomer (LUTS)
  • Akut retention
  • Hæmaturi

Metastatisk sygdom

  • Almensymptomer, træthed, vægttab og anæmi
  • Symptomer afhængigt af metastaseplacering
  • Knoglemetastaser kan give de første symptomer især rygsmerter
  • Uræmi

Kliniske fund

Lokaliseret sygdom

  • Som regel ingen kliniske fund
  • Normal prostata eller mindre knude ved palpation. De fleste karcinomer befinder sig perifert i prostata, og de kan være mulige at palpere 10

Lokalavanceret sygdom

  • Ved palpation mærkes:
    • Kirtel med hård evt. varierende konsistens
    • Ujævn overflade
    • Asymmetrisk konfiguration
    • Uskarp afgrænsning
  • Digital rektal eksamination udføres med højst variabel kvalitet. Reproducerbarheden er dårlig selv blandt øvede klinikere
  • Rektaleksplorations prædiktive værdi
    • Er forholdsvis lav, dog afhængig af tumorstadium og PSA-værdi
    • Ved suspekt fund ved digital eksploration og en PSA-værdi på 4-10 ng/ml, vil ca. 40 % have prostatakræft. Er PSA > 10 vil man kunne verificere prostatakræft hos ca. 70 % ved efterfølgende biopsi 11
  • Evt. ødem i underextr. som følge af lokal lymfatisk obstruktion 12

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Urinundersøgelse. Urinvejsinfektion øger PSA værdi. Derfor bør urinvejsinfektion udelukkes inden måling af PSA
  • Blodprøve s-kreatinin og PSA

PSA

  • Validitet
    • Serum-PSA har høj sensitivitet, men lav specificitet for identificering af prostatakræftpatienter
  • Prøven anbefales som udredning ved klinisk mistanke om kræft i prostata i følgende situationer:
    1. Mænd over 45 år med to eller flere nære slægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar, morbror) med kræft i prostata udgør en risikogruppe for at få klinisk betydende sygdom og anbefales som de eneste screenet med PSA-måling (jævnfør de kliniske retningslinjer) en gang årligt
    2. Mænd med nedre urinvejssymptomer (LUTS), og mænd med gentagne tilfælde af hæmospermi bør tilbydes PSA måling (urinvejs infektion skal være udelukket) og rektal eksploration
    3. Bestemmelse af PSA hos mænd uden symptomer bør undgåsi alle aldersgrupper
    4. Patienter som ønsker PSA-test bør informeres om farerne for, at testresultatet kan føre til omfattende udredning og muligheder for fejldiagnose og overbehandling
  • Forhøjet PSA
    • PSA er ikke tumorspecifik, og forhøjet PSA er ikke ensbetydende med prostatakræft11
    • Moderat forhøjede PSA-værdier kan skyldes godartet prostatalidelse, prostata hyperplasi, urinretention, prostatit eller urinvejsinfektion
    • Ved negativ rektaleksploration og PSA 4,1-10 ng/ml vil 25 % have kræft, og ved PSA > 10 ng/ml vil mindst 50 % have kræft 13
    • Hurtig stigning i PSA er associeret med dårlig prognose 14
  • Mænd som opsøger læge for at få en sundhedskontrol, inklusiv undersøgelse af prostata, skal først informeres om evt. konsekvenser af denne før diagnostiske undersøgelser bliver udført (Patientinformation: PSA - prostata specifikt antigen)

Aldersafhængige grænseværdier for PSA

 Alder

Henvisning

Under 60 år

> 3,0 ng/ml

60 – 70 år

> 4,0 ng/ml

Over 70 år

> 5,0 ng/ml

Henvisning til speciallæge/urologisk afdeling

  • Hvis rektaleksplorationen afslører en hård, uregelmæssig, asymmetrisk prostata, og/eller PSA overstiger den aldersspecifikke grænseværdi, samtidig med at
    urinvejsinfektion er udelukket, henvises patienten til praktiserende urologisk speciallæge eller urologisk afdeling 
  • Er forhøjet PSA eneste henvisningsgrund bør PSA-forhøjelsen dokumenteres i mere end to målinger med minimum 1 uges mellemrum
  • Hos symptomfrie mænd med forventet levetid mindre end 10 år og negativt palpationsfund, kan man være tilbageholdende med biopsier / henvisning

Kræftpakkeforløb:

Henvisningsmål/tjekliste

  • Formålet med henvisningen
    • Bekræftende diagnostik (biopsi)? Terapi? Kirurgi?
  • Sygehistorie
    • Debut og varighed? Hvad bygger diagnosen på?
    • Foreligger symptomer? Tømningsproblemer? Hæmaturi? Smerter? Nyopståede rygsmerter?
    • Andre sygdomme af relevans?
    • Faste medikamenter? AK-behandling?
  • Kliniske fund
    • Almentilstand?
    • Prostata - forstørret? Knuder? Konsistens? Afgrænsning?
    • Ødem i underekstremiteter?
  • Supplerende undersøgelser
    • PSA (målt x 2 ved kun PSA forhøjelse som henvisningsårsag), leverfunktionsprøver, kreatinin 
  • Praktiske forhold (NB!):
    • Telefonnummer
    • Sprog/tolk
    • Transportbehov/rollator
    • Ledsager

Undersøgelser efter henvisning

Transrektal ultralydskanning (TRUS) og biopsi af prostata

  • TRUS er den anbefalede diagnostiske modalitet ved udredning af potentiel prostatakræft
  • Undersøgelsen kan til tider lokaliserer de prostataområder, som er suspekte for prostatakræft. Derudover kan TRUS sikre, at prostatabiopsier tages fra forudbestemte områder og prostatas volume kan beregnes
  • Der tages 10 biopsier fra posterolateralzonen i prostata (basis, midt og apex). Ved oplagt palpatorisk og ultrasonisk visualiseret cancer, er færre biopsier tilstrækkelig
  • Undersøgelsen foregår ambulant og varer 15 minutter
  • Mellem 2-5 % af patienterne får sepsis indenfor 72 timer efter biopsien, hvilket kræver indlæggelse til intravenøs antibiotika behandling. Derfor gives profylaktisk antibiotika profylaktisk fra dagen inden biopsiproceduren. Den tiltagende brug af antibiotika har gjort sepsis med multiresistente bakterier til et tiltagende problem
  • Udover lokal smerte og ubehag skal patienten påregne en forbigående mindre rektal blødning og varierende grad af hæmaturi og hæmatospermi, der vanligvis ophører spontant

Lokaliseret sygdom?

  • Udredningen af den enkelte patient går ud på at klassificere patientens tumorstadium (T-stadium), vurdere risikoen for lymfeknudemetastaser (N-stadium) og fjernmetastaser (M-stadium)
  • T-staging foretages af urolog med palpation, rektal ultrasonografi og multiple biopsier
  • Før evt. radikalbehandling vurderes N-staging I form af operativ iliakal lymfeknudestaging som eget indgreb evt. som del af radikalt kirurgisk indgreb
  • M-stadium vurderes hos patienter med PSA>10 og PSA>6 med knoglescintigrafi/NAF-PET, SPECT-CT eller PET-CT

Lokal avanceret sygdom

  • Vurdering af nyrefunktion med kreatininmåling og ultralydsundersøgelse af nyrerne

Metastatisk sygdom

  • Knoglescintigrafi/NAF-PET eller PET CT/CT 
  • Evt. CT/MR til vurdering af kolumnametastaser før strålebehandling/ laminektomi ved truende tværsnitslæsion

Risikovurdering:

Baseret på undersøgelserne vurderes om patienterne har høj, medium og lav risiko for kompliceret sygdomsforløb, hvilket er vejledende for behandlingen.

  Klinisk T-stadium  Gleason score  PSA 
Lav risiko  cT1c-cT2a  < 7  < 10 
Intermediær risiko  cT2b  10 - 20 
Høj risiko > cT2b  > 7 > 20 

Behandling

Behandlingsmål

  • Behandling inddeles i:
    • Behandling med kurativ intention
    • Palliativ og livsforlængende behandling
      • Lindre lokale symptomer fra nedre urinveje
      • Forhindre nyreskade
      • Lindre generelle symptomer

Generelt om behandlingen

  • Behandling af prostatakræft bestemmes ud fra klinisk stadium (TNM), antal positive biopsier, histologisk grad (Gleason score), PSA-værdi, patientens alder og forventede levetid og almentilstand 
  • Behandlingen har kurativ eller palliativ intention

Patienter med mulighed for behandling med kurativ intention

Aktiv overvågning ("active surveillance" = overvågning af patienten uden intention om kurativ terapi)

  • Baseret på naturhistorie og effekten af kurative behandling er der rejst tvivl om, hvorvidt patienter over 65 år med screeningsdetekterede lav-risiko tumorer har gavn i form af forlænget overlevelse ved kurativ behandling. Active surveillance er derfor etableret i et forsøg på at reducere omfanget af potentiel overbehandling
  • Almindeligvis bruges følgende kriterier, hvor alle skal være tilstede:
    • PSA < 10 ng/ml
    • Klinisk stadium ≤ T2a
    • < 4 positive biopsier, < 50 % involvering af den enkelte biopsi
    • Gleason score ≤ 6
    • Alder >= 60 år
  • Skema for overvågning:
    • PSA kontrol hver 3 måned i 2 år, derefter kontrol hver 6. måned
    • Rebiopsi og rektaleksploration efter 1 og 2 år
  • I henhold til Dansk Prostata Gruppes årsrapport er 343 ud af 448 nydiagnosticerede patienter i Danmark uden cancer events efter 3 år
  • Kriterier for hvornår aktiv behandling bør iværksættes efter active surveillance
    • Hvis PSA fordoblingstid er mindre end 3 år
    • Progression til T2c
    • Store gleason score 4 komponenter
    • Multifokal sygdom
    • Hvis patienten er utilfreds med aktiv overvågning drøftes og tilbydes eventuelt aktiv behandling

Radikal prostatektomi versus "watchful waiting" ved tidlig prostatakræft

  • Flere studier er udført, hvori indgår patienter, der er fulgt med watchful waiting af deres sygdom. I modsætning til active surveillance er patienter, der følges med  watchful waiting, ofte mindre egnede til kurativ behandling, og de følges derfor med mindre intensiv follow up. Ved behov for behandling vil denne ofte være rettet mod at kontrollere sygdommen men ikke kurere patienten 
  • Et svensk opfølgningsstudie med estimeret 10-års resultat
    • Viser at radikal prostatektomi reducerer sygdomsspecifik mortalitet, totalmortalitet og risiko for metastaser og lokal progression 15
    • Den absolutte reduktion i risiko for død efter 10 år er lille, men reduktionen i risici for metastaser og lokal tumorprogression er væsentlig
    • Indvendingen mod studiet er, at "watchful waiting"-gruppen følges op langt grundigere i dag med "active surveillance", end den gang studiet blev designet og startet
  • Amerikansk studie
    • I et kohort-studie med median observationstid på 8,3 år, hvor patienterne initialt ikke modtog kurativ behandling, var 10 års prostatakræft-mortalitet 8,3 % (højt differentieret tumor), 9,1 % (moderat differentieret tumor) og 25,6 % (lavt differentieret tumor) 16
  • "Active surveillance"
    • Indebærer at man følger patienten tæt og giver behandling med helbredende målsætning, når sygdommen viser tegn til øget biologisk aktivitet 17
    • Denne strategi kan vælges for patienter med lav risiko for videre sygdomsudvikling
    • Et sådan behandlingsvalg vil ikke nødvendigvis føre til kortere overlevelse for denne patientgruppe 18, 19

Behandlingsformer - når aktiv kurativ behandling skal gives

  • Radikal kirurgi
  • Ekstern strålebehandling
  • Hormonbehandling
  • Brakyterapi
  • Kryoterapi

Kirurgi

Radikal prostatektomi

  • Radikal prostatektomi er standard behandling hos patienter med cT1-cT2 cancer og forventet levetid mere end 10 år
  • Radikal prostatektomi kan gøres på klinisk T3a i udvalgte tilfælde
    • Der gøres da samtidig lokalt lymfeknudefjernelse
    • I nogle tilfælde vil der være behov for tillæg med strålebehandling og/eller hormonbehandling
    • Denne patientgruppe drøftes i tværfagligt team
  • Kirurgisk behandling udføres ved de fem regionale urologiske afdelinger og medfører indlæggelse i gennemsnitligt 3 dage. 64 ud af 1084 (6%) operationer krævede mere end 3 dages indlæggelse
  • Bivirkninger efter kirurgi er erektionssvigt (ca. 70 %) og urinlækage (op til 30 %)

Strålebehandling

  • Strålebehandling gives med høj præcision mod prostata, proximale del af vesiculae seminales og i nogle tilfælde mod regionale lymfeknuder. Behandlingen forudgåes af anlæggelse af en form for sigtekorn i prostata og planlægning ud fra CT- og MR-scanning

Lavrisikopatienter

  • Der gives op til 70 Gray (35 behandlinger - 7 uger)
  • Strålebehandling af prostata alene er oftest tilstrækkelig (ikke vesikula seminales)

Intermediær og højrisikopatienter 20

  • Der gives op til 78 Gray (39 behandlinger - 7 1/2 uge ) 
  • Højdose hypofraktioneret brachyterapi kan bruges i kombination med ekstern strålebehandling
  • Kombineres med medicinsk kastration eller antiandrogenbehandling før, under og efter strålebehandlingen
    • Total behandlingstid minimum 6 måneder
    • Ved komorbiditet (hjerte-kar, osteoporose m.m.) skal indikationer for hormonbehandling vejes op mod risici ved hormonbehandlingen

Brakyterapi

  • Ved denne behandling kan man give højere stråledoser til prostata, med begrænset stråledosis til omgivende organer
  • Brachyterapi af prostatacancer er alene baseret på retrospektive kliniske data, og der findes ingen randomiserede undersøgelser, der sammenligner brachyterapi med ekstern strålebehandling
  • Brakyterapi er indvendig stråling med kort-rækkende stråling. De radioaktive kilder føres ved operation ind i prostatavævet. Med denne teknik prøver man at øge dosen i prostata og samtidig reducere skaden på organerne som ligger nær kirtlen
  • Center for medicinsk metodevurdering har vurderet metoden og konkluderer, at brakyterapi hverken er bedre eller dårligere end eksisterende behandlingstilbud

Kryoterapi

  • Nyere behandlingsform som dræber kræftceller med lokal nedfrysning af prostata
  • Nedfrysningen opnås ved hjælp af gas, som føres gennem tynde nåle som føres ind i prostata gennem perineum
  • Den hyppigste bivirkning er erektionssvigt, mens forekomsten af urininkontinens er lavere end efter radikal kirurgisk behandling
  • Der mangler langtidsdata for denne behandlingsform, og bivirkningerne beskrives som betydelige. Indtil videre anbefales kryoterapi derfor kun i forbindelse med forsøg

Behandling af recidiv

  • "Salvage" stråleterapi anbefales ved antaget lokalt recidiv efter radikal prostatektomi og postoperativ PSA <1,o ng/mLis
  • Kan overvejes hvis PSA stiger til 0,2 (bekræftet måling) 
  • Salvage prostatektomi kan være aktuelt hos yngre patienter med recidiv efter radikal stråleterapi
    • Kræver behandling ved specialiserede centre
    • Øget risiko for bivirkninger ved disse operationer
  • Kryobehandling anbefales kun i forbindelse med forsøg. Der mangler langtidsdata, og bivirkningerne er betydelige
  • Salvage HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) kan være aktuelt for selekterede patienter, og i forbindelse med studier

Palliativ behandling

  • Symptomlindrende behandling
    • Lokale symptomer
      • TUR af prostata
    • Smerter
      • Analgetika
      • Strålebehandling af knoglemetastaser
  • Forhindre nyreskade
    • Store svulster kan obstruere ureteres ved direkte indvækst. Lymfeknudemetastaser kan afklemme ureteres i bækkenet
      • Blærekateter
      • Intern drænage mellem nyrebækken og blære (JJ-stent) på en eller begge sider
      • Perkutan drænage af nyrebækkenet på en eller begge sider (nefrostomi)
  • Generel symptomlindring

Lokal avanceret prostatakræft, ikke tilgængelig for kurativ behandling

  • Hormonbehandling bør vurderes hos alle, men tidspunkt for behandling kan individualiseres
  • Kombination med strålebehandling bør vurderes for at opnå bedst mulig lokal kontrol
  • Hvis der ikke foreligger metastaser, kan hormonbehandling gives som antiandrogen monoterapi, for at reducere grad af bivirkninger
  • Kirurgisk aflastende behandling ved obstruktion af øvre og nedre urinveje skal altid vurderes

Patienter med fjernmetastaser

  • Patienter med påviste fjernmetastaser behandles med kirurgisk eller kemisk kastration
  • Ved truende eller manifest medullakompression skal kirurgisk kastration eller GnRH antagonister anvendes til patienter som får antihormonbehandling
  • Intermitterende hormonbehandling kan overvejes ved god respons og generende bivirkninger
  • Peroral antiandrogen monoterapi kan overvejes i enkelte tilfælde, hvor bivirkninger af kastrationsbehandling er uacceptable for patienten
  • Sekundær behandling med antiandrogenbehandling kan anvendes 

Kastraktionsresistent prostatakræft

  • Defineres som sygdomsprogression på trods af kastrationsværdi af testosteron i serum
  • Behandlingsplanen fastlægges på MDT-konference
  • Patienter med metastaser i knogler og eller lymfeknudemetastaser og begrænsede symptomer tilbydes behandling med biosyntesehæmmere enzalutamid eller  abirateron
  • Patienter med viserale metastaser, udtalte symptomer eller hurtig progression under kastrationsbehandling tilbydes kemoterapi med docetaxel efterfølgende  cabazitaxel
  • Bisfosfonater bør vurderes hos patienter med prostatakræft med knoglemetastaser
    • Har smertelindrende effekt og kan forebygge knoglekomplikationer
  • Palliativ strålebehandling mod symptomgivende knoglemetastaser vurderes fortløbende
  • Isotopbehandling med Xofigo kan vurderes ved generende knoglemetastaser, hvor docetaxel behandling er vurderet eller forsøgt

Specifik palliativ behandling

  • Retter sig mod knoglesmerter, anæmi og uræmi
  • Knoglesmerter
    • Lokal strålebehandling er aktuelt, hvis smertelindring ikke opnås ved medikamentel behandling
    • Bisfosfonater kan give smertelindring
    • Xofigo kan anvendes ved symptomer fra knoglemetastaser hos kastraktionsresistente patienter, der ikke har vicerale metastase
  • Uræmi
    • Kan opstå enten på grund af infravesikal obstruktion eller på grund af bilateral ureterkompression
    • Aflastning med ureterkatetre eller nefrostomi kan blive nødvendig
  • Medulla- eller nerverods-kompression
    • Ved tegn til eller mistanke om truende tværsnits- eller nerverods-kompression:
      • Patienten skal undersøges akut med MR-scanning og vurderes med henblik på neurokirurgisk intervention           
      • Der kan gives steroider ( prednisolon 150 mg x 1) ved neurologiske udfald
      • Direkte dekomprimerende kirurgi + postoperativ radioterapi er bedre end stråleterapi alene hos patienter med rygmarvskompression forårsaget af metastatisk kræft i et studie.

Hormonbehandling - generelt

  • Startes almindeligvis ved PSA stigning, når sygdommen bliver progrediere eller ved nye symptomer, dvs. lokalt og/eller fra metastaser
  • Tager sigte på at blokere ( antiandrogener) eller fjerne (kirurgisk kastration, medikamentel kastration) den androgene stimulering af prostatakræftceller
  • Tumorvækst hæmmes hos op til 80 % af patienterne
  • Den palliative effekt er god og giver lindring af bl.a. knoglesmerter og lokale tryksymptomer

Hormonbehandling - om medikamenterne

  • GnRH-analoger
    • Goserelin, buserelin, leuprorelin, triptorelin 
    • Behandlingen giver suppression af leydigcellernes funktion, så man opnår serum-testosteronværdier tilsvarende niveauet efter kirurgisk kastration 21
    • Kan forværre symptomerne forbigående, fordi de giver initial testosteronøgning
    • Hos patienter med stor tumorbyrde bør denne behandling suppleres med antiandrogen de fire første uger: bicalutamid eller  flutamid
    • Måling af serum-testosteron kan være ønskelig for at sikre sig, at niveauet er i området tilsvarende kirurgisk kastration (obs. særlig leuprorelin)
    • Tidligere ubehandlede patienter med etableret eller truende tværsnitslæsion bør ikke behandles med GnRH-analoger, men kastreres kirurgisk (eller gives GnRH-antagonist
  • GnRH-antagonister
    • Degarelix
    • Blokerer umiddelbart testosteronproduktionen og kan derfor være et alternativ til kirurgisk kastration ved manifest eller truende tværsnitssyndrom. Kan også overvejes hvis GnRH analogerne ikke giver tilstrækkelig suppression af s-testosteron
  • Østrogen
    • Perorale østrogener kan hæmme androgenproduktionen, men bruges ikke i dag pga. kardiovaskulære komplikationer
  • Antiandrogener ( bicalutamid, flutamid)
    • Anvendes ofte i kombination med GnRH-analoger for at hindre "flare up" den første måned
    • Monoterapi med bicalutamid 150 mg synes at være et ligeværdigt alternativ til kirurgisk eller medicinsk kastration hos patienter med avanceret prostatakræft. Bicalutamid udsætter tiden til progression hos patienter med lokaliseret sygdom
      • Man undgår I nogen grad kastrationsbivirkninger som hedeture, reduceret seksualfunktion og nedsat ydeevne
      • Bicalutamid tolereres godt, men de fleste patienter udvikler gynækomasti og/eller brystspænding. De bør informeres om dette, før behandling igangsættes. Profylaktisk stråleterapi (en behandling med 8 Gray) mod areolae mammae kan reducere risiko for gynækomasti og bør tilbydes alle patienter
      • Det er almindeligt at tilbyde antiandrogen monoterapi som et førstevalg hos patienter med lille tumorbyrde, så de kan opretholde bedst mulig livskvalitet længst muligt
      • Efter svigt af behandling med bicalutamid vil mange patienter kunne respondere på kastration
      • Ved kastrationsbaseret behandling bør der gives behandlingen med  kalk og D-vitaminman. Derudover kan overvejes at supplere med knogleunderstøttende behandling i form af denosumab givet som injektion med måneders mellemrum i depotform. Ved behandling af kastrationsresistent prostatakræft med knoglemetastaser bør denosumab dosis øges ved at mindske intervaller mellem behandlingerne. Hvis antistoffet denosumab ikke tåles, kan man anvende zoledronsyre 
  • Nye antiandrogener (androgen biosyntesehæmmer)   
    • Enzalutamid er første behandlingsvalg ved udvikling af kastraktionsresistent prostatakræft. Enzalutamid blokerer androgligenreceptorer, hæmmer aktiverede receptorers translokation til cellekernen, og hæmmer associationen mellem aktiveret androgenreceptor og DNA
    • Interagerer med en del medicin. Kan give hypertension, hovedpine mm.
    • Abiraterone hæmmer biosyntesen af testosteron i testikler, binyrer og tumorvæv ved blokering af enzymet CYP17, der katalyserer konverteringen af pregnenolon og progesteron til testosteronforstadierne DHEA og androstenedion, interagerer med en del medicin. Kan give hypertension, væskeretention, perifere ødemer, hypokaliæmi mm. Gives sammen med prednisolon 10 mg dagligt
  • Prednisolon eller  dexametason
    • Kan give god palliativ effekt i slutfasen af metastatisk prostatakræft

Palliativ behandling, generelt

Forebyggende behandling

  • Finasterid?
    • I et studie af mænd over 55 år med normal digital rektalundersøgelse af prostata og PSA < 3,0, blev de randomiseret til finasterid 5 mg (5alfa-reduktase) daglig eller placebo 22
    • Efter syv år fandt man prostatakræft hos 18 % i finasterid-gruppen og 24 % i placebo-gruppen
    • I finasterid-gruppen fandt man flere tilfælde af aggressiv prostatakræft
  • Dutasterid?
    • I et studie af mænd mellem 50 og 75 år med PSA mellem 2,5 og 10 og en tidligere negativ prostatabiopsi fandtes prostatakræft hos 19,9 % i dutasteridgruppen og 25,1 % i placebogruppen. En reduktion på 23 % efter 4 år. I dette studie sås ingen øgning i antal af aggressiv prostatakræft set over den samlede 4 årsperiode 23. Sundhedsmyndighederne i flere lande er dog begyndt at forlange at både finasterid og dutasterid mærkes med en advarsel om lille øget risiko for aggressiv prostatacancer
  • Selen eller vitamin E har ingen forebyggende effekt mod prostatakræft 24

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Det naturlige forløb ved prostatakræft er meget variabelt
  • Tumorens differentieringsgrad er af stor betydning; de med lavt differentieret tumor har ofte en relativt hurtig progression af sygdommen
  • Metastasering sker både lymfatisk og hæmatogent
  • Den lymfatiske spredning afficerer de iliakale lymfeknuder først
  • Den hæmatologiske spredning sker først og fremmest til knogler og i mindre udstrækning til lungerne og leveren
  • Der kan opstå kompression i spinalkanalen, som medfører smerter og neurologiske symptomer 
  • Knoglemetastaser er som oftest osteosklerotiske, patologiske brud er derfor sjældne

Komplikationer

  • Metastaser
    • Knoglemetastaser i bækkenet og i columna
    • Metastaser til lever og lunger
  • Obstruktion af uretra, ureter, rectum og/eller ødemer i underekstremiteterne ved lokalavanceret sygdom
  • Anæmi
  • Uræmi

Prognose

  • Hos patienter som bliver radikalopereret, er ca. 50 % af svulsterne vokset gennem kapslen
  • 5-års overlevelsen
    • Er meget afhængig af primærtumors størrelse og differentieringsgrad
  • 10-årsoverlevelse
    • Er 75 % ved antaget intrakapsulær sygdom, 50 % ved lokalavanceret sygdom og 15 % når der foreligger metastaser
  • Prognosen er signifikant dårligere for mænd under 55 år
  • Over 70 % af patienter med metastaser vil kunne opnå øget symptombedring og evt. livslængde ved hormonbehandling
  • Antal døde i Danmark i 2006-2010 var 1.135 mænd per år
  • En mere aggressiv håndtering af tilstanden i USA har ikke medført væsentlige ændringer i overlevelse. Nedgangen er tværtimod størst i de områder med mindst PSA-testning og radikal prostatektomi og strålebehandling 25

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

Animationer

Patientorganisationer

Opfølgning

  • Opfølgning af patienter med prostatakræft organiseres i samarbejde mellem urologer/onkologer og praktiserende læger
  • Efter kurativ lokalbehandling anbefales opfølgning hos specialist, indtil bivirkninger af behandlingen er afklaret
  • Videre opfølgning kan ske hos egen læge eller specialist, mindst 1-2 gange per år
  • Patienter med stigende PSA under opfølgningen hos egen læge bør igen henvises til specialist
  • Efter strålebehandling: ved blødning eller andre cancersuspekte symptomer fra tarm eller urinveje skal tumor udelukkes

Hvad bør man kontrollere

  • Hæmatologiske værdier, (Hb, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, basisk fosfatase og ion-ca)
  • Nyrefunktion
  • Urinundersøgelse (udelukke uvi)
  • Almentilstand

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Årsrapport 2014. Dansk prostata Cancer Database. Dansk Uroloogisk Cancer Gruppe
  2. Dansk Prostata Cancer Gruppe
  3. Pakkeforløb for Prostatakræft. Sundhedsstyrelsen. 2014
  4. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Johannesen TB, Klint Å, Køtlum JE, Milter MC, Ólafsdóttir E, Pukkala E, Storm HH. NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in the Nordic Countries, Version 5.1 (March 2012). Association of the Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society.
  5. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M, Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2002;52: 23-47PubMed
  6. Whitmore WF, Localized prostatic cancer: management and detection issues. Lancet 1994;343: 1263-7PubMed
  7. U.S Preventive Services Task Force, Screening for prostate cancer: US Preventive Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149: 192-9AIM
  8. Andriole GL, Grubb RL, Buys S, et al, Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360: 1310-9NEJM
  9. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al, Screening and prostate-cancer mortality in a randomized european study. N Engl J Med 2009;360: 1320-8NEJM
  10. Jønler M, Venborg Pedersen K, Diagnose, udredning og opfølgning af patienter med prostatacancer. Ugeskr Læger 2007;169: 1889Ugeskrift
  11. Aus G, Abbou CC, Bolla M et al, EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005;48: 546-51PubMed
  12. Wilt TJ, Thompson IM, Clinically localised prostate cancer. BMJ 2006;333: 1102-6BMJ
  13. Det Danske Råd for prostatasygdomme - Lægeinformation. /november, 2006.
  14. D'Amico AV, Chen M-H, Roehl KA, Catalona WJ, Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med 2004;351: 125-35NEJM
  15. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al, Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352: 1977-84NEJM
  16. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al, Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009;302: 1202-9JAMA
  17. Kvåle R, Skarre E, Tønne A, et al, Kurativ behandling av prostatakreft i Norge i 1998 og 2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2006;126: 912-6Tidsskriftet
  18. Khatami A, Damber JE, Lodding P et al, Does initial surveillance in early prostate cancer reduce the chance of cure by radical prostatectomy? A case control study. Scand J Urol Nephrol 2003;37: 213-17PubMed
  19. Klotz L, Active surveillance with selective delayed intervention using PSA doubling time for good risk prostate cancer. Eur Urol 2005;47: 16-21PubMed
  20. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft. Helsedirektoratet, 2009
  21. Fosså SD, Er alle gonadotropinanaloger likeverdige ved prostatakreft?. Tidsskr Nor Lægeforen 2005;125: 2493-5Tidsskriftet
  22. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al, The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349: 215-24NEJM
  23. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Montorsi F, Pettaway CA, Tammela TL, Teloken C, Tindall DJ, Somerville MC, Wilson TH, Fowler IL, Rittmaster RS; REDUCE Study Group, Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Eng J Med 2010;362: 1192-1202NEJM
  24. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, et al, Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers. JAMA 2009;301: 39-51JAMA
  25. Wingo PA, Ries LAG, Rosenberg HM, et al, Cancer incidence and mortality , 1973-1995. Cancer 1998;82: 1197-1207PubMed

Fagmedarbejdere

  • Gregers G. Hermann, Overlæge, dr.med., Urologisk Klinik, Frederiksberg Hospital
  • Lisa Sengeløv, overlæge, dr, med., Onkologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Gregers Hansen-Nord, speciallæge i almen medicin, alm. prakt. læge,
  • Jørgen Nordling, prof., overlæge, dr. med., Urologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.