Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Mavesmerter, akutte, ældre

Sidst fagligt opdateret: 14.07.2016

Basisoplysninger

Centralt kildeværk

  • Dokumentet er baseret på en artikel i American Family Physician 1

Definition

  • Akutte mavesmerter defineres som smerter af under én uges varighed
  • Symptomer og tegn hos ældre patienter som præsenterer sig med akutte mavesmerter, kan være meget forskellige fra det, man ser hos yngre patienter
  • Årsagerne til akutte mavesmerter hos ældre er ikke meget forskellige fra sygdomspanoramaet, som man finder hos yngre patienter.
  • Men nogen sygdomsprocesser forekommer oftere hos ældre

Forekomst

  • Er en hyppig tilstand blandt ældre mennesker
  • Mindst en fjerdedel af patienterne som indlægges for akut abdomen er ældre end 50 år
  • Kirurgisk intervention
    • Udføres dobbelt så hyppigt blandt ældre patienter sammenlignet med en yngre befolkning
  • Mortalitet
    • Total mortalitetsrate fra ældre retrospektive studier varierer fra 2 % til 13 %
    • Mortalitetsraten for akutkirurgi er fundet at være 15 % til 34 %, og hovedårsagen er en underliggende eller samtidig sygdom 2, 3
    • Hos ældre over 75 år er mortaliteten meget høj, rapporteret 47,8 % 4

Diagnostisk tankegang

  • Spektret af differentialdiagnoser er videre blandt ældre patienter med mavesmerter
  • Morbiditet og mortalitet blandt ældre patienter med abdominalsmerter er høj. Evaluering og håndtering kræver som regel indlæggelse på sygehus og kirurgisk vurdering
  • Ugunstige prædiktorer
    • Fund af fri luft i bughulen ved røntgen oversigt abdomen, leukocytose med højt antal neutrofile og alder over 84 år er forbundet med øget risiko for død
    • Variable som indikerede behov for kirurgisk intervention var hypotension, unormale tarmlyde, radiologiske forandringer som dilateret tarm, fri luft, væskespejl og leukocytose
    • I dag er oversigt over abdomen stort set erstattet af CT scanning af abdomen

Hvornår henvender patienten sig?

  • Ældre tager som regel kontakt senere i sygdomsforløbet, og de har mere uspecifikke symptomer
  • Forsinket kontakt kan skyldes bekymring for at miste uafhængighed, manglende transport, at man mangler nogen til at tage sig af ægtefællen eller kæledyr, eller angst for sygehus eller død

Diagnostiske faldgruber

  • Fravær af typiske kliniske fund trods alvorlig underliggende sygdom

ICPC-2

ICD-10

  • R10 Smerter i bughule og bækken
  • R100 Akutte mavesmerter
  • R101 Mavesmerter lokaliseret til øvre abdomen
  • R102 Mavesmerter lokaliseret til bækken og bækkenbund
  • R103 Mavesmerter lokaliseret til anden del af nedre abdomen
  • R108 Abdominalia, anden og ikke specificeret

Differentialdiagnoser

Galdevejssygdom

  • Forekomst
    • Galdevejssygdom, inklusive kolecystitis, er den hyppigste indikation for kirurgi blandt ældre patienter med mavesmerter, og udgør op til en tredjedel af patienter over 55 år som indlægges med akutte mavesmerter
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Stærke smerter i højre side af abdomen, ofte forbundet med feber og opkastninger
    • Mange ældre udviser ofte ikke typiske symptomer på kolecystitis
    • Smerter i øvre, højre kvadrant
    • Lokal palpationsømhed ses kun hos halvdelen og er et mindre pålidelig tegn end hos yngre personer
  • Andre undersøgelser
    • CRP, leukocytter, leverprøver - 10-15 % af de ældre mangler typiske udslag på disse prøver
  • Komplikationer
    • Akut kolecystitis giver komplikationer hos mere end halvdelen af patienter over 65 år - ascenderende kolangitis, galdeblæreperforation, emfysematøs kolecystitis, galdeperitonitis og galdestensileus

Appendicit

  • Forekomst
    • Et noget anderledes sygdomsbillede skyldes først og fremmest forsinket lægekontakt, tilstanden er mere fremskreden 5
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Ældre patienter vil oftere præsentere sig med generelle smerter, længerevarende smerter
    • Ofte distenderet abdomen, rigiditet, svækkede tarmlyde og udfyldning
    • Feber er en dårlig prædiktor da mange ikke har feber 
  • Andre undersøgelser
    • CT-scanning med kontrast kan formentlig lette diagnostikken   

Akut pankreatit

  • Forekomst
    • Fremskreden alder indikerer dårlig prognose hos personer med svær akut pankreatit. Mortalitetsrater opgives til 20-25 % mod 8-10 % i den yngre del af befolkningen 6
    • Tilstande som forårsager akut pankreatit hos ældre mennesker er alkoholisme, galdevejssygdom (galdesten udgør 65-75 %), infektioner, hypertriglyceridæmi, forskellige medikamenter, hyperkalcæmi, hypotermi og kulilte-eksponering6
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Som hos yngre patienter præsenterer ældre patienter sig typisk med kvalme, opkastninger, dehydrering og konstante, midtepigastriske smerter 7
    • Smerten kan stråle om i ryggen, men intensiteten kan variere hos ældre
  • Andre undersøgelser
    • S-amylase er signifikant forhøjet, hvilket giver en god specificitet på 70-100 % og en høj sensitivitet på 80-95 %. S-lipase er noget mere specifik og lige sensitiv

Mavesår og perforation

  • Forekomst
    • Er en relativ hyppig årsag til akutte mavesmerter hos ældre
    • Brug af NSAID og infektion med Helicobacter pylori er de vigtigste risikofaktorer
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Symptomer på mavesår er ofte fraværende eller svage og dårlig lokaliserede
    • Ofte er første tegn på sygdommen en akut komplikation, som perforation
    • Mavesmerter som skyldes perforation opstår pludselig, er lokaliseret i epigastriet, tarmlyde er fraværende, og der ses oftest peritoneal reaktion 
    • Op til en tredjedel af de ældre med mavesår har ingen smerter, det gælder særlig dem som bruger NSAID
  • Andre undersøgelser
    • Forhøjet s-amylase og leukocytose udvikler sig hurtigt ved perforation
    • Rtg. oversigt abdomen kan vise fri luft, men op til halvdelen af tilfældene med perforerede sår viser ikke fri luft 
    • Røntgenkontrast-undersøgelse eller gastroskopi kan bekræfte et mavesår, men er kontraindicerede ved mistanke om perforation
    • CT anvendes i dag oftest til at påvise fri luft intraperitonealt ved usikker diagnose

Divertikelsygdom

  • Forekomst
    • Incidensen af divertikelsygdom stiger med alderen og forekommer hos 2/3 af patienter over 90 år
    • 10-30 % af dem med divertikulose vil udvikle smertefuld divertikelsygdom eller divertikulitis
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Smertefuld divertikelsygdom er karakteriseret ved anfald af lokaliserede mavesmerter uden tegn på inflammation (ikke feber, ikke leukocytose, ikke tegn til peritoneal irritation)
    • Divertikulit skyldes sandsynligvis mikroperforation af et eller flere divertikler, og der foreligger ofte smerter, sædvanligvis i nedre venstre kvadrant og tegn på inflammation
    • Smerten ved divertikulit er mere akut og kraftigere end ved divertikelsygdom
  • Andre undersøgelser
    • Diagnosen stilles almindeligvis klinisk
    • CT er den foretrukne undersøgelse ved usikkerhed om diagnosen, eller når en absces eller fistel mistænkes
    • Kontrastrøntgen og koloskopi bør undgås i den akutte fase på grund af risikoen for at ekspandere en lokaliseret perforation

Obstruktion i tyndtarmen

  • Forekomst
    • Tyndtarmsobstruktion hos ældre patienter skyldes som regel adhærencer efter tidligere kirurgi (50-70 %) og hernier (15-30 %)
    • Galdestensileus
      • Er en sjælden men vigtig årsag til tyndtarmsobstruktion blandt ældre patienter
      • Ved galdestensileus findes en galdesten, som almindeligvis har diameter over 2,5 cm i distale ileum
      • Typiske fund er tyndtarmsobstruktion, luft i galdegangene og påvist galdesten på CT scanning
      • Halvdelen har kendt galdevejssygdom
      • Diagnosen stilles ofte sent, og mortalitetsraten er relativt høj på 15 % 
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Patienten oplever typisk diffuse, kolikprægede smerter, kvalme og opkastninger
    • Ved klinisk undersøgelse kan der være ændringer i tarmlydene, distension, dehydrering, diffus ømhed og muligvis en udfyldning
    • Peritoneal reaktion vil normalt foreligge, hvis der er sket en perforation
  • Andre undersøgelser
    • Tyndtarmsobstruktion diagnosticeres i dag normalt med CT scanning af abdomen, som viser dilaterede tyndtarmsslynger (> 2,5-3,0 cm), væskespejl og fravær af luft i tyktarmen

Obstruktion i tyktarmen

  • Forekomst
    • Kræftsygdom er den hyppigste årsag til tyktarmsobstruktion hos ældre patienter. Kolonkræft uden obstruktion giver almindeligvis ikke akutte mavesmerter
    • Divertikulit og colon-volvulus er mere sjældne årsager til tyktarmsobstruktion7, 8,2
    • Colon-volvulus
      • Volvulus i sigmoideum er den vanligste type colon-volvulus (75-80 %) 9
      • Brug af laksantia, sedativa, antikolinergika og antiparkinsonmidler disponerer til volvulus
      • Kronisk distension, forlængelse og øget mobilitet i colon gør, at dele af colon kan vride sig omkring sig selv
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Symptomer på tyktarmsobstruktion udvikler sig gerne gradvist og ligner symptomerne ved tyndtarmsobstruktion8
    • Fækulent opkast, blod i afføringen, vægttab og anæmi kan foreligge
  • Andre undersøgelser
    • CT scanning af abdomen kan vise dilateret tyktarm (> 5 cm) med haustrale markeringer som ufuldstændigt markerer tarmens cirkumferens
    • Risiko for perforation foreligger, når dilatationen overstiger 9 cm 10
    • Røntgenkontrast undersøgelse kan bekræfte diagnosen, særlig ved volvulus10

Abdominalt aortaaneurisme

  • Forekomst
    • Abdominale aortaaneurismer er almindeligvis infrarenale og strækker sig som oftest ned til iliaca-arterierne
    • De fleste påvises ved rutineundersøgelse eller som et tilfældig fund ved en billeddiagnostisk undersøgelse
    • Højest risiko for aortaaneurisme har ældre mænd som ryger, har hypertension, perifer vaskulær sygdom og en familieanamnese med aortaaneurisme 11
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Selv store aortaaneurismer kan være asymptomatiske
    • Når symptomer opstår, er de normalt uspecifikke, som mavesmerter, rygsmerter eller claudicatio
    • Ruptur af aortaaneurisme giver svære mavesmerter, ryg- eller flankesmerter, hypotension og fund af en pulserende masse i abdomen - men hypotension, rygsmerter og pulserende masse påvises kun hos 25-50 %,
    • Symptomerne kan minde om akut kolecystit, perforeret mavesår, divertikulit eller nyrekolik
  • Andre undersøgelser
    • Røntgen oversigt af abdomen kan vise forkalkninger i aneurismet, en blødvævsopfyldning, tab af psoaskygge eller tab af omridset af nyren
    • Ultralyd er en hurtig, tryg og pålidelig undersøgelse til at skelne et abdominalt aneurisme fra andre intraabdominelle processer
    • Akut-CT bør reserveres til klinisk stabile patienter og til at identificere, om der foreligger en lækage eller et dissekerende aneurisme

Akut mesenterial iskæmi

  • Forekomst
    • Er en usædvanlig men ofte fatal årsag til akutte mavesmerter hos ældre patienter
    • Det udgør 0,1 % af alle sygehusindlæggelser og 1 % af alle indlæggelser for akut abdomen
    • Ca. halvdelen af patienter over 45 år har nogen grad af aterosklerose i truncus coeliacus, øvre og nedre mesenteriale arterier. Særlig blandt rygere øges risiko for akut mesenterial iskæmi
    • Den øvre mesenteriske arterie er oftest involveret
    • De fire hovedårsager til akut mesenterial iskæmi er arteriel emboli, arteriel trombose, ikke-okkluderende iskæmi og mesenterial venetrombose
  • Sygehistorie og kliniske fund
    • Stærke, dårlig lokaliserede mavesmerter som ikke står i forhold til de beskedne fysiske fund
    • En tredjedel af patienterne vil have kvalme, opkastninger eller diaré - tilstanden kan minde om gastroenterit
    • Distension, shock og peritoneal irritation er sene fund, som tyder på infarkt og perforation
  • Andre undersøgelser
    • Kun 25 % af patienterne vil testes positivt for okkult blod i afføringen
    • Leukocytose foreligger ofte. Metabolisk acidose, forhøjet s-laktat og s-amylase kan foreligge, når der er indtrådt infarkt. Men disse prøver kan være normale tidligt i sygdomsforløbet
    • CT scanning vil i starten være uden patologi. Men efterhånden som iskæmien udvikler sig, opstår en adynamisk ileus, distension, væskespejl og fikserede dilaterede tarmslynger
    • En CT-undersøgelse kan senere vise fortykket tarmvæg som følge af ødem eller blødning og luft i tarmvæggen. CT kan udelukke anden patologi og kan påvise trombose i den øvre mesenterialvene
    • CT angiografi er den undersøgelse, der i dag anvendes til findiagnostik i stedet for regelret angiografi

Atypiske årsager

Sygehistorie

  • En grundig sygehistorie vil bidrage afgørende i prioriteringen af, hvilke laboratorietest og billeddiagnostiske undersøgelser som skal udføres og hvor hurtigt

Centrale element

  • Jfr. akutte mavesmerter
  • Patienten kan være uklar på grund af feber eller elektrolytforstyrrelser, kognitiv svigt, medikamenter, demens, høreproblem etc.

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Er også afgørende for prioriteringen af hvilke laboratorietest og billeddiagnostiske undersøgelser som skal foretages og hvor hurtigt
  • Jfr. akutte mavesmerter

Specielt

  • Kliniske fund kan afvige fra det, som forventes
  • Fravær af feber trods alvorlig bakteriel infektion
  • Ændret smertekonception grundet kronisk brug af smertestillende
  • Komorbiditet
  • Lokaliseret ømhed mindre sandsynlig trods fokal abdominal proces
  • Reduceret slipømhed og peritoneal reaktion 
  • Reduceret takykardi på grund af frekvensmodererende medicin

Supplerende undersøgelser

Blod- og urinprøver

  • Leukocytter
    • I diagnostikken af infektion, bruges især til monitorering ved usikker diagnose
  • Amylase og lipase
    • Ved mistanke om pankreatit (amylase lidt mindre specifik end lipase), tarmobstruktion, perforeret mavesår, tarmperforation, mesenterial iskæmi
  • Bloddyrkning
    • Ved mistanke om infektion
  • Elektrolytter
    • For at afklare evt. diabetisk ketoacidose, elektrolytforandringer, metabolisk acidose med tarminfarkt (mesenterial iskæmi)
  • Leverfunktionsprøver og transaminaser
    • I diagnostikken af kolecystit - giver oftest forhøjet alkalisk fosfatase, GT, bilirubin - mesenterial iskæmi giver muligvis forhøjet alkalisk fosfatase
  • Urin
    • Undersøgelse på infektion

Andre undersøgelser

  • Røntgen thorax og CT scanning af abdomen
    • Bør foretages hos de fleste patienter
    • Se efter tegn til lungebetændelse, fri luft under diafragma, mesenterial iskæmi (dilaterede tarmslynger, væskespejl, luft i tarmvæggen, ødem i tarmvæggen), abdominalt aortaaneurisme (dilateret forkalket aorta) tarmobstruktion (dilateret tarm og væskespejl) og fri luft
  • Ultralyd
    • Hvis diagnosen ikke er stillet efter overnævnte undersøgelser, kan ultralyd være indiceret, er især god til at påvise galdesten
  • EKG
    • Tegn til hjerteinfarkt eller lungeemboli
  • Gastroskopi eller koloskopi
    • Hvis mavesår mistænkes, bør det vurderes at foretage gastroskopi med biopsi
    • Ved mistanke om colonlidelse bør der foretages en koloskopi

Tiltag og råd

Indlæggelser

  • Akutte mavesmerter hos ældre mennesker indikerer som regel sygehusindlæggelse

Kilder

Referencer

  1. Lyon C, Clark DC, Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician 2006;74: 1537-44AFP
  2. Hendrickson M, Naparst TR, Abdominal surgical emergencies in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2003;21: 937-69PubMed
  3. Arenal JJ, Bengoechea-Beeby M, Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly. Can J Surg 2003;46: 111-6PubMed
  4. Svenningsen P, Manoharan T, Foss NB, Lauritsen M, Nielsen MB, Increased mortality in the elderly after emergency abdominal surgery. Dan Med J 2014;61: 5-8PubMed
  5. Kraemer M, Franke C, Ohmann C, Yang Q, for the Acute Abdominal Pain Study Group, Acute appendicitis in late adulthood: incidence, presentation, and outcome. Results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature. Langenbecks Arch Surg 2000;385: 470-81PubMed
  6. Ross SO, Forsmark CE, Pancreatic and biliary disorders in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001;30: 531-45PubMed
  7. Sanson TG, O'Keefe KP, Evaluation of abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996;14: 615-27PubMed
  8. Kauvar DR, The geriatric acute abdomen. Clin Geriatr Med 1993;9: 547-58PubMed
  9. Avots-Avotins KV, Waugh DE, Colon volvulus and the geriatric patient. Surg Clin North Am 1982;62: 249-60PubMed
  10. Rothrock SG, Greenfield R, Falk JL, Acute abdominal emergencies in the elderly: clinical evaluation and management. Part II - Diagnosis and management of common conditions. Emerg Med Reports 1992;13: 185-92PubMed
  11. Powell JT, Greenhalgh RM, Clinical practice. Small abdominal aneurysms. N Engl J Med 2003;348: 1895-901NEJM

Fagmedarbejdere

  • Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.