Reflukssymptomer

Basisoplysninger

Definition

• Halsbrand, sviende smerter i epigastriet og sure opstød
• Symptomerne er ofte afhængige af måltider, stilling og aktivitet
• Reflukssymptomer kan forekomme alene eller sammen med andre dyspeptiske gener¹

Forekomst

• De fleste voksne oplever reflukssymptomer - og mange tager sporadisk syreneutraliserende medicin herfor
• Op til 10 % af den voksne befolkning har daglige gener med ubehag bag sternum/halsbrand
• Kun hver fjerde person med halsbrand opsøger læge
• Selv blandt dem med betydelige reflukssymptomer er der mange, som behandler sig selv uden at opsøge læge

Diagnostisk tankegang

• Der er dårlig overensstemmelse mellem graden af reflukssymptomer og endoskopiske fund af øsofagitis
• Bedre overensstemmelse mellem symptomers intensitet og graden af refluks registreret ved 24 timers pH-måling i øsofagus
• Diagnosen gastroøsofageal reflukssygdom (men ikke øsofagitis) kan ofte stilles på grundlag af sygehistorien alene

Hvorfor henvender patienten sig?

• Kontaktårsagen er oftest dårlig symptomkontrol, men bekymring for en alvorlig underliggende sygdom kan være en vigtig grund til, at patienten henvender sig

Diagnostiske faldgruber

• Udtalt øsofagitis
• Barrett's øsofagus (intestinal metaplasi), som indebærer øget risiko for udvikling til adenokarcinom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

 Funktionel dyspepsi, non-ulcus dyspepsi

• Oftest hos personer under 45 år. Dette er en eksklusionsdiagnose
• Generel dyspepsi uden fremtrædende reflukssymptomer
• Typisk sygehistorie er: alder under 45 år, kvinde, symptomer på irritabel tarm, myalgiske gener, sociale og/eller psykiske problemer, total varighed af dyspepsi mindre end 4 år
• Klinisk undersøgelse afdækker ingen patologiske fund udover evt. psykosociale træk
• Evt. udredning med endoskopi, blodprøver og ultralyd er negativ

Mavesår, uspecificeret ulcus pepticum

• Oftest ældre end 45 år, tidligere ulcus eller perioder med dyspepsi
• Tidligere mavesår hvor H. pylori ikke er elimineret, patienten har da fortsat ulcussygdom
• Perioder med epigastriske smerter, spiselindring, lindring af antacida, natlige smerter, ofte rygere, lokaliserede smerter centralt eller til højre i epigastriet
• Bortset fra palpationsømhed, ingen kliniske fund
• Den kliniske diagnose er meget usikker, og diagnosen stilles ved gastroskopi

Alkoholisk betinget dyspepsi

• Kendt (skjult?) misbrug af alkohol
• Dyspepsi i form af ubehag, smerter, kvalme, opkastninger og reflukssymptomer
• Kliniske fund som kan indikere alkoholinduceret leversygdom - ikterus, palmart erytem, spider naevi, testes atrofi, gynækomasti, øget venetegning på abdomen, perifer muskelatrofi
• Endoskopi viser ofte ikke andre fund end overfladiske slimhindeskader i øsofagus (kan være relateret til opkastninger) og ventrikel, evt. hæmorragisk gastritis

Øsofaguscancer

• Ofte ældre end 70 år
• Tiltagende synkebesvær, vægttab, nedsat almentilstand og anæmi
• Evt. fund kan være vægttab og dårlig almentilstand
• Diagnosen stilles ved gastroskopi suppleret med PET-CT

Angina pectoris

• Tre kardinalsymptomer - retrosternal smerte, smerte i relation til anstrengelse og hurtig smertelindring ved hvile
• Ustabil angina pectoris er anginaanfald, som optræder ved stadig mindre anstrengelser, eventuelt i hvile
• Myokardieiskæmi kan også udløses af anæmi, aortastenose, arytmier, koronarspasme og myokardiehypertrofi
• Diagnosen kan ofte stilles klinisk med sikkerhed, bekræftes evt med arbejds-EKG, og hjerte-CT/koronarangiografi kan demonstrere forandringerne

Sygehistorie

Centrale element

Generelt

• Brug sygehistorien til at klargøre:
  • symptommønsteret
  • sværhedsgraden
  • fysiske, psykiske og sociale konsekvenser af generne
  • samt om der foreligger specifikke bekymringer hos patienten

Hyppighed og omfang af reflukssymptomer?

• Daglige reflukssymptomer er diagnostisk for gastroøsofageal reflukssygdom
• Hvis reflukssymptomerne er mindre fremtrædende, udredes tilstanden som dyspepsi  

Synkebesvær?

• Synkebesvær (dysfagi) hos en patient med langvarige refluksgener kan være udtryk for strikturudvikling eller svær inflammation på grund af øsofagitis
• Smerter ved synkning af føde (odynofagi) tyder på øsofagitis
• Synkebesvær hos en ældre person uden tidligere refluksgener giver stærk mistanke om kræftsygdom i øsofagus/cardia
• Synkebesvær skal altid udredes, initialt med gastroskopi

Reduceret almentilstand?

• Mistanken om malign sygdom styrkes, hvis også appetitten er nedsat, og der har været vægttab

Luftvejssymptomer?

• Hoste, hæshed, natlig dyspnø eller astma kan være tegn på irritation i bronkierne, men er sjældent en følge af refluks til øsofagus

Brystsmerter?

• Uklare brystsmerter kan skyldes reflukssygdom, men kardiologisk årsag bør udelukkes

Vægtstigning?

• Vægtstigning er ofte en udløsende faktor for refluksbesvær

Anvendelse af lægemidler?

• Kalciumantagonister, doxycyclin og antikolinergika kan give/forværre refluks
• Reflukssymptomer kan opstå ved ophør med langvarig (>8 uger) brug af syrepumpehæmmer (det såkaldte "rebound-fænomen)²

Alkoholmisbrug?

• Disponerer også for reflukssygdom med øsofagitis

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vurder tegn eller fund som tyder på:
  • kræftsygdom - vægttab, nedsat almentilstand
  • alkoholisme
  • hjertesygdom - angina pectoris, pericarditis

Specielt

• Se efter disponerende tilstande som giver øget intraabdominalt tryk:
  • overvægt
  • forstoppelse
  • graviditet

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Biokemiske prøver

• Mindre diagnostisk værdi

Andre undersøgelser

Gastroskopi³

• Patienter med dysfagi (synkebesvær/synkesmerter) af over 2 ugers varighed
• Vedvarende opkastninger uden anden forklaring
• Gastrointestinal blødning eller anæmi
• Betydende vægttab (fx >3 kg)
• Abdominal udfyldning
• Nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller reflukssymptomer hos personer over 45 år
• Overvejes til patienter med formodet reflukssygdom, som ikke responderer tilfredsstillende på den ordinerede behandling
• Patienter, som ønskes vurderet med henblik på operation, skal gastroskoperes
• Gastroskopi er mest værdifuld, når den udføres på et tidspunkt, hvor patienten har symptomer og ikke er i behandling

pH- og tryk-måling

• Forundersøgelser til kirurgi, men kan i udvalgte tilfælde være nyttige i udredningen af uklare brystsmerter og dyspepsi⁴

Prøvebehandling

• Prøvebehandling i 1-2 uger med protonpumpehæmmere⁴
• Betydelig symptomlindring af sikre syrerelaterede symptomer (halsbrand og sure opstød) kan indikere reflukssygdom - men vær forsigtig med fortolkningen

Arbejds-EKG/hjerteCT/koronarangiografi og lungefunktionsundersøgelse

• Ved mistanke om hjerte- eller lungesygdom

Tiltag og råd

Henvisninger

• Til gastroskopi som nævnt under supplerende undersøgelser     

Råd

• Giv patienten livsstilsråd
  • ingen store, fede, stærkt krydrede eller sene måltider
  • elevation af hovedgærdet af sengen (kun ved natlige gener)
  • evt. vægtreduktion
• Anvend PPI i standarddoser evt. suppleret med antacida ved gennembrudssymptomer
• Dansk guideline foreligger⁴

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af gastroskopi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hvad er gastroskopi