Subfrenisk absces

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Diagnosen subfrenisk absces kan være vanskelig, og derfor kendes den af den berømte aforisme: "pus et eller andet sted, pus ikke andre steder, pus under mellemgulvet".

• Infektionstal
• Ultralyd/CT/MR skanning
• Bloddyrkning
• Infektionstal, dyrkning og resistensbestemmelse

Sygehistorie

• Subfrenisk absces udvikler sig oftest som en postoperativ komplikation 1-3 uger efter abdominal kirurgi 
• Subfrenisk absces kan hyppigt give anledning til unilateral lettere pleuraeffusion med eleveret unilateral diafragmakuppel. Uforklarlig svingende feber postoperativt
• Ofte er der ingen lokalsymptomer
• Der kan være smerter svarende til nedre del af thorax, evt. i skulderen med smerteforværring ved dyb respiration
• Ømhed af nedre ribben bagtil eller længere fortil ses også

Kliniske fund

• Påvirket almen tilstand, feber og mavesmerter hyppigst efter abdominaloperation
• Der kan foreligge ødem af huden over thorax bagflade
• Abscessen giver ofte anledning til dannelse af pleuravæske, og man finder i så fald ofte dæmpning basalt ved perkussion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Normalt ikke aktuel, klinikken vil sædvanligvis føre til indlæggelse
• Evt. CRP og leukocytter, som vil være forhøjede
• Temperaturmåling, typisk høj feber og almen utilpashed

Andre undersøgelser hos specialist

• Subfrenisk absces påvises bedst med ultralyd, alternativt CT-scanning eller MR scanning (røntgenoversigt anvendes i dag sjældent)
• Dyrkning af pus fra dræneret absces

Differentialdiagnoser

• Andre intraabdominale abscesser

Behandling

Behandlingsmål

• Drænage af abscessen

Generelt om behandlingen

• Små subfreniske abscesser (<3-4 cm) kan forsvinde uden behandling, men man vil dog ofte behandle med bredspektret antibiotika (afhængigt af klinikken)
• Kirurgisk behandling med drænage er reglen

Håndtering i almen praksis

• Infektionstal og anamnese, lille tærskel for henvisning til (subakut) kirurgisk ambulant bedømmelse. Den antibiotiske behandling vil oftest være under indlæggelse (i.v. antibiotika), hvis den perorale antibiotiske behandling indenfor ganske få dage ikke har effekt

Råd til patienten

• Ved udskrivelse fra hospitalet informeres patienten om at henvende sig til læge ved tegn til infektion

Medicinsk behandling

• Om nødvendigt kan antimikrobielle medikamenter vurderes. Førstevalget er cefalosporin og metronidazol

Anden behandling

• Der er ikke andre behandlingsmetoder end kirurgi/drænage og antibiotika

Kirurgi

• Større abscesser (mindst 5 cm i diameter) skal dræneres perkutant under ultralydsvejledning
• Åben operation kan i sjældne tilfælde blive nødvendig
  • Operativ drænage forbeholdes tilfælde, hvor perkutan drænage ikke giver tilfredsstillende resultat, eller hvis det ikke er muligt at foretage ultralydsvejledt drænage
• For at mindske risikoen for respiratoriske komplikationer er det vigtigt at undgå transtorakal adgang til abscessen

Forebyggende behandling

• Laparoskopisk operation (versus åben operation) kan muligvis mindste risikoen for subfrenisk absces efter abdominalkirurgi - men dette er kun yderst dårligt belyst. Abscessen skyldes ofte peritonitis, som ikke er afhængig af operativ adgang (laparoskopi eller åben operation). Peroperativ og postoperativ bredspektret antibiotisk behandling er afgørende for at mindske risikoen for absces

Henvisning

• Postoperativt uforventet forløb efter udskrivelsen med forhøjede infektionstal, almen sløjhed etc. bør medføre henvisning til akut ambulant vurdering på kirurgisk afdeling

Opfølgning

• Der er vanligvis ikke behov for opfølgning, med mindre forløbet efter abscesbehandling ikke er tilfredsstillende

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Subfrenisk absces udvikles 1-3 uger efter abdominal kirurgi 
• Unilateral lettere pleuraeffusion med eleveret unilateral diafragmakuppel
• Uforklarlig svingende feber postoperativt
• Almen utilpashed med feber (ofte springende), anoreksi, oftest uden lokalsymptomer (sjældent hikke), påvirket vejrtrækning
• Øget respirationsfrekvens med overfladisk vejrtrækning, formindskede eller fraværende respirationslyde, hikke
  Der kan (sjældnere) være smerter svarende til nedre del af thorax, evt. i skulderen med smerteforværring ved dyb respiration
• Efter velinstitueret drænage kan forløbet ofte vare i 5-10 dage (nogle gange længere), og nogle gange med re-absces efter seponering af dræn

Komplikationer

• Re-abscedering og pulmonale komplikationer efter effusion - se ovenfor
• Ved misplacering af dræn kan der forekomme blødning og viscerale skader

Prognose

• God prognose efter succesfuld drænage. Der kan dog være langtidskomplikationer med smerter og recidiverende febrilia etc.

Baggrundsoplysninger

Definition

• Absces beliggende under diafragma, hyppigst på højre side
• Den kan ligge helt bagtil eller længere fremme i det subfreniske rum
• Ofte en postoperativ komplikation

Forekomst

• Sammen med pelviske abscesser er dette den hyppigste postoperative absces. Den menes at forekomme >5 % efter akut abdominal operation

Ætiologi og patogenese

• Subfrenisk absces kan opstå som en komplikation til peritonitis udgået fra perforeret ulcus, kolecystitis eller appendicitis

Disponerende faktorer

• Galdevejskirurgi
• Perforeret ulcus
• Appendicitis (med perforation/fækalt/fækulom spild)
• Akut kolecystitis (med perforation)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Subfrenisk absces

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning mave-organer