Pankreatisk pseudocyste

• Pankreatiske pseudocyster er en komplikation oftest til kronisk pankreatitis og sjældnere til akut pankreatitis. Cysteindholdet vil være væske med mindre eller ingen nekroser
• Modsat pankreatisk Intraductal Papillær Mucinøs Neoplasme (IPMN) har pankreatiske pseudocyster ikke malignt potentiale

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie som giver mistanke om tilstanden
• Bekræftelsen baseres på billeddiagnostiske fund
• CT med kontrast eller/og MRI
• Ofte endoskopisk ultralyd (EUS) ved behov for drænage

Sygehistorie

• Af og til asymptomatisk, men oftest symptomgivende
• Smerter (90 %), kvalme, vægttab, udfyldning i maven
• Evt. obstruktionssymptomer
• Evt. infektion
• Evt. gastrointestinal blødning
• Cysterne kan i sjældne tilfælde rumpere og give generel peritonitis
• Patienter med kronisk pankreatitis præsenterer sig normalt med svage mavesmerter, tidlig mæthedsfølelse samt nogle gange kvalme og opkastninger

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Det vigtigste er at udelukke, at det drejer sig om en mucinøs og dermed potentielt malign cyste (IPMN, Intraductal Papillær Mucinøs Neoplasme). Ved tvivl konfereres med kirurgisk afdeling med speciale i pankreassygdomme
• Blodprøver har begrænset nytteværdi
• Amylase (og lipase) er ofte forhøjede, men de kan også være normale
• Analyse af cystevæsken kan bidrage til at differentiere i forhold til svulster

Andre undersøgelser hos specialist

• CT
  • Er den foretrukne undersøgelse og har en sensitivitet på over 90 %
• MRI er af stor diagnostisk værdi
• Ultralyd
• Ved mistanke om pseudoaneurisme bør man vurdere udredning med MR-angiografi
• ERCP anvendes udelukkende ved terapi

Differentialdiagnoser

• Akut pankreatitis
• Kronisk pankreatitis
• Pankreaskræft
• Cystiske neoplasmer - serøse eller mucinøse cystadenomer eller cystadenokarcinomer
• Akutte pankreatiske væskeansamlinger - i de første 3-4 uger efter akut sygdom
• Afgrænset pankreasnekrose - disse patienter er ofte mere syge

Behandling¹

Behandlingsmål

• Undgå komplikationer

Generelt om behandlingen

• De fleste pseudocyster forsvinder af sig selv. Ekspektans ved symptomfattige pseudocyster anbefales i mindst 6-8 uger
• Kontrol med CT eller ultralyd
• Evt. valg af drænagemetode (f.eks. transgastrisk) afhænger af lokal ekspertise
• Komplikationer kan optræde og kræver kirurgisk behandling
  • Infektion med abscesdannelse
  • Ruptur ind i peritoneum som giver ascites
  • Blødning som følge af erosion af nærliggende blodkar
  • Obstruktion af galdeveje og pylorus

Håndtering i almen praksis

• Evt. smertestillende medicin 
• Elektiv henvisning til kirurgisk afdeling på baggrund af anamnese i form af symptomer med bl.a. abdominale smerter (evt. abdominal palpapel udfyldning)

Råd til patienten

• Afholdenhed fra alkohol

Medicinsk behandling

• Ingen

Anden behandling

• Drænage kan udføres kirurgisk, perkutant eller endoskopisk
• Endoskopisk cysto/duodeno/gastrostomi eller transpapillær stentning
• Ekstern drænage, evt. pigtailkateter
  • Ofte aktuelt som førstevalg, særligt ved samtidig infektion
  • Kombineret ekstern/intern er også en mulighed
    • Transgastrisk perkutan punktur/skylning med konvertering til intern stent
• Kirurgisk intern drænage (meget sjælden)
  • Cystojejunostomi
  • Cystogastrostomi
  • Cystoduodenostomi
  • Resektion af cyste/pankreasvæv, oftest kombineret med splenektomi

Kirurgi

• Behandlingen ved symptomer eller abscederende cyste er drænage, mens kirurgisk behandling forbeholdes til alvorlige komplikationer som f.eks. massiv blødning 

Forebyggende behandling

• Alkohol afholdenhed
• Hvis den pankreatiske pseudocyste er en følge af akut galdestensudløst pankreatitis, så tilrådes kolecystektomi. Oftest vil disse patienter dog allerede have fået foretaget tidlig eller interval kolecystektomi, afhængig af sværhedsgrad af pankreatitis

Henvisning

• Elektiv henvises på baggrund af anamnese, symptomer og abdominale smerter, evt. abdominal palpabel udfyldning

Opfølgning

• Følges i op til 6 måneder på kirurgisk afdeling med status bedømt ud fra CT/MRI skanning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved akut pankreatitis vil op til 40 % forsvinde spontant, højst 20 % vil bestå uændret/reduceret
• Sjældent ses spontan regression efter 12 uger og ved størrelse >6 cm

Komplikationer

• Pseudocyster kan blive sekundært inficerede og udvikle sig til abscesser
• Erosion af den inflammatoriske proces ind i et større blodkar kan give alvorlig blødning ind i cysten

Prognose

• I de fleste tilfælde er prognosen god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Pankreatiske pseudocyster defineres som lokaliserede, amylase-rige væskeansamlinger (med eller uden nekroser) i eller ved pankreas og omgivet af en fibrøs væg uden epitelbeklædning
• Manglende epitel gør, at dette er pseudocyster og ikke ægte cyster
• Pankreatiske pseudocyster er benigne modsat intraduktale papillære mukøse neoplasier (IPMN), som har malignt potentiale

Klassifikation af benigne pseudocyster

• Type I
  • Akut postnekrotisk - indenfor 2 uger efter en akut pancreatitis
  • Normalt gangsystem, sjældent kommunikation med ductus pancreaticus
• Type II
  • Akut-i-kronisk pankreatitis
  • Normalt gangsystem, ofte duct-cystekommunikation
• Type III
  • Retentions-pseudocyster
  • Patologisk gangsystem (striktur) og duct-cystekommunikation
• CT type III
  • Oval/sfærisk, inde i pankreasparenkymet, velafgrænset

Forekomst

• Forekommer i forløbet hos 20-50 % af patienter med akut pankreatitis, men er hyppigst forbundet med kronisk pankreatitis
• Pancreascyster påvises oftere end tidligere på grund af den udbredte brug af billeddiagnostiske undersøgelser ved udredning af abdominale symptomer

Ætiologi og patogenese ¹

• Ætiologi
  • Postinflammatoriske pseudocyster er de hyppigste cystiske udfyldninger udgået fra pankreas. Pankreas inflammationen læderer de pankreatiske ducter og fører til ekstravasation og akkummulering af pankreatisk væske omringet af en membran/kapsel
  • De opstår ofte efter akut eller kronisk pankreatitis, men de kan også skyldes kirurgi eller traume, særligt hos børn
• Antal og lokalisation
  • Pankreatiske pseudocyster er ofte solitære, men de er multiple hos ca. 15 %
  • To tredjedele af disse læsioner dannes i pankreashalen
  • I sjældne tilfælde kan disse ansamlinger være lokaliseret i bækkenet eller endog i mediastinum
  • Cysterne kan variere i størrelse fra meget små (oftest uden symptomer) til ofte store (med tryksymptomer og andre symptomer, se ovenfor)
• Patogenese
  • Omtrent 80 % af tilfældene skyldes alkohol- eller galdestens-relateret pankreatitis
  • Cysterne indeholder vævsnedbrydende enzymer som amylase, lipase og elastase

Akut pankreatitis ²

• Ved akut pankreatitis dannes pseudocyster på grund af duktale skader sekundært til pankreasnekrose (postnekrotiske pseudocyster) og efterfølgende lækage, der medfører ekstravasation af enzymrigt pankreassekret, som kan ophobe sig i potentielle hulrum
• Langt de fleste væskeansamlinger forbundet med akut pankreatitis forsvinder af sig selv
• De pseudocyster, som vedvarer udover 4 uger, bliver indkapslet af en fibrøs kapsel
• Selv cyster, som vedvarer udover 6 uger, kan følges konservativt, så længe de er under 6 cm i diameter. En diameter over 6 cm indikerer, at der kun er en lille chance for komplet spontan remission
• Disse relativt store cyster giver en væsentlig øget risiko for morbiditet og bør dræneres

Kronisk pankreatitis

• Ved kronisk pankreatitis opstår pseudocyster på grund af øget tryk i pankreasgangene som følge af strikturer, stendannelser i gangene eller andre årsager
• Det øgede tryk i udførselsgangene fører til små duktale skader, hvor væsken, som lækker ud, samler sig i parenkymet (retentionscyster)
• Kronisk pankreatitis er den hyppigste årsag til pankreatiske pseudocyster

Disponerende faktorer

• Akut og kronisk pankreatitis

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Pseudocyster i bugspytkirtlen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb