Galdeblære polypper

Introduktion

• I 2005 blev der med en statusartikel publiceret danske retningslinjer for opfølgning af galdeblærepolyp(per), som siden har ligget til grund for behandlingen heraf¹. Nu er der kommet ny viden, og de internationale guidelines er ændret
• Nedenstående artikel er udformet på baggrund af de nylige internationale guidelines^2,3 og opdaterede danske retningslinjer anført i en ny statusartikel⁴
• Galdeblærepolyp(per) er et hyppigt og oftest tilfældigt fund. Det maligne potentiale er lille. Galdeblærecancer er en sjælden sygdom (i Danmark er incidensen 4/100.000; ca. 200 nydiagnosticerede patienter om året), men dødeligheden er høj. Årsagen tilskrives sen diagnosticering. For at nedsætte risiko for malign transformation bør patienter med galdeblærepolyp(per) derfor tilbydes et opfølgningsprogram baseret på risikostratificering ud fra individuelle risikofaktorer. Til dette formål er transabdominal ultralydsskanning velegnet

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Galdeblærepolyp(per) diagnosticeres oftest som et ultrasonisk tilfældigt fund i forbindelse med billeddiagnostiske undersøgelser. Andre billediagnostiske undersøgelser så som CT og MR vil også undertiden kunne påvise galdeblærepolyp(per). Galdeblærepolyp(per) vil endeligt kunne påvises efter kolecystektomi
• Der er grundlæggende 2 slags polypper: 
  • 1) Ægte polypper inkluderer benigne tumorer, intrakolecystisk-papillær-tubulær neoplasi, maligne tumorer (adenokarcinomer), metastaser og andre mere sjældne. Den tidsmæssige sammenhæng for udvikling fra benign til malign polyp er ukendt
  • 2) Pseudopolypper. Langt de fleste galdeblærepolypper vil være pseudopolypper og ikke regelret adenomer (65-97 %). Pseudopolypper inkluderer kolesterolpolypper, adenomyomatose og inflammatoriske polypper - og har ikke malignt potentiale
• Galdeblærepolyp er defineret som en elevation af galdeblærens slimhinde, der prominerer mod lumen uden at kaste slagskygge ved ultralydsskanning

Man kan kun skelne mellem pseudopolyp og ægte polyp ved en histologisk undersøgelse. Derfor bør alle slags galdeblærepolypper følge algoritmen. Nogle radiologer kan (ofte formentlig fejlagtigt) beskrive, at de ser en 6 mm kolesterolpolyp (pseudopolyp = % malignitetspotentiale), men disse bør uanset fund følge algoritmen (der kan ikke ultrasonisk skelnes mellem ægte polypper og pseudopolypper, se nedenfor).

Differentialdiagnoser

• Kolesterolaflejringer i galdeblærevæggen og andre pseudopolypper, se ovenfor
• Metastaser

Sygehistorie

• Ofte tilfældigt ultrasonisk fund
• Kun i sjældne tilfælde kan galdeblærepolyp(per) give anledning til symptomer. Det gælder især større polypper placeret nær galdeblærens infundibulum og kan give symptomer som ved galdestensanfald eller kolecystitis acuta. I disse tilfælde anbefales laparoskopisk kolecystektomi

Kliniske fund

• Oftest asymptomatisk, se sygehistorie ovenfor
• Maligne polypper/lokal invasion giver kun sjældent symptomer (derfor dårlig prognose ved galdeblærecancer). Størstedelen af patienter med galdeblærecancer diagnosticeres først ved udbredt sygdom. Den samlede 5-års overlevelse for alle stadier er 29%

Malignitetskarakteristika ved konventionel ultralydsskanning

1. Solitær polyp
2. Polyp størrelse > 10 mm
3. Polyp + lokalfortykket galdeblærevæg >4 mm og/eller opbrydning af den normale galdeblærevæg

• Den empiriske erfaring fra forfatterne til nærværende artikel er, at mange radiologer beskriver punkt 3 med positivt fund - om end fundet rent faktisk kun forekommer sjældent.
• Radiologen beskriver som udgangspunkt altid antal og størrelse (hvoraf sidste indgår i algoritmen, Figur 1). Rejses der mistanke i den kliniske hverdag om malignitet fra radiologisk hold (stor polyp, enkeltstående med opbrydning af væggen eksempelvis) indgår patienten i opfølgningsalgoritmen under ’mistanke om malignitet’ og skal henvises til hepatobiliært center

Galdeblærecancer og risikofaktorer

• Asiatisk og/eller indisk etnicitet
• Primær skleroserende kolangitis
• Påvist mangeårig galdestenssygdom (>20 år) med især store sten > 30 mm
• Adipositas (BMI >30 kg/m2)
• Kronisk infektion af galdeblærens slimhinde med Helicobacter pylori, tyfus eller paratyfus samt alder > 60 år

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser

• Ingen

Behandling

Behandlingsmål

• Profylaktisk kolcystektomi ud fra risikofaktorer

 Hvad kan patienten selv gøre?

• Ingenting

Medicinsk behandling

• Ingen 
• Evt. kemo/strålebehandling ved galdeblærecancer

Anden behandling

• Ingen

Forebyggende behandling

• Kolecystektomi under hensyntagen til risikofaktorer

Henvisning

• Ved tilfældigt ultrasonisk fund af galdeblærepolyp(per) henvises patienten til kirurgisk afdeling

Opfølgningsprogram efter påvist(e) galdeblærepolyp(per)

• Se nedenstående figur for opfølgningsprogram af galdeblærepolyp(per) jvf. nylige internationale guidelines

I henhold til nyeste litteratur⁴ gælder følgende anbefalinger

• Opfølgning af galdeblærepolyp(per) <6 mm frafaldes, såfremt patienten enten ikke risikofaktorer for malignitet (se ovenfor)
• Alle patienter med galdeblærepolyp(per) >10 mm anbefales kolecystektomi
• Ved mistanke om malignitet henvises til MDT-konference på hepatobiliært center

• Patienter med symptomgivende galdeblærepolyp(per), uanset størrelse ved symptomer (Figur 1), tilbydes kolecystektomi. Symptomer fra galdeblærepolyp(per) er som ovenfor anført sjældne, hvorfor differentialdiagnose må overvejes
• Ved galdeblærepolyp(per) på 6-9 mm uden individuelle risikofaktorer eller ultrasoniske malignitetskarakteristika anbefales kontrol efter 6, 12 og 24 mdr. - forløb kan afsluttes hvis der ikke er påvist vækst >2 mm og ikke er konstateret ultrasoniske malignitetskarakteristika indenfor 24 mdr.

• Patienter med symptomgivende galdeblærepolyp(per, sjældent) <= 10 mm tilbydes kolecystektomi
• Patienter med galdeblærepolyp(per) < 6 mm uden ultrasoniske malignitetskarakteristika kan afsluttes. Hos sådanne patienter med risikofaktorer (se ovenfor) anbefales kontrol efter 6, 12 og 24 måneder. Opfølgningsprogrammet afsluttes, hvis galdeblærepolyp(per) ikke kan genfindes i løbet af den ultrasoniske opfølgningsperiode

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Oftest asymptomatisk
• Som anført ovenfor vil galdeblærepolyp(per) kun sjældent give anledning til symptomer. Derfor skal alternative årsager til galdestenslignende symptomer ved påviste galdeblærepolypper uden galdeblæresten altid overvejes

Komplikationer

• Kendte risici for komplikationer ved kolecystektomi

Prognose

• Prognosen er særdeles god ved kolecystektomi med benignt fund af galdeblærepolyp

Baggrundsoplysninger

Definition

• Galdeblærepolyp(per) er defineret som en elevation af galdeblærens slimhinde, der prominerer ind mod lumen uden at kaste slagskygge ved ultralydsskanning
• Galdeblærepolypper diagnosticeres oftest som et ultrasonisk tilfældigt fund i forbindelse med transabdominal ultralydsskanning. Andre billediagnostiske undersøgelser så som CT og MR vil også undertiden kunne påvise galdeblærepolyp(per). Galdeblærepolyp(per) vil endeligt kunne histologisk påvises i kolecystektomi resektat

Sammendrag

• Galdeblærepolyp(per) diagnosen er oftest baseret på tilfældigt ultralydsfund, f.eks. i forbindelse med udredning for galdeblæresten
• Postoperativ histologisk undersøgelse af kolecystektomi resektatet vil ikke sjældent give diagnosen galdeblærepolyp
• Galdeblærepolyp(per) giver kun sjældent symptomer
• Udvikling af galdeblærepolyp(per) følges i et fastlagt opfølgningsprogram ud fra nye internationale kriterier, basereret på individuelle risikofaktorer samt malignitetskarakteristika ved ultralydsskanning
• Vækst af polyp, individuelle risikofaktorer samt malignitetskarakteristika ved ultralydsskanning afgiver indikation for kolecystektomi

Forekomst

• Ud fra fund ved ultralydsskanninger er prævalensen af galdeblærepoly(per) hyppig (globalt ca. 5-12 %)
• Galdeblærepolyp(per) findes tilfældigt i op til 14 % ved histopatologisk undersøgelse af galdeblæreresektater efter kolecystektomi 

ICPC-2

ICD-10

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tilfældigt fund af en galdeblærepolyp vil oftest give anledning til opfølgende ultralydsskanninger
• Kun meget sjældent vil en polyp kunne udvikle sig til galdeblærecancer

Hvad findes af skriftlig information

• Galdeblære polypper

Illustrationer

• Flowchart figur med tilladelse fra forfattere til Ugeskrift for Læger 2023;185:V03230216