Budd-Chiaris syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund kan give mistanke om diagnosen
• Abdominal billeddiagnostik, fx ultralyd med Doppler-teknik eller CT med kontrast, bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Ved akut præsentation er patienten alvorligt syg med abdominalsmerter, opkastning og spændt abdomen, evt. diarré
• I den kroniske form er symptomdebut snigende og kan fx præsentere sig med gradvis udvikling af ascites eller gulsot
• Kan debutere med variceblødning

Kliniske fund

• Øm hepatomegali og ascites
• Splenomegali, øsofagusvaricer
• Der kan udvikles cirkulatorisk kollaps med laktat-acidose og tegn på akut leversvigt med koagulopati og hepatisk encefalopati

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Leverbiokemi, der ses med stigende transaminaser, forhøjet INR og bilirubin

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Ultralyd med Doppler-teknik
  • Der ses ikke flow i levervenerne og evt. ses retrogradt flow i v. portae
• CT med kontrast
  • Undersøgelsen vil bekræfte fundene og give yderligere information om leverens perfusionsforhold
• MR
  • Effektiv til undersøgelse af blod-flow i levervenerne¹. MR kan anvendes, hvis den fornødne radiologiske ekspertise er tilgængelig og i tilfælde med inkonklusiv ultralydsscanning eller CT
• Venografi/levervenekateterisering
  • Venografi er anset for "gold standard" til diagnosticering af tilstanden og er særligt velegnet til at påvise lokaliserede stenoser. Levervenekaterisering kan give supplerende information (fx trykgradienter)¹
• Trombofiliudredning
  
  • JAK2-mutation (janus kinase 2) - en markør med høj specificitet for myeloproliferativ sygdom²
  • Mangel på protein C, protein S eller antitrombin (ATIII)
  • Undersøgelse for antiphospholipid antistof syndrom
  • Faktor V Leiden mutation
• Histopatologi
  • Leverbiopsi viser staselever med centrilobulær nekrose, dilatation af leversinusoider og hæmorragier. Er sjældent nødvendig men kan være relevant ved usikker diagnose

Forløb

• Den akutte form forløber ofte fatalt i løbet af få dage, med mindre der med held kan anlægges en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), eller patienten transplanteres akut
• Ved den kroniske form afhænger prognosen af den ofte påviselige underliggende sygdom, fx trombofili grundet polycytæmi eller faktor V Leiden mutation. I 85% af tilfældene kan en sådan identificeres og, hvis velindiceret, kan antikoagulerende behandling igangsættes. TIPS kan også i visse tilfælde være en behandlingsmulighed her, ligesom transplantation kan være det

Differentialdiagnoser

• Højresidigt hjertesvigt
• Sinusoidal obstruktions syndrom (tidligere kendt som veno-okklusiv sygdom, kan fx ses som komplikation til kemoterapi) 
• Anden leversygdom

Behandling

Behandlingsmål

• At reetablere flowet gennem leveren
• At bevare leverfunktionen
• At øge overlevelse

Generelt om behandlingen

• Centralt i behandlingen er forsøg på reetablering af flow gennem leveren og forebyggelse af yderligere tromboser (antikoagulationsbehandling)

Håndtering i almen praksis

• Patienter med Budd-Chiaris syndrom behandles og følges i hospitalsregi

Medicinsk behandling

• Antikoagulerende behandling
  • Da 60-90 % af patienterne med Budd-Chiaris syndrom har en påviselig koagulationsdefekt eller trombosetendens, påbegyndes behandlingen med lavmolekylært heparin, indtil sygdommens tilgrundliggende årsag er afklaret
  • Anses som standardbehandling på trods af, at der ikke er påvist sikker effekt på overlevelsen³. Livslang antikoagulationsbehandling er ofte nødvendig

Anden behandling

Akut Budd-Chiaris syndrom

• Anlæggelse af  TIPS (se nedenfor)⁴
• Hvis dette ikke kan lade sig gøre, og patienten udvikler leversvigt, er akut levertransplantation en mulighed
• Behandling med lokal og systemisk fibrinolyse har ikke vist pålidelige resultater

Kronisk Budd-Chiaris syndrom

• Antikoagulationsbehandling 
• Symptomatisk behandling af ascites og esophagusvaricer
• TIPS
• Levertransplantation
• Angioplastik eller kirurgi
  • Med henblik på reetablering af leverens venøse afløb

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

• Ved udbredt trombosering af levervenerne er stentning (TIPS) en mulighed. Denne interventionsradiologiske procedure udføres transjugulært via v. cava inferior gennem leverens lobus caudatus til en gren af v. portae. Efter anlæggelse vil stenten således gå fra venstre gren af v. portae gennem lobus caudatus og direkte til v. cava inferior (transkaval TIPS). Indgrebet er ikke altid livreddende ved akut leversvigt, hvor der er risiko for, at regenerationspotentialet er utilstrækkeligt. Her er levertransplantation det eneste livreddende behandlingstilbud
• TIPS-anlæggelse anbefales nu til patienter, der ikke bedres efter antikoagulerende behandling⁵
• TIPS kan være et led i behandlingen eller være et midlertidigt indgreb i ventetiden før levertransplantation⁴
• TIPS-behandling har en teknisk succesrate på 93 % med hensyn til stentanlæggelse ved Budd-Chiaris syndrom. I erfarne hænder er den procedurerelaterede mortalitet mindre end 1-2 %⁶

Angioplastik

• Hvis den tilgrundliggende årsag til trombosen er en lokaliseret karstenose, kan der anlægges en intravaskulær stent med henblik på rekanalisering
• Indgrebet forudsætter åbne intrahepatiske levervener⁷, men ved udbredt trombosering af levervenerne er dette imidlertid ikke muligt

Kirurgi

Levertransplantation

• Levertransplantation kan være nødvendig, hvis ikke der kan anlægges TIPS
• Langtidsoverlevelsen er god; et års overlevelsen er over 90 %⁴

Forebyggende  behandling

• Ofte livslang antikoagulationsbehandling

Henvisning

• Ved mindste mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Patienterne vil efter succesfuld behandling være tilknyttet et ambulant kontrolforløb i hospitalsregi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdomspræsentationen kan variere fra akut til kronisk
• Behandlingsresultatet afhænger af, om der kan påvises en udløsende årsag, som kan behandles eller elimineres, samt af succesfuld håndtering af leversvigt og komplikationer hertil

Komplikationer

• Leversvigt
• Øsofagusvaricer
• Ascites

Prognose

• Prognosen varierer og afhænger af sværhedsgraden af sygdomsbilledet
• Akut opstået Budd-Chiaris syndrom kan progrediere til akut leversvigt i løbet af dage
• Ved kronisk Budd-Chiaris syndrom udvikles gradvis komplikationer til portal hypertension
• Hos op mod 20 % af patienterne kan aflukningen af levervenerne dog være asymptomatisk¹
• 5-års overlevelsen er i rapporterede studier på over 80 %⁴

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ved Budd-Chiaris syndrom⁴ forstås obstruktion af leverens venøse afløb uden samtidig højresidig hjertesvigt eller konstriktiv pericarditis. Obstruktionen kan være lokaliseret til de intrahepatiske vener, v.v. hepaticae eller v. cava inferior
• Budd-Chiaris syndrom kan defineres som primær, såfremt obstruktionen udgår fra selve karvæggen (fx trombose) eller sekundær, hvis karobstruktionen skyldes eksempelvis tumor, der komprimerer karrene udefra¹
• Sygdomsbilledet kan variere fra en præshockeret tilstand med akutte abdominalsmerter til blot vedvarende ubehag under højre kurvatur

Forekomst

• Meget sjælden tilstand i den vestlige verden
  • Incidensen i Skandinavien er 0,8 per million indbyggere⁸

Ætiologi og patofysiologi

Ætiologi

• Ved primær Budd-Chiaris syndrom har hovedparten af patienterne én eller flere risikofaktorer for tromboseudvikling¹
  • Trombofili
    • Faktor V Leiden-mutation, protein C eller S-mangel, AT-III-mangel, antiphospholipid antistof syndrom
  • Øget trombosetendens
    • Polycytæmia vera (JAK2-mutation), essentiel trombocytose eller anden myeloproliferativ sygdom (disse tilstande udgør mere end halvdelen af alle tilfælde), paroxysmal nokturn hæmoglobinuri, Behcets sygdom, indtag af perorale antikonceptiva, nylig graviditet, rygning, malign sygdom, infektion (fx tuberkulose)
• Sekundær Budd-Chiaris syndrom ses ved
  • Kongenit membranøs obstruktion (hyppig i Østen), postoperativt efter leverresektion eller levertransplantation, posttraumatisk, ved hepatocellulært karcinom, samt fx ved cancer i nyrer og binyrer

Patofysiologi

• Obstruktion af leverens venøse afløb forårsager øget blodvolumen i leveren med øm hepatomegali til følge. Den sinusoidale portale hypertension fører til akut udvikling af ascites. Den nedsatte perfusion af leveren forårsager hypoxi, der igen medfører levercellenekrose med stigende transaminaser, stigende INR og bilirubin
• Hos op til 20 % af patienterne kan aflukningen af levervenerne dog være asymptomatisk¹

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Budd-Chiaris syndrom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb