Levercyster

Introduktion

• Levercyster er en heterogen gruppe af lidelser med forskellig ætiologi, prævalens og kliniske manifestationer
• Størrelsen af levercyster varierer fra få millimeter til massive cyster indeholdende op til 17 liter væske
• Levercyster er langt hyppigst benigne, men kan i sjældne tilfælde være maligne
• Der beskrives nedenfor fælles karakteristika for levercyster, og der listes bl.a. kort de forskellige typer af levercyster, samt hvilke levercyster der bør henvises til specialkirurgisk afdeling¹

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Billeddiagnostik er afgørende for at stille diagnosen

Sygehistorie

• Ofte vil mindre levercyster (<1 cm) være et tilfældigt fund i forbindelse med en CT- eller ultralydsskanning
• Symptomerne har relation til cysternes størrelse
• Smerter er det hyppigste første symptom, men der kan også være ubehag under højre kurvatur og kvalme
• Symptomerne kan være forårsaget af tryk, blødning eller infektion i cysten

Kliniske fund

• Ofte asymptomatiske
• Store cyster kan dog påvises ved abdominal palpation

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Kun i yderst sjældne tilfælde medfører benigne store cyster nedsat leverfunktion, men ikterus kan dog opstå på grund af direkte tryk fra cysten
• Biokemiske prøver vil være ALAT, alkalisk fosfatase, bilirubin, koagulationsfaktorer og amylase - (ASAT måles på sygehus)
• Evt. hepatitis serologi
• Ekinokok-serologi
• Evt. tumormarkører - vil dog oftest ikke måles i almen praksis
• Carcinoembryonalt antigen CA19-9 er velegnet differentialdiagnostisk ved galdegangsrelaterede neoplasmer med normal bilirubin
• Alfaføtoprotein måles ved mistanke om hepatoblastom eller hepatocellulært carcinom
• Differentialtælling af leukocytter 
  • Øget mængde eosinofile granulocytter kunne være tegn på parasitær sygdom

Andre undersøgelser hos specialist

Ultralyd

• Anvendes til at klassificere cysterne med hensyn til antal, størrelse, type samt bedømmelse af det intrahepatiske galdetræ

CT og MR

• Kan anvendes som initial diagnostik, men har først og fremmest en plads i bedømmelsen af resektabilitet og malignitetsmistanke
• Ved ikterus bør MR/CT udføres
• Ved bedømmelse af resektabilitet (Carolis sygdom, se nederst) kan en kortlægning af galdevejene indicere både endoskopisk retrograd kolangiografi og evt. perkutan transhepatisk kolangiografi
• Evt. punktur - cystevæske sendes til cytologisk undersøgelse
• Ved mindste mistanke om at det kunne være en malign cyste, skal patienten henvises i et pakkeforløb

Differentialdiagnoser

• Serøse cystadenomer
• Parasitære cyster
• Polycystisk lever- (og nyre-) sygdom
• Hepatoblastom (børn)
• Cystisk omdannelse af levertumorer

Behandling

Generelt

• Cysternes anatomiske placering og tegn til malignitetsrisici kan være afgørende for valg af behandling. Men også patientens alder og almentilstand spiller en væsentlig rolle
• Laparoskopisk kirurgi synes at have betydning for lavere postoperativ morbiditet og mortalitet end åben kirurgi 
• Da kirurgisk behandling kan have alvorlige komplikationer, skal kirurgisk behandling altid overvejes nøje

Håndtering i almen praksis

• Tilfældigt opdaget levercyste i almen praksis behøver ikke at henvises til vurdering på kirurgisk afdeling
• Symptomatisk simpel levercyste henvises til ambulant vurdering på mave-tarmkirurgisk afdeling. Her vurderes om patienten skal viderevisiteres til vurdering på kirurgisk specialafdeling for leversygdomme
• Er der ultralydstegn til evt. malignitet (sjældent), henvises patienten i første omgang til kirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Langt de fleste levercyster vil være benigne. Er cysterne små, klassificeret som benigne (vil ofte fremgå af røntgen/ultralydlægens vurdering) og uden symptomer, vil mave-tarmkirurgisk afdeling oftest ikke henvise til vurdering på leverkirurgisk afdeling
• Det har været forslået, at patienter med visse typer af levercyster skulle tilbydes screeningsskanning for intracerebrale aneurisme(r). Der er dog ikke fundet evidens for at tilbyde screeningen 

Medicinsk behandling

• NB: Som grundregel vil behandlingen være kirurgisk på given indikation
• En undtagelse herfra er behandling af parasitinfektion (injektion af Albendazol5 i cysten)

Kirurgi

• Laparoskopisk behandling
• Udføres fortrinsvis på let tilgængelige cyster på leverens forside og i venstre laterale segmenter
• Behandlingen af ikke-simple cyster bør foretages på centre, som har ekspertise i invasiv radiologi og leverkirurgi

Simple cyster (se også nedenfor)

• Hypoekkoiske unilokulære tyndvæggede processer i leveren med akustisk enhancement posteriort ved ultralyd
• Cysterne har ikke malignt potentiale 
• Kræver sjældent behandling
• Transkutan ultralydsvejledt punktur
  • Kan anvendes til at afklare tilstanden. Men der er betydelig infektionsrisiko, hvilket kan mindskes med profylaktisk antibiotika. Hvis ikke cystevæsken er serøs, skal der indgå differentialdiagnostiske overvejelser
  • Leversvigt efter punktur af cyster er yderst sjældent forekommende men er kasuistisk beskrevet
  • Cystevæske og membrandele skal altid undersøges for malignitet
• Sklerosering
• Hvis cysten recidiverer, kan der anvendes skleroserende middel (alkohol eller tetracyclin) til injektion i cysten
• Gendannes cysten, og medfører den smerter eller anden symptomatologi, udføres laparoskopisk deroofing
• Grundet manglende kommunikation til galdevejene kan væskeudskillelsen fortsætte, og resorption fra peritoneum kan finde sted
• Resektion
• Såfremt symptomgivende cyster er let tilgængelige, lokaliseret til en leverlap eller et anatomisk segment, kan resektion komme på tale i svære, behandlingsrefraktære tilfælde
• Opfølgning?
• Værdien er omdiskuteret
• Bør sandsynligvis begrænses til patienter med nye symptomer
• I forbindelse med polycystisk leversygdom har det været diskuteret, om forudgående kirurgi vil vanskeliggøre evt. senere levertransplantation. Men fordi der stort set aldrig indtræder leversvigt, udgør levertransplantation en sidste udvej hos patienter med diffus organinvolvering og invaliderende symptomer

Maligne og præmaligne tilstande

• Ved den mindste mistanke om, at det kunne være en malign tilstand, skal patienten henvises i et kræftpakkeforløb
  • Adskiller sig billeddiagnostisk fra simple cyster ved at have større tendens til septadannelse, en mindre skarpt afgrænset randzone og et uensartet indhold evt. med fokale noduli
• Præoperativ diagnostik skal følges op med intraoperativ ultralydsskanning for at bekræfte den præoperative strategi og udelukke dissemineret sygdom
• Der foretages resektion af afficerede segmenter, og der gives essentiel adjuverende kemoterapi
• Om behandlingen skal foregå laparoskopisk eller åbent er betinget af de neoplastiske cysters udbredelse og placering samt lokal ekspertise
• Levertransplantation udgør kurativ behandling ved ikke-resektabelt hepatoblastom og diffust udbredt Carolis sygdom (se nederst), forudsat at der ikke er dissemineret sygdom, og at vena portae er åbenstående

Alveolær echinococ cyster

• Cysten har ikke malignt potentiale
• Behandlingen varierer med klassifikation og beliggenhed af cysten
• Generelt vil behandlingen være kirurgisk, men der kan også anvendes punkturbehandling med efterfølgende sklerosering
• Der kan anvendes præoperativ behandling med peroral albendazol. Behandlingen indledes en uge før intervention og fortsætter i 1-6 måneder
• Ved operativ behandling afskærmes peritoneum med servietter for at undgå spild af cystemateriale, hvilket er kritisk ved alle teknikker

Forebyggende behandling

• Der findes ikke forebyggende behandling

Henvisning

• Tilfældigt opdagede "simple cyster" (uden septae, solide elementer eller andre tegn på malignitet), kræver ikke behandling, medmindre der er tryksymptomer eller galdevejspåvirkning
• Ved tvivl henvises til lokal kirurgisk afdeling

Opfølgning

• Der kræves som grundregel ikke opfølgning, selvom recidiv kan forekomme

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mulighed for recidiv

Komplikationer

• Blødning

Prognose

• Op til 25 % af alle symptomgivende cyster vil kræve kirurgisk intervention
• Behandlingen skal foretages så noninvasivt som muligt. Men recidivraten for de perkutane og laparoskopiske procedurer er relativt høj, 5-71 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Levercyster udgør en heterogen gruppe af sygdomme med vidt forskellig genese, der spænder fra infektiøs, parasitær til neoplastisk
• Cysterne er ofte asymptomatiske og påvises tilfældigt i forbindelse med billeddiagnostiske undersøgelser
• Diagnostikken drejer sig hovedsageligt om at udelukke malignitet
• Behandlingen varierer, og fælles for størstedelen af sygdommene er, at kirurgisk behandling kan komme på tale. Indgrebene spænder fra simpel drænage, laparoskopisk indgreb med anatomisk resektion til levertransplantation

Forekomst

• Forekomsten i befolkningen af levercyster varierer fra 0,1 % til 20 %
• Øget anvendelse af ultralyd og CT har ført til hyppigere diagnostik, fordi også mindre cyster opdages

Ætiologi og patogenese

• Ikke-parasitære levercyster
  • Opstår sandsynligvis fra medfødte, aberrante, intrahepatiske galdegange, der med alderen dilateres som følge af obstruktion eller stase
• Parasitære leversygdomme

ICPC-2

ICD10/SKS-koder

Forskellige typer cyster

Simple cyster (se ovenfor for definition)

• Cysterne har ikke malignt potentiale 
• Påvises ofte tilfældigt ved ultralyd eller CT
• Findes uniloculær, tyndvægget, hypoekkoisk proces med akustisk enhancement posteriort på ultralyd er det diagnostisk
• Der er en vis korrelation til nyrecyster
• Asymptomatiske cyster forekommer uden kønsforskel, mens symptomatiske cyster forekommer i forholdet 9:1 hos kvinder og mænd
• Simple cyster kommunikerer yderst sjældent med galdevejene, og det er alene en afklaring af symptomatologi, der afgør intervention

Polycystisk leversygdom

• Er en sjælden, benign, autosomal dominant sygdom
• Prævalens opgives til ca. 0,001 %. Sygdommen forekommer hyppigere og er mere alvorlig hos kvinder end hos mænd
• Ofte findes samtidigt polycystisk nyresygdom. Som følge af øget overlevelse, vil 70-90 % af dem med nyresygdommen også få leversygdommen
• Symptomerne er overvejende relateret til de polycystiske organers størrelse og fylde med tyngdefornemmelse, mavesmerter, kvalme, opkast, tidlig mæthedsfølelse, åndenød og evt. obstruktionsikterus
• Tilstanden fører næsten aldrig til leversvigt

Carolis sygdom (koledokuster)

• Lidelsen har malignt potentiale (malign transformation varierer mellem 2 % og 28 %)
• Udgør mindre end 1 % af "koledokuscysterne" og består kun af intrahepatiske cyster
• Prævalens i Vesteuropa er mellem 1 per 130.000 til 1 per 2.000.000
• Det er en medfødt deformitet, som i mere end 2/3 af tilfældene konstateres hos børn. I de ca. 20 % af tilfældene, som diagnosticeres hos voksne, er det uklart, om der er tale om følger til en erhvervet skade på galdeepitel eller sen manifestation af medfødt sygdom
• Symptomerne er ofte smerter, ikterus og evt. kolangitis
• Prognostisk var der tidligere en middellevetid på under 5 år efter diagnose, men femårsoverlevelsen er steget til omkring 60 % efter indførelse af levertransplantation

Parasitære cyster

• Echinoccoccus granulosus 
  • En hydatidcyste opstår efter infektion med E. granulosus, hvor mennesket fungerer som mellemvært
  • Cysterne lokaliseres i 50-70 % af tilfældene i leveren, og i 85 % af tilfældene i højre leverlap. Alle organer kan dog involveres, næsthyppigst er lungerne (20-30 %)
  • Sygdommen er endemisk i Afrika, Asien, Australien, Middelhavsområdet, Syd- og Mellemamerika
  • Tilstanden har generelt et godartet forløb. Men cysterne kan i få procent af tilfældene rumpere spontant til peritoneum og kan medføre anafylaktisk shock samt cysteinfestation i peritoneum
  • Cysterne klassificeres efter udseende ved ultralyd i fem typer. De tidlige stadier I-III kan være behandlingskrævende
• Entamoeba histolytica
  • Kan forårsage parasitær cyste eller absces
  • Den forekommer endemisk i troperne hos ca. 2 % af befolkningen
  • Tilstanden opstår efter indtagelse af kontamineret vand eller madvarer - og medfører smerter, feber og vægttab
  • Mennesket udgør det væsentligste reservoir

Cystadenomer

• Cystadenomer anses for at være præmaligne (ca. 5 % udvikler sig til cystadenokarcinomer)
• De indeholder septae, mucinøs væske, er multilokulære og indeholder som grundregel ikke solide områder
• Er sjældne og udgør ca. 5 % af alle cystiske processer i leveren og ses i 85 % af tilfældene hos kvinder

Cystadenokarcinom

• Denne cysteform udvikles over mange år fra alle former for lever- og galdevejscyster
• I modsætning til cystadenomer kan de indeholde solide områder 
• Prognosen er meget variabel med femårsoverlevelse på mellem 28-85 %(11)

Malignt hepatoblastom

• Er den hyppigst forekommende levertumor hos børn i den vestlige verden
• Den opstår oftest før femårsalderen og udgør 0,2-2 % af alle pædiatriske kræfttilfælde
• På CT-scanning ses den som en stor cystisk proces med septae, evt. grove kalcifikationer i membranen og lobuleret randzone
• Mistanken vækkes ved fund af abdominal udfyldning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb