Funktionel dyspepsi

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Hverken klinisk vurdering eller prædiktive dataprogrammer er i stand til at skelne mellem organisk og funktionel dyspepsi på en troværdig måde
• Dyspepsi som ikke giver klinisk mistanke om galdevejssygdom eller reflukssygdom
• Normale biokemiske prøver
• Normal endoskopi - endoskopiske eller histologiske gastritisforandringer er uden klinisk betydning

Sygehistorie

• Ubehag eller smerter i maven, halsbrand, kvalme, oppustethed og tidlig mæthedsfornemmelse er typiske symptomer
• Psykiske tillægssymptomer som angst, bekymring, depression er normale
  • Enkelte fortæller om "vigtige" forudgående livsoplevelser
• Mange har også symptomer på irritabel tyktarm
• Ofte vage og diffuse (vegetative) symptomer fra andre organsystemer, bl.a.
  • Symptomer fra bevægeapparatet
  • Hovedpine, svimmelhed
  • Gynækologiske problemer

Kliniske fund

• Ingen kliniske fund er typiske for tilstanden
• Den objektive undersøgelse af patienten er alligevel vigtig, både differentialdiagnostisk og terapeutisk

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen er diagnostiske, men tillægsundersøgelser kan være nødvendige for at udelukke andre sygdomme
• Hb, leverfunktionsprøver
• H. pylori
  • Testning kan anbefales som led i den såkaldte "Hp test-and-treat" strategi mhp. at udelukke ulcussygdom
  • En eventuel infektion synes dog ikke at have betydning for symptomerne
  • Pusteprøve eller prøve til påvisning af antigen i afføring anbefales med mindre patienten skal gastroskoperes¹

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Gastroskopi er nødvendig for med sikkerhed at kunne udelukke differentialdiagnoserne (særligt ulcus)
• En negativ Helicobacter test hos en patient med typiske symptomer, ingen alarmsymptomer og ingen indtagelse af ulcerogen medicin (NSAID) udelukker med stor sandsynlighed ulcussygdom, som er den vigtigste differentialdiagnose til funktionel dyspepsi
• Ultralyd af abdomen kan være nødvendig, hvis man ikke kan udelukke galdevejssygdom

Differentialdiagnoser

• Ulcussygdom
• Gastroøsofageal reflukssygdom
• Galdevejssygdom
• Ventrikelkræft

Behandling

Behandlingsmål

• Giv patienten indsigt i, hvorfor symptomerne opstår, og at tilstanden er ufarlig

Generelt om behandlingen

• Tag patienten alvorligt
  • Den bedste og ofte eneste nødvendige behandling er, at lægen lytter til det, patienten fortæller, optager en god sygehistorie, udfører en tilstrækkelig klinisk undersøgelse, informerer og beroliger
• Afdækkes psykosociale problemer bør hovedvægten lægges på at bearbejde disse
• Der foreligger kun meget begrænset effekt af medikamentel behandling for denne heterogene tilstand, og effekten er typisk kortvarig

Håndtering i almen praksis

• Overvej "Hp test and treat strategy" og evt. gastroskopi

Råd til patienten

• Indsigt
  • Øget kundskab hos patienten til hvordan tilstanden opstår, samt at det er en godartet lidelse, gør det lettere for patienten at acceptere generne, noget som ofte medfører bedring i tilstanden
• Diætråd
  • Der findes ingen specifikke diætråd. Men hvis patienten mener, at der er mad eller drikke som fremprovokerer symptomerne, kan man råde patienten til at undgå disse i perioder med dyspepsi
• Livsstilsråd
  • Råd om reduceret stress, regelmæssige måltider og stabil søvnrytme kan være nyttig for mange

Medicinsk behandling

• Såfremt medicinsk behandling initieres, er syrepumpehæmmere og eradikation af Helicobacter pylori-infektion de eneste behandlinger, der har vist effekt på symptomerne, om end effekten er ganske beskeden²
• Den beskrevne effekt af ovenstående behandlinger er formentlig overvurderet. Dels fordi effekten oftest er kortvarig, hvilket er problematisk, da de fleste studier har meget begrænset opfølgning. Dels fordi en del af effekten af antisekretorisk behandling formentlig kan tilskrives behandling af endoskopi-negativ reflukssygdom
• Generelt ses et højt placeborespons blandt patienter med funktionel dyspepsi (56 %, spændvidde 5-90 %)¹

Aktuelle farmaka

• Syrepumpehæmmere (PPI) har en terapeutisk effekt på højst 10-20 % sammenlignet med placebo¹
• Antacida, tilgængelig peristaltikfremmende medicin samt mukosaprotektive midler har ingen veldokumenteret symptomatisk effekt sammenlignet med placebo¹
• Antidepressiva og angstdæmpende midler har en vis effekt, men anvendeligheden begrænses af mange bivirkninger

Helicobacter pylori-infektion

• Patienter med funktionel dyspepsi og Hp-infektion bør tilbydes eradikationsbehandling, selvom den symptomatiske effekt er lille (terapeutisk gevinst ca. 10 %)
  • NNT er beregnet at være ca. 15
  • Systematiske oversigter viser, at anti-Hp behandlede patienter har noget færre symptomer efter 3-12 måneder (63 % vs. 72 %) og op til 2 år efter behandlingen - gevinsten er dog ikke stor
  • Danske og udenlandske retningslinjer anbefaler "Hp test and treat strategy" for funktionel dyspepsi og ikke-endoskoperet dyspepsi^1,3
  • Selvom eradikationsbehandling kun har begrænset symptomatisk effekt, kan eradikationen nedsætte risikoen for senere ulcussygdom

Andre medicinske behandlinger

• Ingen ud over hvad der er nævnt ovenfor

Anden behandling

Psykologisk behandling

• Stressmestring, biofeedback, interpersonlig psykoterapi og kognitiv terapi kan være nyttig for nogen, men evidensen for effekt er meget mangelfuld
• Interpersonlig terapi
  • Lægger hovedvægten på patient-terapeut relationen med afdækning af interpersonlige problemer og støttesamtaler, hvor hovedtemaet i høj grad er mavegenerne og patientens bekymringer omkring disse
• Kognitiv terapi
  • Udgangspunktet for kognitiv terapi er, at der er en sammenhæng mellem situation, tanke, følelser og adfærd
  • Dysfunktionel tænkning giver negative følelser og uhensigtsmæssig adfærd
  • Gennem kognitiv terapi kan patienterne lære bedre at mestre vanskelige situationer, noget som fører til reduceret angst, depression og somatiske symptomer
• Der er dog fortsat for lidt evidens til en egentlig anbefaling af psykologisk intervention ved funktionel dyspepsi¹

Henvisning

• Symptomer over længere tid og udtalt bekymring om årsagen til symptomer gør, at man bør overveje henvisning til gastroskopi
• Tidlig og sikker diagnose synes at gøre patienterne bedre i stand til at leve videre med symptomerne

Opfølgning

Plan

• Har man ekskluderet mulige organiske forklaringer, bør man vedholdende fortælle patienten om tilstandens benigne natur

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• En tilstand som sædvanligvis kommer og går i perioder
• Med rigtig behandling vil symptombilledet svækkes og evt. forsvinde

Komplikationer

• Ingen

Prognose

• Som for andre funktionelle tilstande er underliggende psykosociale faktorer og livsstilsfaktorer centrale i sygdomsbilledet og medvirker til, at tilstanden ofte bliver kronisk eller recidiverende
• Tilstanden disponerer ikke til andre organiske sygdomme
• Det er ikke øget risiko for udvikling af mavesår

Baggrundsoplysninger

Definition

• Betegnes også nonulcus dyspepsi eller ikke-ulcus dyspepsi
• Tilstanden er en eksklusionsdiagnose, der forudsætter normal gastroskopi
• Kroniske eller recidiverende smerter eller ubehag i øvre del af maven, når biokemiske prøver, endoskopi og evt. ultralyd ikke afdækker somatiske forandringer, som kan forklare symptomerne
  • Ubehaget eller smerterne kan ledsages af tidlig mæthedsfornemmelse, oppustethed, kvalme, opkastninger, sure opstød og halsbrand
• Grænser op til reflukssygdom
  • Når sure opstød og halsbrand er hovedgenerne, og der er negativ endoskopi, klassificeres tilstanden som endoskopi-negativ reflukssygdom
• Ikke undersøgt dyspepsi
  • Er en betegnelse, der bruges på dyspeptikere, som ikke har været til endoskopi
• Subklassificering?
  • Inddeling i mavesårslignende dyspepsi, reflukslignende dyspepsi, dysmotilitets dyspepsi og idiopatisk dyspepsi har ikke vist sig at være nyttig i forhold til behandling og prognose

Forekomst

• Dyspepsi forekommer i perioder hos 20-40 % af befolkningen. Mange af disse søger aldrig læge
• Funktionel dyspepsi udgør 2 % af konsultationerne i almen praksis
• Blandt patienter, som kommer til gastroskopi, får mindst halvdelen diagnosen funktionel dyspepsi

Ætiologi og patogenese⁴

• Multifaktoriel
  • Det er en heterogen tilstand
  • Dette er en tilstand, som vi ikke kender årsagen til, men årsagen er formentlig multifaktoriel
• Psykosocialt stress
  • Hos mange er generne associeret til psykosocialt stress. Sådanne patienter er mere plaget af angst, depression, generel psykopatologi og funktionelle gener fra andre organsystemer end f.eks. ulcuspatienter
  • Angst og bekymring angives som et større problem end mavegenerne
  • Angstlidelser er også associeret med højere forekomst af gastrointestinale gener
  • Negative livsoplevelser rapporteres oftere fra patienter med funktionel dyspepsi end hos mavesårspatienter og raske
• Gastrointestinal patofysiologi
  • Hos mange påvises forsinket ventrikeltømning og andre motilitetsforstyrrelser i øvre fordøjelseskanal og/eller abnorm perception (visceral hypersensitivitet)
  • Syresekretionen er normal, og maveslimhinden synes ikke at være mere sensitiv overfor syrepåvirkning hos patienter med funktionel dyspepsi end hos raske
• H pylori-infektion (Hp)
  • Er sandsynligvis årsagen hos meget få patienter, men betydningen er omdiskuteret
  • Forekomsten af Hp er ikke højere blandt patienter med funktionel dyspepsi, Hp-positive har ingen symptomatologi, som adskiller dem fra andre, behandlingsstudier har vist begrænset effekt af at eliminere Hp²

Disponerende faktorer

• Stress, bekymringer, angst, depression

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Mavekatar
• Hvad er gastroskopi
• Hvad er Helicobacter pylori?

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• DSAM vejledning: Dyspepsi og gastroøsofageal reflukssygdom

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af gastroskopi
• Tegning af abdomen
• Tegning mavesæk og tolvfingertarm
• Galdeblære og bugspytkirtel