Gærsvampeinfektioner i mund og svælg

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Symptomer og kliniske forandringer
• Fund af hyfer og/eller pseudohyfer i skrab eller biopsi fra mundslimhindeforandringerne. Ved behandlingsrefraktør eller recidiverende oral candidose kan der suppleres med podning eller mundskyld mhp. dyrkning på selektivt medium samt species- og resistensbestemmelse

Sygehistorie

• Symptomerne varierer fra ingen til en brændende, sviende fornemmelse i munden, ændret smagsoplevelse (metalagtig og/eller syrlig smag) og fornemmelse af mundtørhed
• Generne kan påvirke appetitten og listen til at spise, og derved føre vægttab, samt forringe det almene velbefindende og livskvaliteten

Akut pseudomembranøs candidose (trøske)

• Forekommer typisk hos nyfødte, ved svækket almentilstand, ved immundefekter (HIV/AIDS), ved behandling med bredsprektret antibiotikum, cytostatikum, glukortikoid etc.

Protesestomatitis

• Ses hos protesebærere - undertiden sammen med angulær cheilitis
• Giver hos de fleste ingen eller kun få symptomer
• Kan skyldes dårlig protesetilpasning og mangelfuld renholdelse

Kliniske fund

• Ved pseudomembranøs candidose findes afskrabelige hvidlige belægninger
• Ved erytematøs candidose ses diffust eller fokalt erytem. Glossitis rhombica mediana er en Candida-associeret tilstand, der fremstår som en veldefineret rødlig rombeformet forandring med central papilatrofi lokaliseret omkring midtlinjen og posteriort på tungeryggen
• Ved hyperplastisk candidose af plaktypen, ses en eller flere hvidlige, uafskrabelige fortykkede belægninger/plamager på mundslimhinden, oftest i kindslimhinden og på tungen
• Ved nodulær candidose ses hvidlige spættede og ofte inhomogene fortykkede forandringer
• Protesestomatitis ses som rødme og evt. granuleret overflade i slimhinden under en protese
• Hos nogle er mundvigene røde med fissurer (angulær cheilitis)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Erkendelse af gærsvampe ved mundslimhindeskrab eller dyrkning er vigtig for diagnosen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Kan henvises til specialafdeling (tandlægeskolerne eller kæbekirurgiske afdelinger på hospital)

Differentialdiagnoser

• Andre mundslimhindelidelser med erytem og hvidlige forandringer, herunder oral lichen planus, lichenoide reaktioner, leukoplaki, erytroplaki, lingua geographica

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere infektion og så vidt mulig årsagen hertil

Generelt om behandlingen

• Der bør ikke iværksættes antimykotisk behandling uden verifikation af diagnosen ved mundslimhindeskrab (cytosmear med påvisning af hyfer og blasosporer ved Periodic Acid-Schiff (PAS)-farvning), podning med dyrkning eller biopsi. Stort set alle mundslimhindebiopsier undersøges i øvrigt rutinemæssigt for forekomst af gærsvampehyfer og sporer ved PAS-farvning
• Behandlingen rettes både mod den tilgrundliggende årsag og direkte mod gærsvampehyfer i mundslimhinden
• Der findes mikstur, oral gel og salve, som kan bruges lokalt, og lokalbehandling har god effekt i de fleste tilfælde. Trøskesaft er til pensling i mund og svælg indeholder 20 % klorhexidin og glycerin. Den har en effekt ved lette tilfælde af oral candidose
• I udbredte tilfælde eller ved recidiverende infektion bl.a. på grund af manglende compliance ved lokalbehandling vælges ofte systemisk behandling med fluconazol

Håndtering i almen praksis

• Det er vigtigt, at diagnosen verificeres før iværksættelse af antimykotisk behandling

Råd til patienten

Proteser

• God protesehygiejne og fjernelse af tandproteser under søvn kan både have en forebyggende og helbredende effekt på protesestomatitis
• Aftagelige tandproteser skal ligeledes behandles ved verificeret oral candidose

Medicinsk behandling^1,2,3,4

Oral candidose

• Nystatin mikstur 1 ml x 4 (det er vigtigt at ordinere den sukkerfri variant for at undgå udvikling af caries i forbindelse med behandlingen)      
  • Miksturen gurgles godt rundt i munden og holdes i munden så længe som muligt, før den synkes 
  • Varighed 1-2 uger ved akutte infektioner, og 4-6 uger ved kroniske infektioner 4-6 uger
  • Nyastatin har ingen kendte lægemiddelinteraktioner, og derfor anvendelig til medicinerede patienter
• Miconazol oral gel 
  • Gelen appliceres på mundslimhinden 4 gange dagligt, og overskydende gel synkes
  • Gelen er velegnet til patienter med tandproteser, da gelen kan appliceres på protesens underside, hvilket optimerer behandlingseffekten
  • Varighed 1-2 uger ved akutte infektioner, og 4-6 uger ved kroniske infektioner  
  • OBS: har interaktion med warfarin, og må derfor ikke anvendes til patienter i behandling hermed. Har andre lægemiddelinteraktioner, bl.a. med visse orale antidiabetika og cyclosporin
  • OBS: Må ikke bruges til børn <4 mdr. eller børn med nedsat synkerefleks
• Ved udbredt orofaryngeal candidose anbefales fluconazol 
  • Kapsler/mikstur: dosering afhængig af alvorlighedsgrad 
  • Fluconazol mikstur er sandsynligvis bedre end nystatin miksktur ⁵, men fluconazolmiksturen har et højt sukkerindhold
  • OBS: fluconazol har mange lægemiddelinteraktion, bl.a. med warfarin. Kombinationsbehandling med fluconazol og erythromycin samt fluconazol og fluvastatin bør helt undgås

Protesestomatitis

• Forbedre protesehygiejne og evt. stabilitet af protesen

Angulær cheilitis

• Behandles med clotrimazolcreme 1 % eller miconazolcreme 2 %. Ved manglende effekt kan forsøges med fusidin salve, da der undertiden er blandingsinfektion med Staphylococcus aureus

Anden behandling

• Information og rådgivning er væsentlige elementer i behandlingen og for et succesfuldt behandlingsresultat
• Indtagelse af sukkerholdige drikke og fødeemner bør begrænses
• Mundhygiejnen skal optimeres, hvis den er utilstrækkelig
• Rygeophør/tobakseksponering er vigtig
• Stimulation af spytsekretionen (ved nedsat spytsekretion)
• Spis frugt, grønt og fiberholdig kost

Forebyggende behandling

• Fluconazol i form af 150 mg en gang ugentligt kan gives som profylakse ved hyppigt reidiverende oral candisose, men det er vigtigt regelmæssigt at kontrollere effekten, da der er en betydelig risiko for resistensudvikling og selektion af Candida-species, der er ufølsomme azeoler

Henvisning

• Behandling af oral candidose ved mukokutan candidose er en specialistopgave

Opfølgning

• Vigtigt at følge patienter efter behandling, da recidiv er almindelig, hvis der ikke ændres på de prædisponerede forhold, eller da behandlingen kan være uvirksom pga. resistensudvikling (det gælder primært for azoler)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er undertiden sekundær til anden sygdom eller behandling

Prognose

• Ubehandlet candidose kan persistere i måneder og år, medmindre bagvedliggende prædisponerede forhold ændres
• Hos nyfødte opstår spontan helbredelse af trøske efter 3-8 uger

Baggrundsoplysninger

Definition

• Inflammation i mundslimhinden pga. infektion med gærsvamp
• Hyppigst forårsaget (>85 %) af Candida albicans. Den findes som saprofyt i mundhulen hos omkring 50 % af raske individer, men ved ændringer i værtsorganismen kan den optræde som parasit. Er således en opportunistisk patogen mikroorgamisme
• Oral candidose viser sig enten som hvidlige belægninger eller pletter på erytematøs baggrund eller som diffust erytem i slimhinden
• Hvis der er hvidlige belægninger, kan de let skrabes af. Dette er i modsætning til leukoplaki og lichen planus, hvor de hvidlige forandringerne ikke er afskrabelige

Inddeling^3,6,7

• Pseudomembranøs - hvide, diskrete belægninger/pletter på en erytematøs baggrund og sædvanligvis lokaliseret til kindslimhinde, tunge og svælg
• Erytematøs - glatte erytematøse forandringer på den hårde og bløde gane, tungeryggen og/eller kindslimhinden
• Hyperplastisk plak-lignende eller nodulær - hvidlige, fast adhærente pletter eller plak, ofte bilateralt i kindslimhinden
• Candida-associerede forandringer:
  • Protesestomatitis - glat eller granuleret erytem begrænset til området typisk på den hårde gane som dækkes af tandprotesen
  • Angulær cheilitis - erytem ved mundvige med fissurdannelse
  • Glossitis rhombica mediana - velafgrænset erytem lokaliseret omkring midtlinjen posteriort på tungeryggen

Forekomst

• Candida albicans findes i mundhulen hos 30-50 % af raske individer⁴
• Protesestomatitis forekommer hos 15-70 % af personer med aftagelige tandproteser⁶
• Orofaryngeal candidose opstår hos 15-60 % af individer med maligne hæmatologiske sygdomme eller under immunsupprimerende behandling af onkologiske sygdomme^4,5,7
• Orofaryngeal candidose forekommer hos 7-48 % af HIV-inficerede og hos over 90 % af patienter med alvorlig sygdom^4,5

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Infektion med gærsvampen Candida-species, primært gærsvampen Candida albicans

Patogenese

• Tilstanden er næsten altid sekundær til risikofaktorer, som ses nedenfor

Prædisponerende forhold²

• Nedsat immunforsvar, lokalt eller systemisk
• Hæmatologiske sygdomme
• Diabetes (især ved metabolisk dysregulation)
• Nedsat spytsekretion
• Rygning
• Mangelfuld mundhygiejne og renhold af tandproteser
• Anden alvorlig sygdom
• Behandling med antibiotikum - især bredspektret
• Anvendelse af inhalationsmedicin til behandling af astma og KOL
• Immunsupprimerende behandling, herunder systemisk behandling med steroider
• Mundslimhindesygdomme med hyperkeratinisering (fx oral lichen planus)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om svampeinfektioner i mundhulen

Link til vejledninger

• Link til odontologisk medicinvejledning: Antimykotika