Fruktoseintolerans

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af enzymdefekt i fruktosemetabolismen
• Må ikke forveksles med fruktosemalabsortion, der medfører colon irritabile-lignende symptomer

Sygehistorie

• Tilstanden er autosomal recessiv, hvorfor bærere af tilstanden er uden symptomer
• En god kostanamnese kan afdække tilstanden
  • Symptomer på tilstanden med samtidig introduktion af ny, fruktoserig kost til spædbarnet (f.eks. frugt) kan give mistanke om fruktoseintolerans
  • Mange babymadsprodukter er baseret på soya, som indeholder sukrose, der igen kan forårsage symptomer, da netop dette sukkermolekyle nedbrydes til fruktose
  • Mange mindre børn afviser alle søde sager, efter at de er blevet syge af disse tidligere i livet. Kostanamnese, som afdækker aversion mod enkelte madvarer, kan derfor også være vigtig

Kliniske fund

• Børn, som er akut dårlige efter fruktosepåvirkning, fremtræder ofte takypnøiske på grund af acidose. De har forstørret lever, de vil have let til moderat ikterus, de kan være hypoglykæmiske, have rystelser eller epileptiske anfald og svede usædvanligt meget
• Et kendetegn ved børn med denne tilstand er, at de har påfaldende god dental hygiejne. Dette skyldes som hovedregel det lave kulhydratindtag

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• En patient med tilstanden, som ikke har været udsat for fruktose, vil have normale prøvesvar
• Leverfunktionsprøver kan afdække en evt. hepatocellulær skade

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Pusteprøve (breath test). En pusteprøve efter indtagelse af 25 g fruktose sammenholdt med kliniske symptomer kan anvendes¹ 
• Blodprøver
  • Elektrolytundersøgelse af plasma er vigtig, da tilstanden også giver renal tubulær acidose (renalt Fanconi syndrom), noget som giver lave bikarbonatværdier
• Urinprøver
  • Hvis der påvises sukker i urinen, bør dette undersøges nærmere for at få afklaret hvilken type sukker, der er tale om - noget som igen langt hen ad vejen kan sandsynliggøre diagnosen
  • Urinprøver kan også afdække glukosuri, proteinuri og aminosyrer i urinen
• Undersøgelser for at påvise genetiske defekter, ophobning af fruktose-1-fosfat eller fejl i enzymapparatet er en specialistopgave

• Eliminationstest
  • Hos børn, som er syge som følge af fruktoseintolerans, vil elimination af fruktose fra kosten også fungere som en diagnostisk test, da dette medfører, at alle symptomer fra sygdommen forsvinder
    • Intravenøs fruktosetest bør kun foretages hos en asymptomatisk patient og under kontrollerede forhold, da responset fra fordøjelsessystemet kan udvikle sig ret voldsomt
  • Kombinationen af et terapeutisk respons på fjernelse af fruktose fra diæten og et positivt respons på fruktosetoleranstesten er tilstrækkelig til at gøre en biopsi unødvendig 
• Histologiske prøver
  • Biopsi af leverceller hos en ubehandlet patient vil vise påvirkning af levercellerne (fokal nekrose, fedtaflejringer i perifere lobuli og fortykkede galdegange). Cirrose kan udvikles på baggrund af tilstanden
  • Der kan også påvises histologiske forandringer i nyrer og i tarm
• En genetisk undersøgelse vil kunne bekræfte diagnosen

Differentialdiagnoser

• Andre tilstande som kan give mavegener og dårlig vægtøgning hos mindre børn

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomfrihed gennem eliminering af fruktose i kosten

Generelt om behandlingen

• Behandlingen består i at eliminere fruktose fra kosten. Hvis dette foretages på et tidligt stadium, vil afficerede børn blive fuldstændigt helbredt i løbet af dage. Hepatomegali kan tage måneder om at forsvinde
• Selv mindre indtag af fruktose i kosten kan give kronisk acidose og væksthæmning

Håndtering i almen praksis

• På mistanke om tilstanden bør patienten henvises til nærmere udredning hos en pædiater eller medicinsk gastroenterolog

Råd til patienten

• Være påpasselig med at undgå fruktose i diæten, hvis diagnosen fruktoseintolerans først er stillet

Medicinsk behandling

• Normalt behandles denne diagnose ikke medikamentelt

Anden behandling

• En klinisk diætist vil kunne give råd om kosten
  • Fruktose, sorbitol og sukrose skal elimineres fra kosten
  • Frugt og bordsukker er blandt de hyppigste kilder til disse stoffer
  • En række forskellige fødeemner indeholder overraskende meget af disse stoffer. Blandt andet kan forskellige tilberedninger af kartofler indeholde meget fruktose - hvorfor patienter bør holde sig til hvide kartofler 
• Små børn og nyfødte kan kræve ekstra kliniske kontroller i forbindelse med denne diagnose grundet sjældne komplikationer – herunder leverpåvirkning og blødningstendens

Forebyggende behandling

• Diagnosen er som nævnt autosomalt recessiv. Dette indebærer, at diagnosen hos et barn giver en 25 % risiko for, at også andre søskende får/har diagnosen²

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden bør patienten henvises til udredning hos speciallæge eller sygehusambulatorium

Opfølgning

• Samtale med klinisk diætist anbefales

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• En tidlig diagnose er vigtig, da patienter med fruktoseintolerans kan leve normale liv, hvis kostændringer foretages fra et tidligt stadium af tilstanden
• Hvis tilstanden forbliver ubehandlet, kan den føre til alvorlige komplikationer, især relateret til lever og nyrer

Komplikationer

• Små afvigelser i den regelmæssige kost kan påvirke børns vækst ved at forårsage en kronisk systemisk acidose
  • En længerevarende og betydende metabolisk acidose kan føre til hypoperfusion af en række organer, med påfølgende organskade
• Sen påvisning af diagnosen kan forårsage cirrhose af leveren med tilhørende nedsat funktion
• Tilstanden kan forårsage hypoglykæmi, som igen kan give påvirkning af det intellektuelle niveau

Prognose

• Ubehandlet kan lidelsen medføre døden
• Forsinket eller inadækvat behandling kan medføre organskader
• Væksthæmning er hyppig ved denne lidelse
• Hvis behandlingen starter tidligt, og der ikke når at opstå permanent skade af leveren, er prognosen som hos baggrundsbefolkningen 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Fruktoseintolerans er en arvelig defekt i fruktose-metabolismen. Tre typer defekter er beskrevet:
  • Essentiel/benign fruktosuri - en mild form af tilstanden, som ikke kræver behandling
  • Hereditær fruktoseintolerans
  • Medfødt fruktose-1,6-bisfosfatase-mangel
    • De to sidstnævnte tilstande er det muligt at behandle. Især hos spædbørn kan disse blive livstruende tilstande, hvis de ikke behandles³
• Fruktose-malabsorption
  • Er en langt hyppigere tilstand, med relation til irritabel tarm syndrom

Forekomst

• Det anslås, at forekomsten af fruktoseintolerans i USA er 1:20.000, men antageligt er den reelle forekomst noget højere
  • Dette skyldes, at mange personer med tilstanden ubevidst undgår søde sager, som fremprovokerer symptomer. Unge og voksne med tilstanden udvikler som regel en aversion mod fruktoserig kost
• En europæisk undersøgelse har beskrevet en prævalens af fruktoseintolerans på 1:26.000

Ætiologi og patogenese

• Fruktose er et naturligt sukker, der anvendes som sødemiddel i en række madvarer - også i babymad
  • Det meste babymad er baseret på laktose, men særligt soya-produkter indeholder sukrose - et molekyle som spaltes til glukose og fruktose
  • Det daglige indtag af fruktose varierer mellem 10 og 50 gram. Indtaget af fruktose i kosten er øget i de seneste 40 år
• Præbiotika
  • Fruktose kan være med til at fremme væksten af enkelte bakteriestammer (blandt andet bifidobakteriestammer). Det er antaget at have en gunstig præbiotisk effekt og gunstige effekter med hensyn til kalcium og knogler
• Enzymsvigt
  • Enzymet fruktose-1,6-bisfosfatase (fruktose-1,6-bisfosfatase-mangel) eller aldolase B (hereditær fruktoseintolerans) kan hos nogle være defekt. Dette fører til en ophobning af henholdsvis fruktose-1-fosfat eller fruktose-1,6-bisfosfat - noget som igen kan influere på funktionen af lever, nyrer og tyndtarm
• Genetik
  • Fruktoseintolerans er en autosomal recessivt arvelig tilstand
  • Fruktoseintolerans udløser en kaskade af biokemiske reaktioner - som igen fører til alvorlige kliniske problemer for den afficerede person
• De fleste personer med tilstanden er asymptomatiske, indtil de udsættes for fruktose i kosten. Mange spædbørn præsenterer symptomer på tilstanden i forbindelse med, at en fruktoserig mad (frugt) introduceres i kosten

Disponerende faktorer

• Medfødte anlæg for tilstanden
  • Arvegangen er autosomal recessiv, noget som medfører en ligelig kønsfordeling

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Behov for vedvarende opfølgning af klinisk diætist
• Genetisk vejledning af forældre hvor et barn har fruktoseintolerans

Link til patientinformation

• Fruktoseintolerans

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb