Hereditær fruktoseintolerans

Diagnose^1,2,3

Diagnostiske kriterier

• Hereditær fruktoseintolerans (HFI, ALDOB/aldolase B-defekt)

• Klinisk mistanke ud fra spædbarns-/barnealder, eksponering for fruktose/sukrose/sorbitol, hypoglykæmi, lever-/nyrepåvirkning og fruktoseaversion; konfirmer med ALDOB-molekylærgenetik, eventuelt enzymanalyse i levervæv

• Må ikke forveksles med fruktosemalabsorption, der medfører colon irritabile-lignende symptomer

Sygehistorie

• Tilstanden er autosomalt recessiv, hvorfor bærere af tilstanden er uden symptomer

• En god kostanamnese kan afdække tilstanden

  • Symptomer på tilstanden med samtidig introduktion af ny, fruktoserig kost til spædbarnet (f.eks. frugt) kan give mistanke om fruktoseintolerans

  • Mange babymadsprodukter er baseret på soja, som indeholder sukrose, der igen kan forårsage symptomer, da netop dette sukkermolekyle nedbrydes til fruktose

  • Mange mindre børn afviser alle søde sager efter, at de er blevet syge af disse tidligere i livet. Kostanamnese, som afdækker aversion mod enkelte madvarer, kan derfor også være vigtig

Kliniske fund

• Børn, som er akut dårlige efter fruktosepåvirkning, fremtræder ofte takypnøiske på grund af acidose. De har forstørret lever og kan have let til moderat ikterus, hypoglykæmi, rystelser eller epileptiske anfald samt svede usædvanligt meget

• Et kendetegn ved børn med denne tilstand er, at de har påfaldende god dental hygiejne. Dette skyldes som hovedregel det lave kulhydratindtag

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• En patient med tilstanden, som ikke har været udsat for fruktose, vil have normale prøvesvar

• Leverfunktionsprøver kan afdække en evt. hepatocellulær skade

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Blodprøver

  • Elektrolytundersøgelse og syre-base balance, da tilstanden giver hypoglykæmi og renal tubulær acidose

• Urinprøver

  • Hvis der påvises sukker i urinen, bør dette undersøges nærmere for at få afklaret, hvilken type sukker, der er tale om - noget som igen langt hen ad vejen kan sandsynliggøre diagnosen

  • Urinprøver kan også afdække glukosuri, proteinuri og aminosyrer i urinen

• Undersøgelser for at påvise genetiske defekter - ALDOB-molekylærgenetik

• Eliminationstest

  • Hos børn, som er syge som følge af fruktoseintolerans, vil elimination af fruktose, sukrose og sorbitol fra kosten også fungere som en diagnostisk test, da dette medfører, at alle symptomer fra sygdommen forsvinder 

• Histologiske prøver

  • Biopsi af leveren hos en ubehandlet patient vil vise påvirkning af levercellerne (fokal nekrose, fedtaflejringer i perifere lobuli og fortykkede galdegange)

  • Eventuelt enzymanalyse i levervæv hvis genetik ikke afklarer stærk mistanke

• Fruktosebelastning bør undgås ved mistanke om HFI på grund af risiko for alvorlig metabolisk dekompensation

Differentialdiagnoser

• Andre tilstande, som kan give mavegener og dårlig vægtøgning hos mindre børn

Behandling^1,2,3

Behandlingsmål

• Symptomfrihed gennem eliminering af fruktose i kosten

Generelt om behandlingen

• Behandlingen består i at eliminere fruktose fra kosten. Hvis dette foretages på et tidligt stadium, vil afficerede børn blive fuldstændigt helbredt i løbet af dage. Hepatomegali kan være måneder om at forsvinde

• Selv mindre indtag af fruktose i kosten kan give kronisk acidose og væksthæmning

Håndtering i almen praksis

• På mistanke om tilstanden bør patienten henvises til nærmere udredning hos en pædiater eller medicinsk gastroenterolog

Råd til patienten

• Være påpasselig med at undgå fruktose i diæten, hvis diagnosen fruktoseintolerans først er stillet

Medicinsk behandling

• Normalt behandles denne diagnose ikke medikamentelt

Anden behandling

• En klinisk diætist vil kunne give råd om kosten

  • Fruktose, sorbitol og sukrose skal elimineres fra kosten - det gælder også ernæringsprodukter og lægemidler

  • Frugt og bordsukker er blandt de hyppigste kilder til disse stoffer

  • En række forskellige fødeemner indeholder overraskende meget af disse stoffer

• Små børn og nyfødte kan kræve ekstra kliniske kontroller i forbindelse med denne diagnose grundet sjældne komplikationer – herunder leverpåvirkning og blødningstendens

Forebyggende behandling

• Diagnosen er som nævnt autosomal recessiv. Dette indebærer, at diagnosen hos et barn giver en 25% risiko for, at også andre søskende får/har diagnosen

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden bør patienten henvises til udredning hos speciallæge eller sygehusambulatorium

Opfølgning

• Vedvarende forløb med klinisk diætist anbefales

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose²

Sygdomsforløb

• En tidlig diagnose er vigtig, da patienter med hereditær fruktoseintolerans kan leve normale liv, hvis kostændringer foretages fra et tidligt stadium af tilstanden

• Hvis tilstanden forbliver ubehandlet, kan den føre til alvorlige komplikationer, især relateret til lever og nyrer

Komplikationer

• Små afvigelser i den regelmæssige kost kan påvirke børns vækst ved at forårsage en kronisk systemisk acidose

• Sen påvisning af diagnosen kan forårsage cirrose af leveren med tilhørende nedsat funktion

• Tilstanden kan forårsage hypoglykæmi, som igen kan give påvirkning af det intellektuelle niveau

Prognose

• Ubehandlet kan lidelsen medføre døden

• Forsinket eller inadækvat behandling kan medføre organskader

• Væksthæmning er hyppig ved denne lidelse

• Hvis behandlingen starter tidligt, og der ikke når at opstå permanent skade på leveren, er prognosen som hos baggrundsbefolkningen 

Baggrundsoplysninger^1,2,3

Definition

• Hereditær fruktoseintolerans er en arvelig defekt i fruktose-metabolismen

• Fruktose-malabsorption må ikke forveksles med hereditær fruktoseintolerans

Forekomst

• Det anslås, at forekomsten af hereditær fruktoseintolerans i USA er 1:20.000, men antageligt er den reelle forekomst noget højere

  • Dette skyldes, at mange personer med tilstanden ubevidst undgår søde sager, som fremprovokerer symptomer. Unge og voksne med tilstanden udvikler som regel en aversion mod fruktoserig kost

• En europæisk undersøgelse har beskrevet en prævalens af hereditær fruktoseintolerans på 1:26.000

Ætiologi og patogenese

• Fruktose er et naturligt sukker, der anvendes som sødemiddel i en række madvarer - også i babymad

  • Det meste babymad er baseret på laktose, men særligt sojaprodukter indeholder sukrose - et molekyle som spaltes til glukose og fruktose

  • Det daglige indtag af fruktose varierer mellem 10 og 50 gram. Indtaget af fruktose i kosten er øget i de seneste 40 år

• Enzymsvigt

  • Enzymet fruktose-1,6-bisfosfatase (fruktose-1,6-bisfosfatase-mangel) eller aldolase B (hereditær fruktoseintolerans) kan hos nogle være defekt. Dette fører til en ophobning af henholdsvis fruktose-1-fosfat eller fruktose-1,6-bisfosfat - noget som igen kan influere på funktionen af lever, nyrer og tyndtarm

• Genetik

  • Hereditær fruktoseintolerans er en autosomalt recessivt arvelig tilstand

  • Hereditær fruktoseintolerans udløser en kaskade af biokemiske reaktioner - som igen fører til alvorlige kliniske problemer for den afficerede person

• De fleste personer med tilstanden er asymptomatiske, indtil de udsættes for fruktose i kosten. Mange spædbørn præsenterer symptomer på tilstanden i forbindelse med, at en fruktoserig mad (frugt) introduceres i kosten

Disponerende faktorer

• Medfødte anlæg for tilstanden

  • Arvegangen er autosomal recessiv, noget som medfører en ligelig kønsfordeling

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Behov for vedvarende opfølgning af klinisk diætist

• Genetisk vejledning af forældre hvor et barn har arvelig fruktoseintolerans

Link til patientinformation

• Arvelig fruktoseintolerans

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb