- I Danmark opereres ca. 1.500 patienter for incisionalhernie (sammenlignet med ca. 10.000-12.000 operationer for inguinalhernier)
- Risikoen for incisionalhernie efter laparotomi er ca. 11-30% og er en af de hyppigste komplikationer efter åben abdominal kirurgi. Der findes mange forskellige operationsteknikker med anvendelse af forstærkende kunststofmesh
- Nedenstående artikel bygger på en ny dansk gennemgang af litteraturen1 og nationale langtidsopfølgende data2
Risikofaktorer for at udvikle incisionalhernie
Disponerende faktorer til at udvikle incisionalhernie er bl.a.
- høj alder
- overvægt
- rygning
- diabetes
- insufficient teknik ved lukning af cikatricen efter abdominal operation
- sårkomplikationer
- samt sjældnere genetisk disposition
Der er stor variation i størrelsen og placeringen af hernierne, som kan være alt fra et mindre laparoskopisk porthernie til et stort giganthernie med involvering af hele bugvæggen (loss of domain). Risikoen for komplikationer efter herniotomi og recidiv øges med størrelsen af herniedefekten.
Diagnose
Diagnostiske kriterier
- CT-skanning af herniedefekten
- Ultralyd af abdominalvæggen vil oftest ikke have værdi
Sygehistorie
- Patienternes symptomer kan variere fra ingen gener til svært livskvalitetsforringende gener
- Symptomerne er typisk smerter, tyngdefornemmelse, besvær med at udføre dagligdags aktiviteter og sport, social tilbagetrækning og kosmetiske gener
- Relativt få patienter vil opleve akut indeklemning og dermed risiko for inkarceration med risiko for iskæmi, sepsis og død
- Patienter med et incisionalhernie må udføre alle former for aktivitet og arbejde. Det er symptomerne, der afgør evt. restriktioner
- Patienter med et incisionalhernie må gerne rejse væk fra landet
- Risikofaktorer for inkarceration er høj alder, kvindekøn, defektstørrelse på ≤7 cm samt hyppige indlæggelser med indeklemningstilfælde
- Det er vigtigt at vurdere graden af gener og opveje dem mod risikoen for komplikationer, da dette er den væsentligste faktor for at stille operationsindikationen
- Det er ligeledes vigtigt at vurdere evt. behov for medicinsk optimering, vægttab og rygestop, da det spiller en vigtig rolle i forebyggelse af komplikationer, specielt for de åbne operationer
Kliniske fund
- Udbuling af herniet, oftest palpapel herniedefekt
- Hos adipøse patienter kan udbuling og herniedefekt være vanskelig at vurdere klinisk, men vil næsten altid erkendes ved CT-skanning. Dog kan relaksation af bugvæggen, svær udtynding af rectus muskler og rectus diastase være vanskelig at skille ad fra et incisionalhernie. Der er oftest ikke operationsindikation for disse tilstande
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Nøje anamnese med hensyn til gener, historik, komorbiditet og rygeanamnese
- Fastlæggelse af status for medicin inklusiv AK behandling
- Væsentlig komorbiditet (f.eks. insulinkrævende DM, ikke velbehandlet hjerte/lungesygdom og anden systemisk komorbiditet (ASAIII))
Andre undersøgelser hos speciallæge
- Optimering af komorbide tilstande og evt. henvisning til medicinsk speciallæge, før henvisning til kirurgisk afdeling
- Evt. konference med plastikkirurgisk ekspertise (giganthernie > 10 cm defekt med tab af bugvæg, Loss of Domaine)
Differentialdiagnoser
- Rectus diastase
- Lipom
- Muskelrelaksation
- Relaksation of rectusmuskler (funktionelt hernie)
- Meget sjældent metastase (fx fra c pancreatis)
Behandling
Behandlingsmål
- Afdække graden af gener. Operationen sigter på i betydelig grad at bedre symptomerne (se ovenfor)
- Ved kosmetiske klager af socialt invaliderende karakter vil en operation søge at bedre de kosmetiske klager
Operationsindikation
- Ved ikke-akutte tilstande foretager kirurgen en ambulant operabilitetsvurdering af patienten. I dialog med patienten afvejer kirurgen graden af symptomer mod risikoen for komplikationer.
- Såfremt patienten i det væsentligste er rask, kan operation som udgangspunkt tilbydes, hvis der er relevante symptomer. Det anbefales, at patienter, der tilbydes operation, skal præstere rygestop (6 uger præoperativt), have velbehandlet diabetes samt opnå et BMI < 35 kg/m2, idet det nedsætter risikoen for sårinfektion og for recidiv. Alternativt kan minimalt invasiv laproskopisk operation tilbydes
- Er symptomerne sparsomme, kan man undlade operation. Dette er sikkert, og kun få procent må akut opereres. Såfremt patienten er ældre, multiopereret i abdomen og/eller har betydende komorbiditet, afstår man ofte fra kirurgi. I disse tilfælde kan det være en fordel at foreslå patienten at anvende et brokbind. Brokbindet kan afhjælpe tyngdefornemmelse og ubehag samt give bedre mobilisering af patienten. Der kan søges kommunalt tilskud til et specialsyet brokbind
Generelt om behandlingen
- Langt de fleste patienter tilbydes elektiv operation. En række individuelle forhold vil imidlertid skærpe indikationen for operation således, at operation kun vil blive tilbudt ved socialt invaliderende symptomer eller ved tidligere komplikation til herniet (f.eks. tidligere episode med akut fastklemning af herniet, ileus, hudproblemer etc.)
- Såfremt patienten er ældre, multiopereret i abdomen og/eller har betydende komorbiditet, afstår man ofte fra kirurgi. I disse tilfælde kan det være en fordel at foreslå patienten at anvende et brokbind. Brokbindet kan afhjælpe tyngdefornemmelse og ubehag samt give bedre mobilisering af patienten. Der kan søges kommunalt tilskud til et specialsyet brokbind
Håndtering i almen praksis
- Henvise ved symptomatisk incisionalhernie
- Evt. optimering af komorbiditet
- Forudgående CT-skanning er ikke nødvendig (udføres på kirurgisk afdeling)
- Henvisning til ultralyd er ikke nødvendig, med mindre der er mistanke om bugvægslipom
Råd til patienten
- Rygestop i >6 uger og vægttab til BMI <35. Dette gælder ved selv mindre hernier
Medicinsk behandling
- Evt. optimering af medicinsk behandling for svær komorbiditet (f.eks. svær KOL og DM). Optimering kan evt. iværksættes via henvisning til medicinsk speciallæge
Anden behandling
- De findes mange forskellige operationsteknikker. Langt de fleste udføres ved anvendelse af en forstærkende kunststofmesh. Afhængig af herniet og patientens konstitution vælges åben operation, laparoskopisk operation eller robotkirurgisk laparoskopisk operation
Kirurgi
- Der findes mange forskellige operationsteknikker og langt de fleste udføres ved anvendelse af en forstærkende kunststofmesh. Afhængig af herniet og patientens konstitution vælges åben operation, laparoskopisk operation eller robotkirurgisk laparoskopisk operation
- Fra metaanalyser er der (svagt) belæg fra intraoperativ engangs antibiotika ved brug af mesh til ventralhernier (incisional, epigastrielle, umbilicale, etc.)
Forebyggelse - forud for kirurgisk behandling
- 3 måneders rygestop op til operation og BMI <35 vil nedsætte risikoen for sårkomplikation og recidiv. Mange afdelinger vil ikke tilbyde operation uden overholdelse af disse retningslinjer for rygestop og vægttab
- Optimering af alvorlig komorbiditet (f.eks. ved hjerte- og lungesygdomme) vil ofte også være påkrævet, før der kan tilbydes elektiv operation
Henvisning
- Patienten med gener fra et incisionalhernie kan henvises. Tilbud om operation vil opvejes mod risikoen ved operation (se ovenfor)
- Egen læge kan henvise relevante patienter direkte til kirurgisk afdeling
- I henvisningen vil det være optimalt med information om:
- Placering og skøn af størrelsen af herniet (ikke af størrelsen af incisionen eller udbulingen men herniedefekten)
- Tidligere abdominal kirurgi
- Komorbiditet, herunder BMI og rygestatus
- Beskrivelse af symptomer fra herniet
- Det tilskyndes, at henvisningen indeholder oplysninger om, hvorvidt patienten har været set af medicinsk speciallæge mhp. optimering af komorbiditet
Opfølgning
- Ingen - men kan henvises ved recidiv eller svære symptomer
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Der vil være relativt få patienter, som oplever akutte postoperative komplikationer så som skader på tarme, alvorlig blødning og medicinske komplikationer
- Der vil hyppigt optræde større serom, som ofte først svinder måneder efter operationen. Et serom kan tolkes som hernierecidiv og kan henvises til vurdering på kirurgisk afdeling
- Der vil relativt hyppigt være sårinfektion, som i mange tilfælde vil kunne behandles med antibiotika
Komplikationer til incisionalhernie
- Indeklemning med risiko for ileus, skade på tarm og hud
- Gradvist henover tid udvikling af heniets størrelse og dermed forværring af symptomer
Komplikationer til operation for incisionalhernie
- 30 dages postoperative komplikationer er især seromdannelse/hæmatom og sårinfektion samt sjældent intraoperative komplikationer så som viscerale skader og blødning
- Langtidskomplikationerne er recidiv (ca. 10 %) samt risiko for operationskrævende alvorlige meshrelaterede komplikationer (5-6 % efter 5 år)
Prognose
- Der mangler gode undersøgelser med sammenligning af patientrapporterede præoperative gener versus langtids-postoperative patient-rapporterede gener. Der er dog empirisk belæg for, at operation - på den rette indikation - gavner patienten
Baggrundsoplysninger
Definition
- Protrusion af tarm/lipomatøst væv gennem alle bugvæggens lag
- Klinisk diagnose vil oftest støttes af CT-skanning af bugvæg
Forekomst
- 10 %-11 % efter elektiv laparotomi (højere efter akut kirurgi og hos risikopatienter). Risikoen for incisionalhernie er betydeligt mindre (faktor 5-10) efter laparoskopisk kirurgi (trocarhernie)
Disponerende faktorer, ætiologi og patogenese for incisionalhernie
- Størrelse og placering af incision og antal af operationer ved tidligere abdominal operation
- Kirurgisk teknik ved lukning af bugvæg
- Akut versus elektiv kirurgi
- Type operation. Risiko efter åben laparotomi versus laparoskopisk adgang er ca. 5-10 gange højere
- Patientkonstitution (højt BMI, rygning, komorbiditet, etc.)
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Link til patientinformation
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
