Kroniske lyskesmerter uden forudgående operation (sportshernie)

Introduktion

Langvarige svære lyskesmerter uden et klinisk hernie har mange forskellige navne men benævnes ofte som et ”sportshernie”¹, omend brug af navnet ”hernie” af naturlige årsager er misledende. Kronisk svære smerter omkring inguinalkanalen (annulus superficialis), som ikke skyldes et inguinalhernie, kan medføre sygemelding fra arbejde og længerevarende pause fra fysisk aktivitet og sport.

Der har de seneste år været tiltagende fokus på atleters - især fodboldspilleres - problemer med svære lyskesmerter.

Årsagerne til smerterne ved et sportshernie er multifaktorielt betinget, ligesom der er mange og forskelligartede behandlingstilbud. Den tilgængelige evidens og nedenstående gennemgang bygger generelt på studier af stærkt svingende kvalitet ^1,2,3,4,5

Sidste nye evidens AI (Artificial Intelligence machine learning)

 AI og machine learning (ML) har stort potentiale i diagnostik og behandling af sportshernier, men evidensen er stadigt ikke etableret. Der er potentiale på følgende områder:

• Billediagnostik: skelner mellem hernie og ikke-hernie, smerter med og uden hernie, vævsskader
• Kliniske data inkl. smertekarakteristika i kombination med billeddiagnostik
• Triagering: hvem vil have gavn af hvilken type behandling
• Individuel behandlingsplanlægning med forudsigelse af outcome
• Rehabiliteringsovervågning: bevægelsesmønstre og belastning i lyskeområdet under genoptræning samt risici

Diagnose

Sygehistorie

• Sportshernier ses hyppigst hos elitefodboldspillere/sportsfolk med eksplosive løb (acceleration/deceleration) samt hyppige retningsskift
• Sportshernie er en smertetilstand uden et inguinalhernie (på trods af navnet)
• Skarpe smerter lokaliseret til lysken
• Smerterne kommer snigende med gradvis forværring
• Smerterne forværres ved fysisk aktivitet og lindres i hvile
• Smerterne kan stråle op i maven og ned i inderlåret (og for mænd ned i skrotum)
• Oftest højresidige inguinal-relaterede smerter hos fodboldspillere med dominant højre ben og vice versa i den venstre side

Kliniske fund

• Smerterne udløses ved palpation af den smertende lyske over ductus inguinalis (annulus superficialis) og på tuberculum pubicum²
• Smerterne ved et sportshernie vil endvidere kunne provokeres ved mavebøjninger mod modstand, ved hoste og ved Valsalvas manøvre
• Smerter lokaliseret til m. adduktor longus’ proksimale insertion, der fremprovokeres ved palpation samt adduktion af låret mod modsatte, kaldes adduktor-relaterede smerter og er definitorisk ikke et sportshernie, men kan "co-eksistere" 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Anamnese og klinisk undersøgelse som anført ovenfor

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Afhængig af ekspertise kan dynamisk ultralyd vise frembuling af bagvæggen ("slap bagvæg") i inguinalkanalen ved Valsalvas manøvre og evt. udelukke et inguinalhernie
• Teoretisk trykker en slap bagvæg i inguinalkanalen på forbipasserende nerver og kan medføre symptomer på sportshernie 
• MR-/CT-skanning og røntgen kan anvendes til differentialdiagnostiske formål

Differentialdiagnoser²

• Inguinalhernie
• Adduktor-relaterede smerter
• Iliopsoas-relaterede smerter
• Os pubis-relaterede smerter
• Hoftelidelser (artrose, diskitis, labrum impingement)
• Urogenitale, gynækologiske og abdominale diagnoser, der kan give smerter omkring lysken
• Stress-frakturer i knoglerne omkring lysken
• Lænderygsmerter (udstråling mod lysken)

Epidemiologi

• Der er ingen specifik diagnosekode (oftest bruges koden for komplekse langvarige smerter (se nedenfor) for et sportshernie - og følgelig ingen gode epidemiologiske danske data til belysning af incidens og prævalens
• 4 % af lyskeskader skyldes formentligt sportshernier, mens 4-19 % af professionelle fodboldspillere lider af lyskesmerter

Behandling

Der er international konsensus om, at behandlingen bør foregå i et multidisciplinært samarbejde (fysioterapi, kirurgi, eventuelt ortopædi og sjældent reumatologi), mhp. udredning og behandling.

Behandlingsmål

• Smertefrihed eller betydelig smertereduktion
• Genvinde normal sportsaktivitet

Generelt om behandlingen (step-up behandlingsalgoritme) og håndtering i almen praksis

1. Ispose-behandling x 2 dagligt i 1-2 uger og pause fra sport (empirisk grundlag)
2. Der kan forsøges f.eks. 3-6 måneders analgetisk behandling (kombination af NSAID og paracetamol) med råd om at afholde sig fra den dominerende sportsgren, som måtte fremprovokere smerten
3. Henvise til fysioterapeutisk udstrækning og øvelsesprogram med fokus på mavemusklerne og lårets adduktorer
4. Henvise til operation. Ved manglende smertelindring i løbet af 3-6 måneder er der i litteraturen fortalere for en forstærkning af inguinalkanalens bagvæg med eller uden mesh (svarende til stedet for medialt inguinalhernie - på trods af der ikke er noget hernie). Operationen kan foretages åbent eller laparoskopisk og afviger ikke fra operation for et inguinalhernie
5. Hos elitesportsudøvere vil der i højere grad være et fremskyndet terapeutisk imperativ med hurtig behandling i privat regi 

Kirurgisk behandling

• Der findes mere end 20 forskellige operationsmetoder, og ingen metoder er demonstreret at være overlegen over andre. Næsten alle publikationer er af diskutabel videnskabelig kvalitet
• I Tyskland er der udviklet en særlig type åben operation uden brug af mesh til elitesportsfolk/fodboldspillere³. De lovende resultater er desværre kun vagt dokumenterede. Operationsmetoden er ikke indført i Danmark
• Ingen af de mange operationsmetoder er sammenlignet, men de 3 hyppigste metoder er:
• TAPP/TEP (laparoskopisk operation for lyskebrok med mesh)
• Lichtenstein (åben operation for lyskebrok med mesh)
• Schouldice (åben operation for lyskebrok uden mesh)

Håndtering i almen praksis

1. Optage anamnese
2. Undersøge for inguinalhernie (symptomgivende inguinalhernie henvises til kirurgisk afdeling)
3. Palpation af lyske mhp. smerte ved palpation over annulus superficialis og tuberculum pubicum (max ømhed/smerte over annulus superficialis)
4. Mavebøjninger mod modstand og Valsalvas manøvre² (sportshernie-relaterede smerter)
5. Bøjede knæ presses medialt mod modstand (for at udelukke adduktor-relaterede smerter)
6. Undersøgelse af ryg og hofte for at udelukke differentialdiagnoser
7. Hos sportsaktive tilrådes 3 måneders pause med daglige afkølende behandlinger med isklumper
8. Ved manglende effekt henvises til fysioterapi
9. Ved manglende effekt af fysioterapi henvises til (dedikereret) kirurgisk center

Råd til patienten

• Informere om at årsag og behandling er kompleks (ikke et ”quick fix”)
• Om muligt pausere med sport og belastende bevægelse i mindst 3 måneder
• Informere om mulighed for fysioterapeutisk og ultimativ operativ behandling
• Informere om at effekten af behandling bygger på relativt svagt videnskabeligt grundlag

Behandling

Medicinsk behandling

• Effekten af analgetisk behandling ved et sportshernie er ikke undersøgt
• Kontinuerlig NSAID-behandling (fx brufen 400 mg x 3 dagligt) i kombination med paracetamol 1 g x 4
• Opioider og andre stærke analgetica (fx Gapapentin) er ikke indicerede

Fysioterapeutisk

• Fysioterapi med fokus på styrkeøvelser af mavemuskler og hoftens adduktorer (ved tvivl om smerterne skyldes et sportshernie)
• Den optimale fysioterapeutiske behandling er stadigt uafklaret

Kirurgisk behandling

• Selvom der ikke er et egentligt inguinalhernie til stede, har inguinalhernieoperation med forstærkning af inguinalkanalens bagvæg med eller uden mesh vist lovende resultater hos patienter med sportshernie, om end den videnskabelige kvalitet kan diskuteres
• Den optimale type af inguinalhernieoperation (TAPP/TEP/Lichtenstein/Shouldice) til operation for sportshernie er uafklaret

Forebyggende behandling

• Man har undersøgt, hvorvidt styrkeprogrammer med øvelser til mavens og hoftens muskler kan forebygge sportshernie. Den sparsomme evidens tillader endnu ingen konklusioner

Henvisning

• Patienter uden palpapel inguinalhernie med klager over langvarige kroniske (> 3 mdr.) smerter lokaliseret til inguinalkanalen kan henvises til kirurgisk afdeling, hvis fysioterapeutisk behandling ikke har lindret

Opfølgning

• Ingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

• Spontanforløbet af sportshernier over tid er uafklaret. Chancen for spontan smertelindring eller smertelindring på konservativ behandling kendes ikke
• Mange undersøgelser indikerer, at 80-90 % af patienter, der ikke har effekt af konservativ behandling, muligvis vil opleve smertelindring efter en inguinalhernieoperation

Komplikationer

• Forværring efter operationen af de kroniske smerter, der førte til operationen (relaterede til nerveskade ved operationen eller mesh-relateret)
• Lille risiko for blødning, infektion og tarmskade

Baggrundsoplysninger

Ætiologi og patogenese

• Multifaktorielt betinget
• Ofte – men ikke altid - kronisk gentagen stress og/eller traume i den muskulo-tendinøse del af lysken (som følge af hård fysisk sport)
• Ses hyppigst – men ikke altid - hos elitesportsudøvere (fodbold, ishockey, rugby etc.) - kropsholdningen i den udøvede sport er ofte fremadlænet og med pludselige accelerationer og voldsomme vrid i hofte og lyske
• Ses hyppigere hos mænd end kvinder

Disponerende faktorer

• Høj fysisk aktivitet
• Sportsgrene med acceleration, deceleration og retningsskifte
• Ubalance mellem mavens muskler og inderlårets muskler vil trække skævt i lyskens væv
• Reduceret bevægelighed i hofteleddet

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Link til patientinformation

• Kroniske lyskesmerter uden forudgående operation (sportshernie)

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb