Baggrund
Kroniske smerter efter operation for inguinalhernie er den vigtigste postoperative komplikation. Nedenstående gennemgang er blandt andet baseret på nylige internationale guidelines og et dansk prospektivt studie1,2
- Operation for et lyskenært brok er et af de hyppigst udførte kirurgiske indgreb. Således udføres ca. 12.000 operationer i Danmark og 800.000 operationer i USA årligt
- Brug af mesh (TAPP, transabdominal preperitoneal laparoskopisk operation eller åben operation ad modum Lichtenstein) har reduceret risikoen for recidiv betydeligt, og fokus er nu rettet mod livskvalitetsforringende kroniske smerter i lysken efter operation for et lyskenært brok
- Laparoskopisk og åben operation for lyskenært hernie er stort set ligeværdige. Laparoskopisk operation for et lyskenært hernie er fordelagtigt sammenlignet med åben operation, hvad angår tid til rekonvalescens samt tidlige og kroniske smerter
- Ved åben operation er der dog en højere risiko for både akutte og kroniske alvorlige smerter på 4-5 % sammenlignet med laparoskopisk operation på 2-3 %
Seneste nye AI (Artificial Intelligence) Machine Learning evidens
AI (Artificial Machine) har relativt god evidens for kirurgisk tripple neurektomi og mesh eksplantation. Der er AI evidens for forudsigelse af multivariate risikofaktorer for kronisk smerte optimering af postoperativ smertebehandling, mens der endnu ikke er AI evidens for valg af den optimale kirurgiske strategi.
Ikke-kirurgisk behandling før evt. kirurgi
-
Multimodal behandling, effekt hos < 20 % af patienter
-
Analgetika (paracetamol, NSAID)
-
Specialiseret, tværfaglig tilgang: Behandling bør ske i smertecentre med kombination af mindst invasive tilgange og løbende evaluering
-
Neuromodulerende stoffer ved neuropatisk smerte (fx. gabapentin, amitriptylin)
-
Repetitiv injektion med lokalanalgetika (punktum maximum for smerter, oftest annulus superficialis)
-
Lokal nerveblokade (ultralyd-guidet ilioinguinal/iliohypogastrisk blok)
-
Fysioterapi, patientuddannelse og fysisk aktivitet
Anden behandling (med ingen eller kun begrænset evidens)
- Repetitiv injektion med lokalanalgetika (punktum maximum for smerter, oftest annulus superficialis)
- Nerveablation (phenol, alkohol, perkutan radiofrekvens og kryoablation)
- Transkutan nervestimulation (TNS)
- Akupunktur
- Fysioterapi
- Rygmarvsstimulation
- Psykologisk coping strategi
Kirurgisk behandling
Efter utilstrækkelig medicinsk/anden behandling (se ovenfor)
- Internationale og nationale undersøgelser har vist, at ca. 70 % af patienterne har bedring af lyskesmerterne efter kirurgisk behandling. 15 % har uændrede gener og 15 % vil have forværrede gener efter operation i form af smerter i lysken
- Elektiv neurektomi (overskæring af én eller flere nerver - oftest tripple neurektomi). De involverede nerver er ileohypgastricus, ileofemoralis og ileoinguinalis. Overall er der en succesrate for smertefrihed eller betydelig reduktion i smerter hos ca. 70% af patienterne
- Ved den tidligere åbne operation med kroniske smerter til følge vil den kirurgiske behandling oftest være neurektomi (tripple eller selektiv neurektomi) oftest suppleret med fjernelse af det forstærkende kunststofnet implementeret ved den primære operation for inguinal hernie. Ved kroniske smerter efter laparaskopisk operation vil operationen herfor oftest kun involvere neurektomi og ikke eksplantation af mesh
-
Anbefalinger: Operativ behandling bør kun overvejes efter ≥ 1 år med vedvarende smerter, når ikke-kirurgisk behandling er afprøvet, og smertekilden – via sensorisk mapping – er lokaliseret
Diagnose
Sygehistorie
- 50-årig mand opereres elektivt med Lichtensteins operation for et lyskenært hernie
- Forud for operationen var herniet smertefuldt, mens andre symptomer var mindre dominerende
- Intense smerter indenfor 1. postoperative uge
- Egen læge henviste til kirurgisk afdeling efter 3 uger
- Kirurgisk afdeling iværksatte multimodal smertebehandling i 3 mdr. før yderligere tiltag blev iværksat
- Patienten sås igen efter 3 mdr. - ingen effekt af smertebehandlingen
- 4 mdr. efter operationen var der svære invaliderende smerter
- Nøje smertekarakteristik, anamnese og neurologisk dermatosensorisk mapping, udelukkelse af differentialdiagnoser
- Klinisk undersøgelse vil ofte vise punktum maximum for smerter ved annulus superficialis
- God effekt af repetitive injektioner med lokalbedøvelse, men ingen varig analgetisk effekt
- Tilbud om operation - betydelig effekt
Kliniske fund
- Patienter præsenterer sig ofte med både neuropatiske og nociceptive kliniske smerteklager. Det er klinisk vanskeligt at skelne mellem smertemekanismer og typer
- Neuropatiske smerter vil være brændende, elektriske som et skud eller knivstikkende, prikkende og kan være ledsaget af udstrålende smerter (fx.til testis), følelsesløshed og/eller dysæstesi
- Nociceptive smerter er bankende, "sløve", ømme og generelt ikke udstrålende
- Ved mekanisk udløste smerter vil smerterne forværres ved særlige bevægelser og mindskes, hvis lysken udrettes (fx. ved at udstrække sig/ligge på en stol i stedet for at sidde ret op)
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Nøje anamnese og smertekarakteristik:
- Hvornår startede smerterne: Efter operationen?
- Var smerterne de samme før operationen?
- Hvad betyder de for arbejds- og fritidsliv?
- Hvor alvorlige er smerterne?
- Billeddannende undersøgelser er ikke indicerede i almen praksis
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
- Respons ved injektion af lokalbedøvelse sv.t. punktum maximum for smerter
- Differentialdiagnoser kan undertiden udredes med røntgen af hofter, CT-skanning for recidiv osv.
- Der er ikke indikation for rutinemæssig CT- eller MR-skanning af lyskeområdet
Differentialdiagnoser
- Hernierecidiv
- Radierende smerter fra ryg og hofte
- Testikulær smertesyndrom
- Osteitis pubis
Risikofaktorer for kroniske smerter
- Ung alder
- Intense præoperative lyskesmerter
- Kronisk smertesyndrom (polymyalgi, piskesmældssyndrom, svære kroniske rygsmerter, svær metroragi, hyppig hovedpine osv.)
- Interval mindre end 3 år fra tidligere operation
- Kvindekøn
- Svære tidlige postoperative smerter
- Postoperative komplikationer
- Operation for inguinal hernierecidiv
- Lichtensteins operation (frem for TAPP)
- Operation for bilateralt hernie
- Psykisk sårbarhed og lave præoperative forventninger til hernieoperationen
Forebyggelse af kroniske smerter
- Der er flere undersøgelser som viser, at operation uden mesh ikke hindrer kroniske smerter
- Brug af absorberbare suturer ved Lichtenstein frem for non-absorberbare suturer
- Lim frem for sutur - eller titanium eller resorberbare klips (tacks) ved TAPP og Lichtenstein
Behandling
Behandlingsmål
- Signifikant smertereduktion i den involverede lyske (kun få patienter vil opleve smertefrihed)
Generelt om behandlingen
- Specialiseret behandling involverende både medicinske og kirurgiske tiltag med ultimativ neurektomi og mesh explantation (se ovenfor)
Håndtering i almen praksis
- Anamnese og multimodal smertebehandling
- Henvise til kirurgisk afdeling ved manglende effekt efter 3 mdr.
Råd til patienten
- At der findes behandling for smerterne, om end der ikke er garanti for fuldstændig smertefrihed
Kirurgi
- 3-neurektomi (n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis og n. genitofemoralis) eller selektiv neurektomi +/- mesh explantation
Henvisning
- Patienter med betydelige lyskesmerter i mere end 3 mdr. efter operation for lyskenært hernie
- Smerterne har betydelig negativ effekt på livskvaliteten
Opfølgning
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Antallet af patienter med moderate kroniske lyskesmerter vil efter 1-2 år være halveret i antal, og den mediane smerteintensitet hos patienter med kroniske smerter vil være halveret
- Hos patienter med svære invaliderende smerter vil smerterne ubehandlet for manges vedkommende formentlig fortsætte, om end der ikke er gode videnskabelige undersøgelser til belysning af problemet
Komplikationer og senfølger efter operation for kroniske smerter
- Endvidere er der en lille risiko for blødning og sårbetændelse (skønsmæssigt 5 %), ligesom der er en meget lille risiko for tarmskade (skønsmæssigt <0,5 %)
- Recidiv af lyskebrok (ved fjernelse af mesh)
- Forværring af de kroniske lyskesmerter (se nedenfor)
- Laparoskopisk 3-neurektomi: forbigående følelsesløshed/brændende fornemmelse på ydersiden af låret i den side hvor man er blevet opereret (skønsmæssigt 10 %)
- Laparoskopisk 3-neurektomi: Nogle vil inden for 1 år efter operationen få en udbuling (relaksation) af muskulaturen over hoftekammen som et udtryk for en afslapning af musklerne (skønsmæssigt 10 %). Komplikationer er med risiko for påvirkning af livskvaliteten pga. smerter og kosmetiske gener
Baggrundsoplysninger
Definition
- Invaliderende smerter i lysken i mere end 3 måneder efter operation for lyskebrok med betydelig påvirkning af livskvaliteten
Forekomst
- Efter åben operation er der en højere risiko for både akutte og kroniske alvorlige smerter på 4-5 % sammenlignet med laparoskopisk operation på 2-3 %
Ætiologi og patogenese
- Kroniske smerter kan dog også opstå efter herniotomi uden anvendelse af mesh (nerveskade)
- I lysken er der 3 forskellige sensoriske nerver (n ileohypogastricus, n ileoinguinalis og nervus genitofemoralis). Der findes 2 forskellige slags smertetyper ved kroniske smerter i lysken efter operation for lyskenært brok; neuropatiske og nociceptiske smerter
- Nociceptive smerter opstår som følge af inflammation, arvæv, mekanisk meshstivhed, meshom og tryk på funiklen. Neuropatiske smerter opstår som følge af nerveskade
ICPC-2
ICD-10
Patientinformation
Link til patientinformation
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
