Rectus diastase

Introduktion

Denne artikel er blandt andet baseret på 2 danske oversigtsartikler og et systematisk review^1,2,3

• Rectus diastase er en almindelig tilstand (regnes ikke for en sygdom) og forveksles ofte med et ventralhernie (sygdom)
• Rectus diastase er ikke et hernie, men skyldes en udtynding og breddeøgning af linea alba med lateral displacering af rectusmuskulaturen
• Overordnet er litteraturen af ringe eller sjældnere moderat kvalitet. Definition, klassifikation og behandling af rectus diastase er omdiskuteret
• Således er evidensen for effekt af konservativ fysioterapi og kirurgisk behandling kontroversiel, og langtidsresultaterne er dårligt/sparsomt undersøgt

Diagnose

Sygehistorie

• Tilstanden udvikler sig over lang tid - hos kvinder kan rectus diastase dog forekomme allerede de første måneder efter fødsel men vil ofte svinde efter måneder/år
• Der vil oftest ikke være nogle symptomer/gener
• Det er uklart, om bredden af rectus diastase er relateret til sværhedsgraden af symptomer/gener 
• Ofte vil rectus diastase optræde samtidigt med et umbilicalhernie, som i sig selv kan medføre smerte, ubehag og andre karakteristiske symptomer ved et umbilikalhernie
• Sjældent forekommer der udtalt grad af rectus diastase. Denne kan undertiden medføre, at bugvæggens stabiliserende funktion på kropsholdningen kompromitteres. Hos disse patienter kan der være livskvalitetsforringende gener med rygsmerter, abdominalt ubehag og besvær med at løfte. Incidensen af disse svære fysiske symptomer (”deep core instability”) er ukendt
• De hyppigste gener er af kosmetisk art
• Sjældent psykiske bivirkninger med forringet kropsbillede og påvirket selvværd

Risikofaktorer

• Graviditet (multiparitet, stor vægtøgning under en graviditet, høj maternel alder)
• Intraabdominal fedme 
• Excessiv muskeltræning 
• Familiær disposition
• Stort vægttab 
• Højt BMI
• Rygning
• Svær lungesygdom (hoste) 
• Tidligere abdominalkirurgi 
• Sammenhængen mellem rectus diastase og genetiske bindevævsdefekter/svagheder er ikke undersøgt

Kliniske fund

Der henvises til nedenstående foto og tegninger.

• Rectus diastase er karakteriseret ved en udtynding og breddeøgning af linea alba kombineret med øget eftergivelighed af bugmuskulaturen
• Derved opstår der en aflang udbuling i midtlinjen langs linea alba som inddrager umbilikus
• Udbulingen ses mest markant i liggende position med løftet hoved (eller valsalva i stående position). Den aflange udbuling i midtlinjen står i modsætning til den runde udbuling ved et ventralhernie
• Rectus diastase optræder ofte sammen med et umbilikalhernie

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Inspektion og palpation af patienten i liggende tilstand med hævet hoved
• Bredden af rectus diastase i niveau med umbilikus kan udpalperes hos ikke adipøse patienter ved den mediale afgrænsning af de 2 rectus muskler, med patienten liggende fladt og med rejst hoved fra fladt leje 
• Umbilicus beskrives (+/- hernie), et evt. hernie's diameter og evt. reponering beskrives
• Hos (svært) adipøse patienter kan det undertiden være udfordrende at diagnosticere rectus diastase
• Anamnese og type af gener (eller ingen gener)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• CT skanning vil hos adipøse patienter kunne udelukke andre årsager til udbuling (hernie, sjældent tumor, etc.), mens CT skanning hos ikke-adipøse patienter oftest ikke er indiceret 
• Hos patienter med evt. flere ventralhernier eller flere herniedefekter i en vertikal incision vil CT skanning ofte differentiere mellem rectus diastase og incisionelle hernier
• Ved mistanke om rectus diastase (og ventralhernie) er CT-skanning indiceret (og oftest ikke ultralyd) 
• Giga-rectus diastase efter tidligere incision i midtlinjen kan være svære at skelne fra et incisional hernie, men regnes for alle praktiske forhold som et funktionelt incisionalhernie

Differentialdiagnoser

• Ventralhernie (gigant umbilikal eller incisional hernie)

Behandling

Behandlingsmål

• At approximere rectus musklerne mod abdomens midtlinje og dermed rekonstruere midtlinjen (linea alba) til <2 cm 
• At operere det ofte ledsagende umbilikalhernie
• På langt sigt give betydelig reduktion af de præoperative gener samt ikke at inducere nye gener (f.eks. kroniske smerter, stivhed i bugvæggen etc.) 
• Der er overvejende konsensus om, at svære kosmetiske gener og svære fysiske symptomer (”deep core instability”) kan være indikation for tilbud om operation hos kvinder med post-gestationel rectus diastase

Generelt om behandlingen

Det er uafklaret, hvilke patienter (BMI, størrelsen af rectus diastase, +/- ledsagende umbilikal hernie etc) der i særlig grad vil have gavn af kirurgisk behandling eller af fysioterapeutisk behandling

• Indikation for fysioterapi er ikke fastlagt, men vil i privat regi ofte være kosmetiske gener og ukarakteristiske ikke definerede ryg- og maveubehag/smerter 
• Der er overvejende konsensus om, at svære kosmetiske gener og svære fysiske symptomer (”deep core instability”) kan være indikation for tilbud om operation

Håndtering i almen praksis

• Hos patienten uden egentlige gener kan der rådgives om, at tilstanden ikke er farlig og er uden strangulation/inkarcerationsrisiko
• Hos kvinder med post-gestationel rectus diastase, mindskes diastasen ofte indenfor et år efter fødslen, hvorfor henvisning til vurdering først giver mening tidligst et år efter fødsel og først efter sidste graviditet
• Hos mænd med rectus diastase, er anbefalingen vægttab og fysisk træning med fokus på aktivering af musculus transversus abdominis
• Henvise mænd med rectus diastase og ledsagende generende ventralhernie til kirurgisk afdeling
• Henvise til kirurgisk afdeling ved svære fysiske gener/symptomer som evt. kan være relateret til rectus diastase 
• Henvise til plastik kirurgisk afdeling ved svære kosmetiske klager, som er relateret til rectus diastase
• Henvise til kirurgisk afdeling hvis der ikke skelnes mellem rund defekt (hernie) og aflang defekt (rectus diastase). Er der ingen gener henvises ikke

Råd til patienten (alle faktorer bygger på svag evidens)

• Styrke abdominalvæggens muskulatur med moderat træning
• Ingen restriktioner for almindelig træning eller løft
• Der er ikke evidens for, at rectus diastase bliver mindre eller større ved almindelig muskeltræning, og effekten beror på egne erfaringer 
• Excessiv træning af bugvæg og/eller vægttræning kan muligvis øge risikoen for rectus diastase 

Medicinsk behandling

• Ingen

Kirurgi

• Der er overvejende konsensus om, at svære kosmetiske gener og/eller svære fysiske symptomer (”deep core instability”) kan være indikation for tilbud om operation hos kvinder med post-gestationel rectus diastase
• Valg er operationsmetode er ikke baseret på god evidens
• Operationsmetoden kan være plication med sutur ved åben eller laparoskopisk operation med mesh eller ikke mesh-forstærkning. Operationsvalget afhænger ofte af, om der er et umbilikalhernie og om der er excessiv hud med behov for abdominalplastik

Konservativ behandling / fysioterapi

• Der kan ikke anbefales specifikke fysioterapeutiske behandlingsmodaliteter frem for andre
• Træning med aktivering af musculus transversus abdominis har nok en positiv effekt på at styrke ’cor’ stabiliteten og kan muligvis bedre symptomerne på rectus diastase
• Fysioterapi har måske en effekt før operation på det samlede postoperative resultat
• Det anbefales at forsøge målrettet ’core’ stabilitetstræning før operation

Forebyggende behandling (alle faktorer bygger på svag evidens)

• Evt. tilråde rygeophør 
• Kostregulerende slankekur til langsomt vægttab 
• Evt. reducere ekstensiv muskeltræning 

Henvisning

• Henvise til kirurgisk afdeling ved svære gener/symptomer, som skønnes relateret til rectus diastase
• Beskrive om udbuling er langstrakt ved valsalva (som ved rectus diastase) eller snarere rund (som ved ventral hernie)
• Henvis til kirurgisk afdeling hvis der ikke kan skelnes mellem rund defekt (hernie) og aflang defekt (rectus diastasis). Er der ingen gener henvises der ikke

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Det er ukendt, hvorvidt rectus diastase forværres med tiden, eller der findes en steady state 
• Langtidsresultaterne efter operation er dårligt undersøgt, men flere undersøgelser har antydet, at operation for rectus diastase er forbundet med sårrelaterede komplikationer og muligvis risiko for recidiv
• Det kosmetiske resultat, effekten på livskvalitet og risiko for kroniske smerter er utilstrækkeligt undersøgt 

Tidlige og sene postoperative komplikationer

• Sårkomplikationer (hæmatom/infektion) 
• Seromdannelse
• Recidiv 
• Fornemmelse af pølse (”toblerone”) langs linea alba (efter plicering af linea alba, se ovenfor)
• Sårrelaterede komplikationer
• Kroniske smerter

Prognose

• God. Rectus diastase er oftest en tilstand og ikke en sygdom
• Tilstanden er uden risiko for strangulation eller inkarceration (modsat et ventralhernie)
• Det er ukendt, om rectus diastasen vokser med tiden
• Post-gestationel rectus diastase vil ofte svinde efter måneder/år 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Definitionen på rectus diastase er en adskillelse mellem den mediale kant af rectus musklerne på >2 cm
• Rectus diastase er en klinisk diagnose, som kan støttes af billeddannende modaliteter

Forekomst

• Incidensen hos mænd og nullipara er ukendt 
• Alle kvinder vil have varierende grad af rectus diastase umiddelbart postpartum med mål fra 3-4 cm og op til 20 cm. Ofte vil diastasen svinde til (næsten) normal sammenlignet med før fødslen 
• Incidensen af vedvarende rectus diastase efter graviditet er ukendt

Ætiologi og patogenese

• Rectus diastase opdeles i en primær form og en sekundær form
• Den primære form ses hos nyfødte, specielt præmature, og tilskrives mangelfuld udvikling af muskulaturen og fascien herimellem. Diastasen forsvinder som regel med væksten og inden puberteten
• Den sekundære form er den hyppigste og ses efter graviditet, intraabdominal fedme etc. (se ovenfor) 
• Diastasen tænkes at opstå efter et længerevarende forhøjet intraabdominalt tryk, hvorved rectusmusklerne forskydes lateralt, ligesom hormonelt betinget øget vævselasticitet under graviditet er en medvirkende faktor 
• Undersøgelser har peget på en arvelig faktor ved rectus diastase, men evidensen er lav

Disponerende faktorer

• Se risikofaktorer ovenfor

ICPC2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Rectus diastase (Six Pack muskler der skrider lidt til siderne)

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb