Umbilicalhernie

• I denne artikel beskrives umbilicalhernier og den kirurgiske behandling. For praktiske forhold gælder det samme som for epigastrielle (linea alba) hernier - og artiklen baserer sig til dels på 4 danske rapporter^1,2,3 og en international guideline⁴
• Ventrale hernier er en samlet betegnelse for
  • umbilicalhernier
  • incisionelle hernier
  • trocarhernier
  • samt de langt sjældnere parastomale hernier, Spigeli hernier og lumbar hernier
• Operation for et umbilicalhernie udføres ca. 1.500 gange årligt i Danmark, mens den anden halvdel udgøres af incisionelle hernier (i alt ca. 3.000 operationer)
• Hos adipøse patienter kan det være vanskeligt at diagnosticere et hernie, og CT-skanning vil være indiceret. Afhængig af ekspertise og patientens BMI kan ultralydsskanning evt. have sin plads

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Protrusion af herniets sæk og indhold ud gennem alle bugvæggens lag via en herniedefekt (hals). Den kliniske diagnose kan støttes af CT-skanning ved tvivl, evt. ultralyd hos slanke patienter, hvor der kan være tvivl om diagnosen

Sygehistorie

• Oftest langsomt udviklende størrelse af defekten med tendens til at vokse, indtil der kommer ligevægt mellem intrabdominalt tryk og styrke i bugvæggen (om end sammenhængen er overvejende spekulativ)
• Herniet kan opleves som kosmetisk skæmmende. Mange vil opleve varierende grader af ubehag og smerter fra brokket samt bekymring for, at brokket tiltager i størrelse og nervøsitet over risikoen for strangulation
• Sjældent kan herniet "sætte sig akut fast" og give ileus, tarmiskæmi og sepsis

Kliniske fund

• Udbuling ved navle og oftest mærkbar herniedefekt i dybden 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. henvise til ultralyd hos privat praktiserende røntgenlæge. Negativt fund er ikke ensbetydende med, at der intet hernie er (ultralyd kan have relativt lav specificitet)
• Ved negativt fund men symptomer kan patienten henvises til kirurgisk afdeling. Blodprøver er ikke nødvendige

Andre undersøgelser hos specialist/kirurgisk afdeling

• Evt. CT-skanning. Hos slanke patienter kan der vælges ultralydsskanning ved tvivl om et hernie 
• Paramedicinske undersøgelser og medicinsk vurdering vil være indiceret afhængig af komorbiditet

Differentialdiagnoser

• Subcutant lipom kan forveksles med et epigastrielt hernie
• Meget sjældent metastase (f.eks. ved c. pankreatis)

Behandling

Behandlingsmål

• Den intenderede effekt af elektiv operation er færre eller slet ingen postoperative hernie-relaterede symptomer sammenlignet med symptomerne før operation. Forskellene (positive, negative eller ingen) før og efter er desværre relativt dårligt dokumenteret pga. overvejende metodologisk svage studier. Der er dog empirisk enighed om overvejende gunstig effekt
• Indikation for herniotomi ved mono-kosmetiske klager kan diskuteres. Der er dog enighed om at tilbyde herniotomi, hvis de kosmetiske gener har betydelig indflydelse på livskvaliteten

Indikation for behandling

• Modsat indikation for operation ved et incisionalhernie tilbydes operation for et umbilikalt/epigastrielt hernie ofte på løsere indikation pga. de oftest gunstige operationsresultater med kun få komplikationer og relativt lav risiko for recidiv. Nye data fra Patienterstatningen i Danmark har dog vist, at kroniske smerter efter umbilicalherniotomier er en hyppig grund til erstatning efter operationen

Generelt om behandlingen

• Åben kirurgi med mesh. Mesh anbefales selv ved små herniedefekter <1 cm (mindre recidivrisiko sammenlignet med non-mesh plastik ved de små hernier)
• Laparoskopisk operation vil oftest ikke vælges med mindre særlige forhold gør sig gældende

Håndtering i almen praksis

• Klinisk undersøgelse. Evt. ultralyd af abdomen ved tvivl. CT-skanning udføres evt. på kirurgisk afdeling 
• Skønnes det, at patienten er bedst tjent med brokbind, kan et specialdesignet brokbind hos nogle mindske generne fra brokket - det sker typisk efter vurdering i kirurg afdeling, alternativt hos egen læge

Råd til patienten

• Patienten kan formentlig ikke forværre tilstanden ved træning (alle former), aktiviteter og arbejde. Ved smerter i forbindelse med aktivitet tilrådes pause. Aktivitet vil formentlig ikke øge risikoen for recidiv
• Man må gerne rejse med et umbilical hernie. NB: har der indenfor de sidste 3 måneder før planlagt udenlandsrejse været indlæggelse pga. umbilicalhernie tilrådes kontakt til rejseforsikringen  
• Et hernie helbredes ikke med tiden
• Hos patienter, hvor der er kontraindikation mod operation, kan et specialdesignet brokbind hos nogle mindske generne fra brokket. Det har dog ingen begrænsende effekt på udvikling af brokket
• Risikoen for strangulation og incarceration kendes ikke, men er formentlig lav
• På baggrund af tilgængelig evidens vil patienten som grundregel skulle være ophørt med rygning i mindst 6 uger og have opnået vægttab til BMI<35, før der tilbydes elektiv operation for ventralhernie - uanset type af hernie (gælder også mindre umbilikal/epigastrielle hernier). Herved mindskes risikoen for sårinfektion og hernierecidiv

Medicinsk behandling

• Ingen

Anden behandling

• Evt. brokbind eller blot watchful waiting, se ovenfor

Kirurgi

• Oftest åben operation med forstærkende kunststofmesh 

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Tilstedeværelse af hernierelaterede symptomer og klinisk påvist hernie eller mistanke om samme - evt. assisteret af ultralyd ved tvivl om hernie ved den kliniske undersøgelse
• Patient med negativ kllinisk undersøgelse og evt. negativ ultralyd, men positiv anamnese med hernierelaterede klager, kan henvises til kirurgisk afdeling
• Asymptomatiske hernier kan evt. henvises
• Patienter med anamnestiske tilfælde med indeklemning af herniet bør henvises til kirurgisk afdeling (indeklemning regnes som en komplikation til herniet, og der er risiko for fornyede tilfælde)  

Oplysninger i henvisningen

• Størrelse af umbilicalhernie defekten
• Evt. ultralydsskanning
• Hvilke klager præsenterer patienten?
• Evt. anamnestisk indeklemningstilfælde
• Tidligere opereret for umbilicalhernie?
• Andre abdominale operationer
• Rygestatus
• BMI
• Komorbiditet
• AK behandling

Opfølgning 

• Ingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Langsomt udviklende udbuling ved eller i umbilicus
• Hernie vokser evt. henover tid (et hernie vokser ikke sammen igen)
• Risikoen for at herniet sætter sig fast er relativt lille. Mange patienter fortæller dog, at de har haft fastsiddende hernie, som de selv kunne reponere
• Har der været fastsiddende hernie, som kunne reponeres, tilbydes elektiv operation 
• Er der kommet akut fastsiddende smertende hernie hos ellers upåvirket patient, er der indikation for operation samme døgn
• Er der akut fastsiddende ømt hernie med påvirket almentilstand/sepsis, sigtes der mod operation indenfor få timer (risiko for tarmskade), og CT-skanning vil oftest ikke være nødvendig 
• Der er størst sandsynlighed for et godt resultat (mindst recidivrisiko) ved første umbilicalhernie operation
• Ligesom efter lyskebrokoperationer er kroniske smerter/fornemmelse af fremmedlegeme ikke helt sjældent forekommende (skønsmæssigt 1-5 %)

Komplikationer

• Der er kun lille risiko for alvorlig indeklemning med ileus og/eller tarmiskæmi (se ovenfor)
• Ved akut indeklemning vil herniet hyppigst indeholde afklemt lipom
• Ganske få patienter har pga. herniet truet hud over herniet
• Mange patienter har haft reponible indeklemningstilfælde

Baggrundsoplysninger

Definition

• Medfødt svaghed i abdominalvæggen i eller lige ved siden af umbilicus
• Protrusion af hernie ud gennem bugvæggen gennem en herniedefekt. Herniesækken kan indeholde lipomatøst væv og/eller tarm (sjældent)
• Herniedefekten (ringen) er herniets laterale begrænsning 
• Herniedefektens diameter, og ikke herniesækkens størrelse og indhold, afgør ofte typen af operation

Forekomst

• Prævalensen af umbilicalhernie kendes ikke, men der opereres ca. 1.500 patienter om året for umbilicalhernier
• Operationshyppigheden er størst hos 2 - 4 årige børn og er igen stigende fra 40 år
• Langt de fleste patienter har formentlig et mangeårigt ikke opereret asymptomatisk umbilicalhernie

Disponerende faktorer

• Rectus diastase
• Cirrose 
• Bindevævssygdomme (f.eks. Ehlers Danlos Syndrome)
• Højt BMI
• Tidligere operation for inguinalhernie øger risikoen for operation for umbilicalhernie (bindevævsdefekt?)
• Formentlig ingen arvelig disposition (modsat inguinalhernie)

Ætiologi og patogenese

• Tilstanden skyldes en medfødt defekt eller svaghed af muskel/linea alba. Herved prominerer herniet ud gennem alle bugvæggens lag
• Højt BMI
• Højt intraabdominalt tryk (f.eks. svær KOL)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Brok
• Navlebrok

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb