Nedenstående gennemgang af volvulus bygger væsentligst på 2 nyere internationale guidelines1,2
Diagnose
- Volvulus betyder torsion af intraabdominale organer så som colon (sigmoideum, colon ascendens) og andre sjældne typer (ventrikel, galdeblære ("floating gallbladder"), tyndtarm, milt)
- I dette kapitel beskrives colon/sigmoideum volvulus
Simoidal volvulus
Diagnostiske kriterier
- Typiske symptomer og fund
- CT skanning af abdomen eller evt. røntgen oversigt over abdomen
Sygehistorie
- Forudgående afføringsvanskeligheder og subakutte lignende tilfælde kan have været til stede forud for manifest volvulus
- Debuterer som regel med akutte, kolikagtige mavesmerter og oppustet abdomen, efterfølgende optræder ofte kvalme og opkastninger
- Ved sigmoideum volvulus er der ingen luftafgang, og opkastninger ses kun hos 1 ud af 4
- Strangulation sandsynliggøres ved hurtig påvirkning af almentilstand, konstante smerter og tiltagende ømhed ved palpation
- Ved partiel volvulus kan tilstanden udvikle sig mindre dramatisk
Kliniske fund
- Abdomen er udtalt distenderet med tympanisme
- Moderat palpationsømhed
- Ofte metalliske tarmlyde
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ingen - ved mistanke henvises akut til kirurgisk afdeling
Andre undersøgelser på sygehus
- Præoperative blodprøver
- Hb, CRP, SR, leukocytter, trombocytter, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, urinstof, amylase, albumin
- Blodtype/forlig
- CT skanning af abdomen
- Viser voldsomt udvidede tarmslynger og eventuelt væskespejl
- CT skanning anvendes i dag i næsten alle tilfælde, mens traditionel oversigt over abdomen stort set er forladt alle steder
- Sjældent: Røntgen af tyktarm med kontrastindhældning
- Kan udføres for at udelukke andre årsager til tyktarmsileus (tumor m.m.)
- Ved sigmoideum volvulus ses typisk "ravnenæbstegning", hvor tarmen er drejet rundt
Differentialdiagnoser
- Andre former for mekanisk tyktarms ileus
- Pseudoobstruktion i tyktarm
- Toksisk megacolon og paralytisk ileus (giver sjældent så dilateret tarm)
Behandling
Behandlingsmål
- At kurere tilstanden med mindst mulig skade på tarmen
Generelt om behandlingen
- Behandling med korrektion og/eller colonresektion og ileostomi
Håndtering i almen praksis
- Ved mistanke om tilstanden henvises patienten akut til kirurgisk afdeling
Råd til patienten
- At søge lægekontakt ved akutte, kolikagtige mavesmerter og oppustet mave, evt. med kvalme og opkastning. Ved flergangstilfælde (3 eller mere) informeres patienten om elektiv henvisning til kirurgisk afdeling
Medicinsk behandling
- Perioperativ antibiotisk behandling
Kirurgi
- Sigmoideum volvulus
- Uden mistanke om colongangræn
- Foretages initialt sigmoideoskopi, evt. koloskopi, med dekomprimering og reposition af tarmafsnittet
- Anlæggelse af rektalsonde som primært bør ligge i 1-2 døgn for deflatering af colon
- Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, er operation med sigmoideum resektion nødvendig
- Ved mistanke om colongangræn
- Sigmoideum resektion/venstresidig hemikolektomi, evt. endekolostomi
- Ved tredjegangs anfald overvejes sigmoideum resektion/venstresidig hemikolektomi og primær anastomose, alternativt endekolostomi afhængigt af peroperative fund
Forebyggende behandling
Henvisning
- Ved mistanke henvises akut til kirurgisk afdeling
Opfølgning
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Spontan detorkvering er beskrevet, men er sjælden
- Ubehandlet vil tilstanden føre til perforation (gangræn) med peritonitis og udvikling af kredsløbssvigt
- Frekvensen af tarmnekrose hos patienter, som indlægges med volvulus, er >10 %
Komplikationer
- Perforation og peritonitis
- Cirkulationssvigt og tarmnekrose opstår hos op til 20 %
- Død
Prognose
- Recidiv
- Recidiv efter sigmoideumv olvulus er hyppig (mindst 1/2), hvis der kun foretages detorkvering uden efterfølgende resektion
- Man bør derfor overveje elektiv operation efter succesfuld detorkvering,
- Meget sjælden efter sigmoideum resektion
- Risikoen for gentagne tilfælde af tarmslyng efter kirurgi er højest hos unge patienter
- Mortalitet
- Er 20-40 % hvis der foreligger gangræn og perforation hos ældre mennesker
- Hvis endoskopisk dekompression mislykkes, og der foretages akut operation, er mortaliteten ca. 10 %
- Ved elektiv resektion efter forbehandling er mortaliteten ca. 2 %
Baggrundsoplysninger sigmoideum volvulus
Definition
- Tarmslyng
- Rotation af et tarmafsnit og dets mesenterium
- Forekommer særligt i tyktarmen
- Sigmoideum 75 %
- Cøkum 22 %
- Transversum og venstre fleksur ca. 2 %
- Ved volvulus opstår en tilstand med strangulationsileus i tyktarm med dilatation, udtalt tympanisme, ophør af tarmfunktion og risiko for tarmperforation
Forekomst
- Konstant incidens over tid
- Relativt sjælden i den vestlige verden
- Udgør ca. 2- 10% af alle ileustilfælde og ca. 10 % af alle tilfælde af tyktarmsileus
- Incidensen i Skandinavien er ca. 1-2 pr 100.000 pr. år
- Dobbelt så hyppig hos mænd - og især hos patienter med en gennemsnitsalder på ca. 65 år
Ætiologi og patogenese
- For at et tyktarmsafsnit skal kunne rotere om sit eget mesenterium kræves en lang, ikke fikseret tarm, et "smalt" tarmkrøs og luftfyldt colon
- Incidensen er højere i områder af verden, hvor det er almindeligt med en grov, fiberholdig kost og dermed stor tyktarm
- Årsagen til, at tyktarmen drejer, er ikke kendt
Disponerende faktorer
Cøkal volvulus
- På en lang række kliniske områder er der overlap mellem sigmoideum og cøkal volvulus. Nedenfor er afvigende forhold understreget
Diagnostiske kriterier
- Typiske symptomer og fund
- CT skanning af abdomen eller evt. røntgen oversigt over abdomen
Sygehistorie
- Forudgående afføringsvanskeligheder og subakutte lignende tilfælde kan have været til stede forud for manifest volvulus
- Debuterer som regel med akutte, kolikagtige mavesmerter og oppustet abdomen, efterfølgende optræder ofte kvalme og opkastninger
- Ved sigmoideum volvulus er der ingen luftafgang, og opkastninger ses kun hos 1 ud af 4
- Strangulation sandsynliggøres ved hurtig påvirkning af almentilstand, konstante smerter og tiltagende ømhed
- Ved partiel volvulus kan tilstanden udvikle sig mindre dramatisk
Kliniske fund
- Abdomen er udtalt distenderet med tympanisme
- Moderat palpationsømhed
- Ofte metalliske tarmlyde
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Andre undersøgelser på sygehus
På sygehus
- Præoperative blodprøver
- Hb, CRP, SR, leukocytter, trombocytter, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, urinstof, amylase, albumin
- Blodtype/forlig
- CT skanning af abdomen
- Viser voldsomt udvidede tarmslynger
- Cøkum volvulus kan vise væskespejl midt i abdomen ("kidney-bean" udseende)
- Sigmoideum volvulus kan vise væskespejl på højre side
- CT skanning anvendes i dag i næsten alle tilfælde, mens traditionel oversigt over abdomen stort set er forladt alle steder
- Udføres sjældent: Røntgen af tyktarm med kontrastindhældning
- Kan udføres for at udelukke andre årsager til tyktarmsileus (tumor m.m.)
- Ved sigmoideum volvulus ses typisk "ravnenæbstegning", hvor tarmen er drejet rundt
Differentialdiagnoser
- Andre former for mekanisk tyktarmsileus
Behandlingsmål
- At kurere tilstanden med mindst mulig skade på tarmen
Generelt om behandlingen
- Ved cøkum volvulus: Patienten skal akut opereres
Håndtering i almen praksis
- Ved mistanke henvises patienten akut til kirurgisk afdeling
- Information om akut at opsøge læge ved tiltagende udspiling af abdomen og manglende afføring (efter gentagne tilfælde)
Medicinsk behandling
- Perioperativ antibiotisk behandling
Kirurgi
- Akut laparotomi og ileocøkal resektion/højresidig hemicolektomi og primær anastomose med mindre, der er fækal peritonitis. Da foretages resektion med anlæggelse af stomi
Forebyggende behandling
Henvisning
- Ved mistanke henvises akut til kirurgisk afdeling
Opfølgning
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Spontan detorkvering er beskrevet, men er sjælden
- Foretages der ikke akut operation vil der med meget stor sandsynlighed komme perforation (gangræn) med peritonitis og udvikling af kredsløbssvigt
- Frekvensen af tarmnekrose hos patienter, som indlægges med volvulus, er >10 %
Komplikationer
- Perforation og peritonitis
- Cirkulationssvigt og tarmnekrose opstår hos op til 20 %
- Død
Prognose
- Recidiv
- Ingen recidiv (tarmresektion af cøkum)
- Foretages der ikke akut operation er mortaliteten >90 %
Baggrundsoplysninger cøkal volvulus
Definition
- Stigende incidens over tid
- Rotation af et tarmafsnit og dets mesenterium - CT fund med karakteristisk bønne formet udsende i højre colon halvdel
- Forekommer særligt i tyktarmen
- Cøkum 1/4 versus sigmoideum 3/4 af tilfældene
- Incidens transversum og venstre fleksur ca. 2 %
- Ved volvulus opstår en tilstand med strangulationsileus i tyktarm med dilatation, udtalt tympanisme, ophør af tarmfunktion og risiko for tarmperforation
Forekomst
- Stigende incidens over tid
- Relativt sjælden i den vestlige verden
- Udgør ca. 2 % af alle ileustilfælde (ca. 10 % af alle tilfælde af tyktarmsileus)
- Incidensen i Skandinavien er ca. 1-2 pr 100.000 pr. år
- Dobbelt så hyppig hos mænd - og især hos patienter med en gennemsnitsalder på ca. 65 år
Ætiologi og patogenese
- For at et tyktarmsafsnit skal kunne rotere om sit eget mesenterium kræves en lang, ikke fikseret tarm, et "smalt" tarmkrøs og luftfyldt colon
- Incidensen er højere i områder af verden, hvor det er almindeligt med en grov, fiberholdig kost og dermed stor tyktarm
- Årsagen til, at cøkum drejer, er ikke kendt
Cøkum volvulus
- Er karakteriseret ved vridning/foldning af højre colon
- Defekt peritoneal fiksering af ascenderende colon og cøkum er beskrevet hos 10 % af befolkningen - resultatet er stor cøkal mobilitet
- Cøkum volvulus er skyld i ca. 10 % af alle obstruktioner i colon
Disponerende faktorer
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation?
Illustrationer
Plancher eller tegninger
