Analabsces og analfistel

Analabsces¹ og analfistel^2,3

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på baggrund af anamnese, evt. infektionstal og objektiv undersøgelse med inspektion og eksploration
• Mere komplicerede abscestyper kan nødvendiggøre billeddiagnostik

Sygehistorie

• Anamnesen betinges af abscessens lokalisation
• Ved den ”simple” perianale absces vil anamnesen være kort med smerter, tydelige objektive fund, og patienten er kun sjældent alment systemisk påvirket
• Ved intersphinkterisk beliggenhed har patienten typisk udtalte smerter, som forværres ved defækation. Defækationsblokade og urinretention kan forekomme
• Ved ischioanale abscesser er anamnesen længere med tiltagende smerter, feber med almen systemisk påvirkning
• Den supralevatore absces kendetegnes ved febrilia, svære smerter, evt. lokaliseret i nedre abdomen, udstråling til ryg samt gerne defækationsblokade og urinretention
• Patienten vil typisk beskrive et lille secernerende sår eller en hævelse ved anus, der kan variere i størrelse og ømhed. Mange patienter vil tidligere have været behandlet for analabsces, og evt. beskriver patienten at cikatricen herefter ikke er helet

Kliniske fund

• Perianal absces: Rød, varm, øm udfyldning perianalt, evt. med fluktuation
• Intersphinkterisk absces: De lave abscesser kan palperes som smertefuld udfyldning i den intersphinkteriske kløft. Patienten kan sjældent tolerere eksploration. De højt beliggende intersphinkteriske abscesser kan som oftest ikke ses eller palperes. Forhøjede infektionstal understøtter diagnosen. Initialt er der sparsomme kliniske fund grundet den dybe anatomiske beliggenhed. Sidenhen vil der komme diffus flegmone på balden. Først sent i forløbet fluktuation, hvor patienten også ofte er systemisk påvirket
• Supralevator absces: Kan sjældent ses eller palperes. I disse tilfælde stilles diagnosen bedst ved hjælp af endoanal UL- eller MR-scanning, alternativt CT. Klinisk vil der ofte udvikles forhøjede infektionstal, febrilia og evt. sepsis
• Analfistler vil ved inspektion kunne påvises ved, at man ser den ydre åbning. Ved palpation af analkanalen vil man af og til kunne mærke den indre åbning ved linea pectinata 1-2 cm inde samt mærke fistlen som en ”streng” fra ydre mod indre åbning. MR-scanning og endoanal UL kan understøtte diagnosen og afklare fisteludbredelsen 

Differentialdiagnoser

• Mb Crohn
• Hidrosadenitis suppurativa
• Pilonidalcyste sygdom
• Analfissur

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Sanering af infektion
• Bevarelse af kontinensfunktion

Generelt om behandlingen

• Patienten bør behandles kirurgisk

Håndtering i almen praksis

• Anal inspektion og ekploration. Henvises til kirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Tilstanden er med meget stor sandsynlighed godartet. Varighed af behandling kan afhænge af typen af absces/fistel og evt. bagvedliggende sygdom 

Medicinsk behandling

• Antibiotika vil næsten aldrig have plads i behandlingen af simpel analabsces, hvor behandlingen vil være kirurgisk drænage. Ved de øvrige typer af abscesser kan antibiotika aldrig stå alene, men kan supplere den kirurgiske drænage ved sepsis, diabetes mellitus, adipositas eller immunsuppression, samt ved endoluminal drænage eller massiv flegmone. Antibiotikaen skal være rettet mod tarmbakterier, med mindre evt. dyrkningssvar fordrer andet

Kirurgi

• Det er essentielt, at analabscesser behandles akut og korrekt med kirurgisk drænage
• Drænagevejen afgøres af abscessens lokalisation
• Ved fistelsygdom stiles mod indledende sanering af infektion og inflammation, og dernæst - afhængig af fistlens kompleksitet - definitiv kirurgi
• Hos patienter med kendt Mb Crohn skal der udvises særlig forsigtighed med nødvendig men mindst mulig intervention

Kirurgisk teknik

Analabscesser

• Generelt: Patienten lejres i GU-/stensnitleje. Circulær palpation af hele analkanalen for at lokalisere udfyldningen. Incision med diatermi over abscessens toppunkt og digital rømning. Der skylles til klart returvand, og kaviteten efterlades åbentstående med væge og skiftes 2-3 gange over den næste uge. Området holdes rent med håndbruser. Der ilægges ikke gaze/aquacel
• NB: Sondering i og dilatation af absceskaviteter med pean og debridement med skapske frarådes grundet risiko for iatrogen sphinkterskade
• Perianale, ischioanale og lave intersphinkteriske abscesser: incideres bueformet om anus, til kaviteten er blotlagt, med respekt for sphinkterfibrenes forløb. Den lave intersphinkteriske absces incideres i den intersphinkteriske kløft, mens perianale og iskioanale abscesser incideres perifert for den subkutane del af eksterne sphinkter
• Høje intersphinkteriske og supralevatore abscesser: dræneres endoluminalt. Dræneres disse abscesser til huden, er der høj risiko for en høj transsphinkterisk/supralevator/ekstrasphinkterisk fistel. Er abscessen på behandlingstidspunktet brudt igennem bækkenbunden eller eksterne analsphinkter til det ischioanale rum, skal abscessen dræneres transkutant
• Ischioanale abscesser: Skal som de øvrige abscesser, der har gennembrudt skeletmuskulatur (i.e. bækkenbund eller eksterne analsphinkter), dræneres til huden uden for eksterne sphinkters subkutane afgrænsning. Er der tale om en ischioanal hesteskoabsces laves kontralaterale incisioner (en for hvert ben)
• Ved ukontrollabel progredierende analsepsis trods optimal drænage kan det blive nødvendigt at aflaste patienten med sigmoideostomi

Analfistler

• Analfistler behandles i forhold til deres kompleksitet, defineret ved mængden af sphinktermuskulatur involveret og evt. komorbiditet. Billeddiagnostisk undersøgelse af analkanalen og de perianale spatier er ofte påkrævet, da identifikation af indre åbning og eventuelle blinde udløbere ikke altid er muligt ved klinisk undersøgelse i universel anæstesi
• MR-skanning er guldstandarden for kortlægning af analfistler. I trænede hænder er endoanal UL-skanning ligeværdig med MR
• Lave, simple fistler kan som regel spaltes direkte (fistulotomi)
• Ved komplekse fistler behandles ofte indledningsvist med en drænerende seton-tråd i fistlen for at få inflammationskontrol
• Der findes mange forskellige teknikker til efterfølgende behandling af komplekse fistler med anvendelse af bl.a. advancement flaps, ligatur af fistelforløbet (LIFT), laserablation, koagulation, fistelexcision med rekonstruktion af analsphinkter, stamceller, fedtinjektion etc.
• Ved komplekse og recidiverende fistler skal patienten udredes for Mb Crohn 

Henvisning

• Ved analabsces skal patienten akut henvises til kirurgisk afdeling med henblik på kirurgisk drænage
• Ved mistanke om fistelsygdom henvises patienten elektivt til kirurgisk afdeling
• Ved mistanke om kompleks fistelsygdom (høje fistler, fistler med blinde udløbere, anteriore fistler hos kvinder, fistler associeret med Crohn’s sygdom og fistler hos patienter med kompromitteret kontinens (højt BMI, kronisk diarré, tidl. analkirurgi og fødselsskader)) henvises til kirurgisk afdeling med specialiseret regionsfunktion til udredning og behandling af komplekse fistler

Opfølgning

• Opfølgning vil afhænge af evt. bagvedliggende sygdom (f.eks. Mb Crohn) og behandling (f.eks. brug af seton-sutur etc.)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Størstedelen af analabscesser vil helbredes med incision
• >30 % af patienter med analabsces vil udvikle en analfistel, som kræver yderligere intervention
• Hurtig og korrekt incision af analabscesser minimerer risikoen for udvikling af analfistel

Komplikationer

• Insufficient drænage som følge af for lille incision forekommer i 1/10 af abscesincisioner og nødvendiggør yderligere operation
• Radiære incisioner giver unødig sphinkterskade med forøget risiko for efterfølgende analinkontinens
• Udvikling af analfistel (se ovenfor)

Prognose

• Analabsces: God prognose med høj helbredelsesrate efter hurtig korrekt behandling, og der er kun relativt lille risiko for inkontinens afhængig af korrekt kirurgisk teknik og grundmorbus
• Helbredelsesraten for simple fistler er >90 % med lav risiko for inkontinentia minor
• Tiltagende kompleksitet af fistelsygdom er associeret med længerevarende forløb og adskillige kirurgiske indgreb

Baggrundsoplysninger

Definition

• Analabsces er en akut infektion, der udspringer fra kirtlerne i analkanalen. Ansamlingen er lokaliseret til de perianale spatier
• En analfistel repræsenterer det kroniske stadium, hvor inflammationen/infektionen udgår fra en indre åbning i analkanalen, og gennembryder en større eller mindre del af interne og eksterne sfinkter, til en ydre åbning i huden, skeden eller et andet sted i analkanalen eller rektum

Forekomst

• Analabscesser er en hyppig tilstand i Danmark, flere tusind operationer årligt (mand:kvinde ratioen er 2:1)
• Mere end 30 % af patienter med en analabsces vil udvikle en analfistel i efterforløbet
• Baseret på internationale data forventes ca. 700 nye fisteltilfælde om året i Danmark

Ætiologi og patogenese

Analabsces

• Analabscesser skyldes formentlig en inficeret analkrypt og dennes associerede kirtler. Infektionen er typisk betinget af tarmbakterier
• Andre sjældnere årsager til analabsces er inflammatorisk tarmsygdom, actinomycesinfektion, tuberkulose, HIV, komplikation til tidligere operation i området, penetrerende traumer eller malign sygdom
• Infektionen spreder sig i den retning, hvor der er mindst vævsmodstand. Afhængigt af hvilket spatium, der er involveret, skelnes mellem:
  • Den perianale absces (>40 %)
  • Den intersphinkteriske absces (6->20 %)
  • Den ischioanale absces (20 %)
  • Den supralevatore absces (2-10 %)
  • Hesteskoabscessen, hvor abscessen udbreder sig hesteskoformet, typisk posteriort i enten det intersphinkteriske, ischioanale (dybe postanale rum) eller supralevatore spatie
• Behandlingen afhænger af, hvilket spatium abscessen er lokaliseret til. Derfor er klassifikationen vigtig for den behandlende læge

Analfistel

• Analfistler forårsages næsten altid af en forudgående analabsces. Næst hyppigste årsag er Mb Crohn. Andre sjældne årsager (obstetrisk) traume, neoplasi eller stråleterapi
• Afhængig af relationen til sfinkterapparatet inddeles analfistel anatomisk i 4 typer
  • Den intersphinkteriske
  • Den transsphinkteriske
  • Den suprasphinkteriske
  • Den extrasphinkteriske

Disponerende faktorer

• Mb Crohn
• Mænd > kvinder (2:1)

Diagnoser

ICPC-2

ICD10/SKS-koder

Patientinformation 

• Information om analabsces og analfistel

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab⁴
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af analabsces
• Tegning af analfistel