Barretts øsofagus

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Velafgrænsede områder af slimhinden i øsofagus > 1 cm oralt for den gastroøsofageale overgang, hvor farven er tydeligt ændret, og hvor der histologisk påvises cylinderepitel med intestinal metaplasi 

Sygehistorie

• Mange har symptomer på reflukssygdom i form af sure opstød, halsbrand og sviende smerter i epigastriet - men nogle er asymptomatiske

• Fraset reflukssymptomer findes der ingen klare kliniske kriterier for, hvem man bør mistænke for at have Barrett's øsofagus

• Risikofaktorer for progression af Barrett's øsofagus til øsofagealt adenokarcinom er: Mandligt køn, rygning, alkohol, BMI > 30, kaukasisk etnicitet, alder > 45 år samt striktur eller ulcus i forbindelse med Barrett's øsofagus 

• Det anbefales at endoskopere patienter med alarmsymptomer, samt patienter der ikke bliver symptomfri under behandling med PPI

Kliniske fund

• Alarmsymptomer ved reflukssygdom er vægttab, opkastninger, synkebesvær samt gastrointestinal blødning eller anæmi, som er absolutte indikationer for gastroskopi

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. anæmiprøver ved mistanke om øsofaguscancer

Andre undersøgelser hos specialist

Endoskopi og biopsi

Diagnosen stilles ved endoskopi og histopatologisk undersøgelse af biopsier 

• Barrett's øsofagus klassificeres efter Prag klassifikationen, der beskriver udstrækningen af de endoskopiske forandringer

• Tilstanden bekræftes ved histopatologisk påvisning af intestinal metaplasi i øsofagus > 1 cm over den anatomiske gastroøsofageale overgang

• Der biopteres i alle fire kvadranter 1 cm over den gastroøsofageale overgang og for hver 2 cm ved slimhindeforandringer samt fra suspekt udseende områder

• Sikker diagnose og påvisning af dysplasiudvikling kræver multiple biopsier

• Inddeles histopatologisk i intestinal metaplasi uden dysplasi, let dysplasi, svær dysplasi, carcinoma in situ eller adenokarcinom

• I nogle tilfælde påvises gastrisk metaplasi fremfor intestinal metaplasi i biopsierne. Gastrisk metaplasi har ikke øget risiko for cancerudvikling og skal ikke kontrolleres endoskopisk

Differentialdiagnoser

• Gastroøsofageal reflukssygdom

• Øsofaguskræft

• Stenose/striktur i øsofagus

Behandling¹

Behandlingsmål

• Reducere progression af sygdommen og dermed risikoen for kræftudvikling

Generelt om behandling

• Alle patienter med Barrett's øsofagus skal tilbydes vedvarende behandling med PPI 

• Dosis bør øges til symptomfrihed eller højeste dosis. Ved manglende effekt kan fundoplikation overvejes

• Der er en vis evidens for, at PPI i høj dosis kan nedsætte progressionen af Barrett's øsofagus til øsofaguscancer, men effekten er lav

• Det er ikke dokumentation for nedsat mortalitet ved endoskopisk kontrol fremfor ingen kontrol hos patienter med Barrett's øsofagus uden dysplasi

• Patienter med let dysplasi bør indgå i endoskopisk kontrolprogram

• Patienter med svær dysplasi eller carcinoma in situ skal henvises til behandling for øsofaguscancer

• Kirurgiske behandlingsmuligheder ved svær dysplasi er øsofagektomi, endoskopisk mucosaresektion eller ablativ behandling

Håndtering i almen praksis

• Det anbefales at endoskopere patienter med alarmsymptomer, samt patienter der ikke bliver symptomfri under behandling med PPI

Råd til patienten

• Det er vigtigt at fastholde behandlingen med PPI trods fravær af reflukssymptomer

Medicinsk behandling

• Behandling med PPI, som øges til fravær af reflukssymptomer eller højeste dosis

Kirurgi

• Evt. fundoplikation ved behandlingsrefraktære reflukssymptomer

• Ved svær dysplasi, carcinoma in situ eller intramucosal cancer er der flere typer kirurgiske behandlingsmuligheder, f.eks. øsofagektomi, endoskopisk mucosaresektion samt en række ablative terapier som radiofrekvens ablation, fotodynamisk terapi, argon plasma koagulation og laserablation

Henvisning

• Patienter med reflukssygdom, der ikke bliver symptomfri på standardbehandling med PPI  eller som har alarmsymptomer, bør henvises til gastroskopi

• Patienter med kendt Barrett's øsofagus bør henvises, hvis der udvikles alarmsymptomer

• Der foreligger ikke studier, der påviser gevinst ved gastroskopi af patienter med refluks til screening for Barrett's øsofagus

Opfølgning¹

• Der findes ikke dokumentation for, at systematisk opfølgning med endoskopi reducerer mortaliteten hos patienter uden dysplasi. Derfor skal deltagelse i endoskopisk kontrolprogram diskuteres med patienten, hvor fordele og ulemper afvejes. Især skal alder og komorbiditet vurderes, og patienten skal som minimum være kandidat til kirurgisk behandling, hvis der på sigt udvikles behandlingskrævende dysplasi. I modsat fald er endoskopisk kontrol meningsløs

• Ingen dysplasi/non-dysplastisk intestinal metaplasi

  • Første år to gange med 6 måneders interval. Herefter hvert 3. år ved segment > 3 cm og hvert 5. år ved segment < 3 cm

• Let dysplasi

  • Første gang efter 3 måneder, herefter hver 6. måned. Efter to konsekutive undersøgelser uden dysplasi følges programmet for non-dysplastisk intestinal metaplasi

• Svær dysplasi

  • Hurtig kontrol med nye biopsier, kirurgisk behandling vurderes (øsofagektomi), og patienten henvises til center for behandling af øsofaguscancer

Sygdomsforløb, komplikationer, prognose

Sygdomsforløb

• Udvikling af Barrett's øsofagus er en kronologisk proces fra intestinal metaplasi over dysplasi til adenokarcinom. Effektiv behandling af refluks med PPI eller kirurgi hos patienter med Barrett's øsofagus menes at nedsætte progressionshastigheden

• Baggrunden for indgang i endoskopisk kontroprogram er at monitorere evt. udvikling af dysplasi og at kunne iværksætte rettidig kirurgisk behandling

Komplikationer

• Udvikling af svær dysplasi og øsofaguscancer

• Ulcus eller stenose

Prognose

• Der er ikke påvist nedsat mortalitet af øsofaguscancer ved endoskopisk kontrolprogram hos patienter med Barrett's øsofgus uden dysplasi

• Patienter med let dysplasi har væsentlig øget risiko (9-13 %/år) for at progrediere til svær dysplasi eller adenokarcinom og bør indgå i kontrolprogram

Baggrundsoplysninger

Definition

• Barrett's øsofagus er en præmalign tilstand med erstatning af pladeepitel i nedre del af øsofagus med cylinderepitel (intestinal metaplasi)

• Tilstanden er vigtig på grund af risikoen for udvikling af svær dysplasi og/eller adenokarcinom

Forekomst

• Barrett's øsofagus er tæt knyttet til gastroøsofageal reflukssygdom, og en subgruppe kan udvikle tilstanden

• Prævalens

  • Er vanskelig at estimere, fordi 25 % af personer med Barrett's øsofagus er uden reflukssymptomer

• Tidstrend

  • I løbet af de sidste 30 år er der sket en betydelig stigning i antallet af tilfælde med adenokarcinom i øsofagus

• Køn

  • Mænd ser ud til at have en større risiko end kvinder

• Alder

  • Prævalensen stiger med alderen

Ætiologi og patogenese

• Barrett's øsofagus opstår primært som følge af langvarig reflukssygdom

• Risiko for kræftudvikling

  • En nyere undersøgelse viser, at risikoen for udvikling af svær dysplasi/cancer er ca. 0,12-0,5/100 patientår²

Patofysiologi

• Progression fra refluks til adenokarcinom mener man følger en trinvis proces

• Eksponering af øsofagusepitelet for kronisk tilbageløb af mavesyre skader epitelet og kan give øsofagitis

• Det skadede område heler i en metaplastisk proces, hvis unormale cylinderepitelceller erstatter pladeepitelceller

• Cylinderepitelet kan progrediere til dysplasi og senere adenokarcinom

Disponerende faktorer

• Reflukssygdom

• Rygning

• Overvægt

• Alkohol

• BMI>30

• Mandligt køn

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Barrett's øsofagus

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi, Barret's øsofagus: Diagnose, kontrol og behandling, 2021

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

   SST - pakkeforløb for kræft i spiserør og mavesæk

• DSAM vejledning: Dyspepsi og gastroøsofageal reflukssygdom hos voksne, udredning og behandling