Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Diagnosen stilles nemmest ved røntgenundersøgelse af øsofagus, og divertikler kan optræde i hele øsofagus - findes allerhyppigst som < 1 cm
Sygehistorie
Zenkers divertikel
- Ses især hos midaldrende med tiltagende større divertikler
- Symptomerne udvikler sig snigende med størrelsen af divertiklerne (fra kun 1 cm op til næsten 20 cm). Små divertikler <1 cm vil oftest være asymptomatiske og opdages tilfældigt i forbindelse med f.eks. gastroskopi eller røntgenundersøgelse med bariumsulfat af anden årsag (f.eks. "passage" undersøgelse for tyndtarmobstruktion)
- Patienter med store divertikler vil hyppigt opleve synkebesvær, men de kan herudover have et eller flere af følgende symptomer:
- Hoste - oftest om natten, klumpfornemmelse (globulus), lokaliserede smerter, kvælningsfornemmelse som følge af aspiration
- Hæshed forårsaget af irritation af larynx eller som resultat af direkte tryk fra divertiklet på n. laryngeus recurrens
- Dårlig ånde (halitosis)
- Vægttab som følge af synkebesvær kan opstå hos en tredjedel
- Ved fuldt udviklet divertikel forekommer også symptomer på retention med regurgitation af føde indtaget mange timer tidligere - oftest i liggende stilling
- Aspirationspneumoni kan forekomme hos op til 1/3, især hos ældre patienter
Øvrige øsofageale divertikler
- Midtøsofageale divertikler er ofte asymptomatiske
- Ved epifreniske divertikler foreligger der ofte en motilitetsforstyrrelse i øsofagus, og det kan være vanskeligt at adskille symptomerne mellem de to tilstande
- Trykken i brystet, dysfagi og regurgitation ses
Kliniske fund
- I de fleste tilfælde (små divertikler) er der ingen objektive fund
- Et meget stort Zenkers divertikel kan af og til føles på halsen
- Det kan forværre dysfagien på grund af kompression af øsofagus
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Kliniske symptomer som beskrevet ovenfor bør føre til henvisning til kirurgisk afdeling
Andre undersøgelser hos specialist
- Røntgen af øsofagus
- Er ofte patognomiske for Zenker's divertikel
- Divertiklet fremstilles både forfra og fra siden efter indtagelse af bariumkontrast peroralt
- Divertiklet fremstilles bedst, når man synker og ses særligt på sidebillederne, hvor divertiklet ses i niveau med C5-6
- Hvis divertiklet er stort, kan det protrudere lateralt, oftest til venstre
- Lumen af divertiklet bør vurderes nøje med henblik på uregelmæssigheder eller fyldningsdefekter, idet der hos nogle få kan opstå pladeepitelkarcinom
- Endoskopi
- Endoskopøren kan overse divertikelmundingen, især ved Zenkers divertikel
- Hvis spidsen af skopet kommer ned i divertiklet, vil der være fare for perforation
Differentialdiagnoser
- Andre årsager til orofaryngeal dysfagi er differentialdiagnoser til Zenkers divertikel
- Gastroøsofageal reflukssygdom
- Striktur (peptisk, efter ætsskade, efter stråling)
- Øsofagus/cardia cancer
- Neurologiske sygdomme
- Muskelsygdomme
- Inflammation (stomatitis, tonsillitis, faryngitis, absces)
- Ydre kompression (struma, mediastinal tumor, karanomali, kardiomegali)
- Operationssequelae
- Nedsat spytsekretion
- Øsofagus cancer
- Andre årsager til øsofageal dysfagi er differentialdiagnoser til øvrige øsofageale divertikler
Behandling
Behandlingsmål
- Observation med henblik på komplikationer
- Behandlingen af symptomatiske divertikler er kirurgisk (endoskopisk ved små asymptomatiske divertikler <2 cm)
Generelt om behandlingen
- Størrelsen af divertiklet er af mindre betydning i forbindelse med beslutningen om operation. Det er graden af besvær, som afgør operationsindikationen
- Dog kan det være teknisk vanskeligt at behandle meget små divertikler endoskopisk, idet placeringen af endoskopet vanskeliggøres af de trange pladsforhold. Generelt vil divertikler under 2 cm kunne behandles endoskopisk på dedikerede øre-næse-halsafdelinger i Danmark. Større divertikler håndteres på thoraxkirurgiske afdelinger i samarbejde med special mave-tarmafdelinger
Håndtering i almen praksis
- Der er ikke effektfuld behandling med konservative metoder så som kostregulering, lejring ved søvn, behandling med protonpumpehæmmer etc.
Råd til patienten
- Informeres om henvisning til kirurgisk afdeling ved mistanke om Zenkers divertikel
Medicinsk behandling
- Der findes ingen valide medicinske behandlingsmetoder
Anden behandling
- Den primære behandling er kirurgisk
Kirurgi
Der er kommet tiltagende evidens for, at endoskopisk stapler-assisteret divertikulotomi og endoskopisk laserdivertikulotomi er sikre minimalt invasive alternative behandlingsmodaliteter sammenlignet med åben kirurgi for Zenker's divertikel 1
- Endoskopisk behandling
- Små asymptomatiske divertikler kan observeres og vil undertiden være vanskelige behandlelige med endoskopiske metoder
- Endoskopiske indgreb udføres ofte på ØNH-afdeling. Der foretages en spaltning af den nedre kant af åbningen til divertiklet (myotomi)
- Behandlingen foretages med et fleksibelt skop, og dermed er der ikke behov for fuld narkose
- Behandlingen reducerer generne og kan evt. gentages
- Resultaterne efter operation er gode. Over 90 % har god effekt, og der er få komplikationer
- Midtøsofageale divertikler
- Er ofte asymptomatiske og behøver derfor ingen behandling
- Epifreniske divertikler
- Behandles operativt, hvis de er symptomatiske
Postoperativ procedure efter endoskopisk behandling
- Patienten er ved ukompliceret forløb indlagt i et døgn postoperativt og observeres for tegn på mediastinitis (retrosternale smerter og feber) - og kan som regel udskrives dagen efter
- Patienten får flydende ernæring per os efter seks timers faste og anbefales blød kost i 3-7 dage efter indgrebet
- Der gives ikke rutinemæssig per- eller postoperativ antibiotika
Forebyggende behandling
- Der findes ingen forebyggende behandling
Henvisning
- Der henvises ved karakteristiske symptomer (se sygehistorie ovenfor)
Opfølgning
- Patienterne kontrolleres efter 12 måneder
- Hvis der findes symptomrecidiv, vil patienten som regel blive tilbudt reoperation
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Forløbet er beskrevet ovenfor (se sygehistorie ovenfor)
Komplikationer
- Komplikationer til (Zenkers) divertikel
- Aspirationspneumoni, bronkiektasier og lungeabsces (fistel)
Prognose
- Resultaterne efter kirurgi er ofte gode, men en del patienter kan få recidiv
Baggrundsoplysninger
Definition
- Divertikler er udposninger af slimhinden gennem de ydre lag af øsofagus
- De kan efter anatomisk lokalisation inddeles i faryngoøsofageale (Zenkers divertikel), midtøsofageale og epifreniske divertikler
- Denne inddeling afspejler også forskelle i patogenesen
Forekomst
- Zenkers divertikel er det hyppigst forekommende - prævalens ca. 0,01 %
- Det ses hos midaldrende og ældre, særligt kvinder
- Højeste incidens er i 70-90-årsalderen
Ætiologi og patogenese2
Zenkers divertikel
- Er et pseudodivertikel som består af øsofagusmucosa og submucosa, som hernierer bagtil gennem et potentielt svagt område
- Opstår som følge af ufuldstændig eller forsinket åbning af øvre øsofagussfinkter på grund af tab af elasticitet
- Det øgede tryk i hypofarynx presser slimhinden bagud gennem et svagt parti mellem de skrå fibre i m. constrictor pharyngis inferior og de horisontale fibre i m. cricopharyngeus
- Udposningen devierer som regel mod venstre
- Patogenesen er usikker. Man formoder, at disse patienter har mangelfuld koordination af synkemekanismen, hvilket øger trykket i farynx mukosa. Over tid vil trykket føre til herniering af øsofagusmucosa
Midtøsofageale divertikler
- Oprindelig beskrevet som sekundære til tuberkuløs lymfadenopati i mediastinum
- Nyere undersøgelser tyder på, at motilitetsforstyrrelser (diffus øsofagusspasme, akalasi) i øsofagus er årsagen
Epifreniske (distale) divertikler
- Skyldes i de fleste tilfælde højt tryk i øsofagus sekundært til dysfunktion af nedre øsofageale sfinkter
Disponerende faktorer
- Motilitetsforstyrrelser i øsofagus og høj alder. Der er geografisk og køns variation (hyppigst mænd)
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
Illustrationer
Billeder
Plancher eller tegninger
