Antibiotika-associeret diarré

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Antibiotika associeret diarré defineres  som >= 3 tynde afføringer i døgnet (Bristol stool score 6-7) opstået under eller op til 8 uger efter seponering af antibiotikabehandling
• Udelukkelse af andre årsager til diarré.

Sygehistorie

• Antibiotika associeret diarré er en af de hyppigste komplikationer til antibiotisk behandling og ses hos 5-25 % af patienter i antibiotiske behandling, afhængig af type af antibiotika, værts- og andre risikofaktorer
• Antibiotika associeret diarré opstår oftest 2-8 uger efter behandling med antibiotika.

Kliniske fund

• MIlde/moderate tilfælde
  • Alene klinisk symptomgivende diarré
• Svære/fulminante tilfælde
  • Svækket almentilstand
  • Dehydrering
  • Mavesmerter
  • Feber > 38.5°C
  • Kognitiv påvirkning
  • Hypotension/septisk shock
  • Ileus (begyndende/manifest)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

• Hb, CRP, leukocytter.
• P- elektrolytter og p- kreatinin
• Albumin
• I svære tilfælde ses p-albumin < 30 g/l,  leukocyttal  < 2 x 10⁹ per L eller > 15 x 10⁹ per L og stigende p-kreatinin.

Mikrobiologi

• Behandling med antibiotika, især cephalosporiner, flourquinoloner og clindamycin, kan påvirke den normale tarmmikrobiota og medføre overvækst af andre bakterier.
• 20-30 % af antibiotika-associeret diarré skyldes overvækst af Clostridioides difficile
• Fæcesprøve til påvisning af Clostridioides difficile-toksin ved PCR
  • Det er vigtigere at påvise toksin end mikrobe
  • Testen er uegnet til at monitorere behandlingseffekt, fordi prøven forbliver positiv i længere tid hos 25 % af patienterne efter vellykket behandling
• Fæces til undersøgelse for tarmpatogene bakterier ved PCR
• Hvis rejseanamnese eller diarré i over én uge evt. undersøgelse af fæces for tarmparasitter ved PCR.
• I visse tilfælde undersøgelse af fæces for gastroenteritisvirus ved PCR.

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Rektosigmoideoskopi
  • Primært indiceret hvis der er mistanke om alternative diagnoser fx inflammatorisk tarmsygdom.
  • Ikke indiceret ved typiske kliniske symptomer og påvisning af Clostridioides difficile toksin
  • Viser ofte klassiske forandringer, hvis der foreligger pseudomembranøs kolitis - paddehat belagt med hvidligt slim - pseudomembraner
  • Biopsier sikrer diagnosen
• Eventuel billeddiagnostik (røntgen, CT)

Differentialdiagnoser

• Andre mavetarminfektioner
• Inflammatorisk tarmsygdom
  • Crohns sygdom
  • Ulcerøs kolitis
• Iskæmisk kolitis
  • Kendt ateriosklerose
  • Smerte associeret med spisning

Behandling

Behandlingsmål

• Helbrede infektionen hos syg patient
• Forhindre spredning til andre patienter

Generelt om behandlingen

• Der findes ingen effektiv behandling mod antibiotika-induceret diarré, som ikke skyldes Clostridioides difficile
• Om muligt seponeres igangværende antibiotiske behandling, hvilket ofte er tilstrækkeligt ved  mild antibiotika associeret diarré 
• I tilfælde af Clostridioides difficile infektion behandles i henhold til national klinisk guideline (link)
• Probiotika kan være aktuelt⁴

Hvis fortsat antibiotikabehandling er livsnødvendig

• Bør man vælge et dækkende antibiotikum, som sjældnere udløser antibiotika-assoceret diarré - f.eks. aminoglykosider, sulfonamider, makrolider, vancomycin eller doxycyklin
• Patienter med mere end milde symptomer behandles ofte med vancomycin eller metronidazol

Ikke-antibiotisk behandling

• Korrektion af væsketab og elektrolytforstyrrelser
• Undgå brug af antiperistaltika (f.eks. loperamid og opiater)
• Infektionsforebyggende tiltag på hospitalet

Håndtering i almen praksis

• Mild/moderat antibiotika associeret diarré ophører i de fleste tilfælde ved seponering af antibiotisk behandling
• Ved påvisning af Clostridioides difficile henvises til sygehus til behandling med vancomycin
• I svære/fulminante tilfælde indlægges patienten akut.

Råd til patienten

• Indtag tilstrækkelig med væske og elektrolytter
• Hvis muligt stop med antibiotisk behandling
• Undgå at tage mavesårsmedicin (protonpumpehæmmere)
• Begræns antibiotisk behandling fremadrettet, specielt bredspektrede antibiotika (cephalosporiner, flourquinoloner, clindamycin)

Medicinsk behandling

• Dilemma
  • Behandling med yderligere antibiotika kan forværre tilstanden ved at forstyrre tarmmikrobiota yderligere
• Rehydrering
  • Adækvat væske og elektrolyterstatning
• Indikationer for antibiotikabehandling
  • Påvisning af Clostridioides difficile
  • Kliniske symptomer på svær/fulminant kolitis høj feber, mavesmerter, ileus, cerebral påvirkning, hypotension (tp>38,5^o, leukocytose>20, hypotension/septisk shock, stigende laktat)
  • Vedvarende diarré trods seponering af udløsende antibiotikum
  • Livsnødvendig antibiotikabehandling for at behandle anden infektion
• Behandling af Clostridioides difficile infektion i henhold til national guideline (link)
  • Mild/moderat:
    • Førstevalg er vancomycin 125 mg 4 i 10 døgn. Kan anvendes ved første tilfælde og ved recidiv
    • Vancomycin udleveres vederlagsfrit fra sygehus, hvorfor patienterne skal henvises til sygehus til behandling
  • Svær og/eller indlæggelseskrævende
    • 1. valg Vancomycin p.o. 125 mg x 4 i 10 dage
    • 2. valg Fidaxomicin p.o. 200 mg x 2 i 10 dage
    • Overvej fækal mikrobiota transplantation (FMT) 

Probiotika

• Bidrager til at reetablere den forstyrrede mikroflora i tarmen, forstærke immunresponsen og fjerne patogener og deres toksiner fra værten
• Metaanalyser konkluderer, at forskellige typer probiotika er lovende behandlinger ved antibiotika-associeret diarré
  • Tre typer probiotika - Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG og probiotikablandinger - har en klart dæmpende effekt på udviklingen af antibiotika-associeret diarré
• Instillering af opslemmet fæces (fra beslægtet/kendt giver) via duodenalsonde kan være meget effektivt ved behandlingsrefraktære tilfælde

Andre medicinske behandlinger

• Fækal mikrobiota transplantation (FMT) bør overvejes ved recidiverende, refraktær og svær/indlæggelseskrævende Clostridioides difficile infektion

Anden behandling

• I fulminante tilfælde af Clostridioides difficile infektionkan kirurgi overvejes: Koloskopisk desufflering med vancomycin skylning/FMT, loop-ileostomi med vancomycin skylning/FMT - eller kolektomi

Forebyggende behandling

• Begræns brug af antibiotika, især cephalosporiner, flourquinoloner og clindamycin
• Seponering af udløsende antibiotika, bør som vidt muligt efterstiles hvis muligt.
• Seponering af protonpumpehæmmer, hvis der ikke er god klinisk indikation for behandlingen.
• Probiotika: Tilskud med levende mikroorganismer i kapselform (probiotika) kan overvejes i forbindelse med antibiotikabehandling for at nedsætte risikoen for CDI. Der er ikke evidens for profylaktisk probiotikabehandling hos alle patienter eller for valg af særlige præparater. Hos patienter med høj risiko for CDI (tidligere CDI, samtidig behandling med protonpumpehæmmer, høj alder, immunsuppression) kan supplerende probiotikabehandling overvejes. Behandlingsforslag til patienter med høj risiko for CDI, og hvor man vælger supplerende probiotika: Kapsel Saccharomyces boulardii (Sacchaflor^®) 2 stk daglig under og to uger efter antibiotikabehandling. Risiko for antibiotika-associeret diaré kan herved forventes reduceret med en tredjedel.
• Hygiejniske tiltag
  • Håndvask, god hygiejne og brug af handsker i sundhedsvæsnet
  • Kontaktsmitteisolering i sygehus

Observation

• Eventuelt væsketab og elektrolytforstyrrelser
• Infektionsforebyggelse
  • Tiltag for at hindre spredning af Clostridium difficile-infektion til andre patienter
  • Brug handsker, når patienter med Clostridium difficile-infektion plejes. Efterfølgende hånddesinfektion. Bemærk, at C difficile sporer er resistente mod alkoholbaseret desinfektionsmiddel

Henvisning

• Patienter med mild/moderat diarré og påvisning af Clostridium difficile henvises til sygehus til udlevering af vancomycin
• Patienter med svær/fulminant antibiotika associeret diarré henvises akut til indlæggelse

Opfølgning

• Opmærksomhed på stor risiko for recidiv

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden kan gå over i en kronisk, recidiverende form

Komplikationer

• Forløbet kan kompliceres med ileus, toksisk megacolon og colonperforation
• Mortaliteten ved svær Clostridioides difficile infektion er hos ældre og svækkede personer 10-20 %

Prognose

• Konsekvenser af en sådan komplikation er forlænget sygehusophold (3-7 dage), øget forekomst af andre infektioner (20-65 %), øgede sygehusomkostninger og 2-3 gange øget mortalitet
• Recidiv forekommer hos 10-20 % af alle patienter og stiger i takt med antallet af tidligere recidiver.
  • Opstår gerne 2-30 dage efter stop i behandlingen, men oftest nogle få dage efter ophørt behandling
  • Brug af betegnelsen recidiv forudsætter, at patienten blev helt symptomfri på given behandling. Hvis patienten aldrig blev helt symptomfri, opfattes tilstanden som refraktær, og den bør behandles efter principperne for alvorlig infektion

Baggrundsoplysninger

Definition

• Diarré er en hyppig komplikation til brug af antibiotika
• Oftest defineret som debut af diarré under eller op til 2 ugers efter behandling med antibiotika¹
• Den hyppigste årsag til antibiotika-associerede diarré er Clostridioides difficile tarminfektion ²
• Konsekvenser af en sådan komplikation er forlænget sygehusophold (3-7 dage), øget forekomst af andre infektioner (20-65 %), øgede sygehusomkostninger og 2-3 gange øget mortalitet³

Forekomst

• Anitibiotika associeret diarré ses hos 5-25 % af patienter i antibiotisk behandling, afhængig af type af antibiotika, værts- og andre risikofaktorer
• Forekomsten kan være høj (25-60 %) ved sygehusudbrud eller moderat (13-29 %) ved endemiske tilfælde. Tilstanden er sjælden uden for sygehus (< 0,1 %)³

Ætiologi og patogenese

• Tilstanden skyldes forstyrret mikroflora i tarmen som følge af antibiotikabehandling²
• En af tarmens mikrofloras roller er at virke som en beskyttende barriere mod kolonisering af patogene tarmbakterier
• Uden denne beskyttelse er patienten sårbar for infektioner med opportunistiske mikroorganismer
• Den mikrobiologiske årsag til antibiotika-associeret diarré er variabel og ofte ikke identificeret
• 20-30 % af tilfældene skyldes Clostridioides difficile infektion⁴

Disponerende faktorer

• Bredspektrede antibiotika, især cephalosopriner, flourquinoloner og clindamycin
• Værtsfaktorer som alder, køn,  almentilstand
• Eksponering for nosokomielle infektioner

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Diarré forårsaget af antibiotika

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
  (link til nationale guideline for CDI)