Ekinokokkose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ofte på baggrund af billeddiagnostisk (UL-, CT- eller MR-skanning) kombineret med serologiske undersøgelser 
  
  • Omkring 85-90 % har kun cyster i et organ og 70 % kun en enkelt cyste. Levercyster er hyppigst (2/3), mens 25 % har cyster i lungerne
  • Billeddiagnostik anvendes til at klassificere cyster efter WHO´s stadieinddeling, hvilket har betydning for behandling
  • Ekinokok-antistoffer mod E. granulosus eller E. multilocularis har en sensitivitet på ~80%, men høj specificitet – dog ses krydsreaktion mellem de to species. Negativ serologi udelukker ikke diagnosen
  • Der kan ses eosinofili og forhøjet IgE
  • Aspiration fra cyste mhp. direkte mikroskopi og påvisning af E. granulosus-DNA ved PCR undgås så vidt muligt grundet risiko for anafylaksi. Aspiration er kontraindiceret ved mistanke om infektion med E. multilocularis pga. risiko for metastasering langs stikkanalen
  • Parasitten kan påvises i biopsi eller cystevæske ved mikroskopi eller PCR, oftest på postoperativ materiale

Sygehistorie

• Ofte tilfældig fund af cyste(r) i lever eller lunger hos person, som kommer fra endemisk område
• E. granulosus-larver forårsager cyster, som udvikler sig langsomt. Infektionen er altid asymptomatisk i starten, og der kan gå årtier fra smitte til symptomdebut¹
• Blandt diagnosticerede patienter er 50 % asymptomatiske, og mange får først påvist diagnosen ved obduktion. Sandsynligvis forbliver diagnosen udiagnosticeret hos hovedparten af de smittede²
• Efterhånden som cysterne vokser, kan de give tryksymptomer
  • Lever: hepatomegali, obstruktiv ikterus, kolangitis
  • Lunger: brystsmerter, hoste og hæmoptyse
  • Knogler: spontan fraktur
  • CNS: kramper og neurologiske udfald
• E. multilocularis rammer næsten udelukkende leveren som primærorgan, men kan metastasere - som regel til lunger og hjerne
• E. multilocularis giver oftest uspecifikke symptomer. Vægttab og mavebesvær er de hyppigste fund
• Ruptur af cyster kan også forårsage akutte reaktioner som anafylaksi eller hypersensitivitetsreaktioner²

Kliniske fund

• Vægttab
• Organspecifikke symptomer afhængig af lokalisation af cyster
• Levercyster
  • Vage mavesmerter lokaliseret under højre ribbenskurvatur er det hyppigste fund (30 %) evt. papalbel cyste
  • 25 % udvikler obstruktiv gulsot (ikterus)
• Lungecyster
  • Hoste, åndenød og hæmoptyse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ekinokokinfektion kan give en uspecifik leukopeni eller trombocytopeni, mild eosinofili, forhøjet IgE og påvirkede levertal
  • Prøverne er for uspecifikke til nøjagtig diagnostik. Kun 15 % udvikler eosinofili²
• Påvisning af ekinokok-antistoffer i serum kan efter udføres ved Statens Serum Institut     
  • For E. granulosus er sensitiviteten for levercyster 85-98 % og 50-60 % for lungecyster
  • For E. multilocularis er sensitiviteten 90-100 %

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Ultralyd bliver ofte brugt til at afdække svulster/cyster, men CT og MR giver et mere detaljeret billede
• Påvisning af ekinokok-antistoffer kan bruges til at bekræfte mistanken om ekinokokkose²
• Aspiration eller biopsi af svulst/cyste kan bekræfte diagnosen, men bør undgås pga. risiko for anafylaksi og spredning af infektionen
• PET kan ofte skelne mellem metabolisk aktive og inaktive cyster/svulster

Differentialdiagnoser

• Ekinokokkose kan ligne mange forskellige tilstande. Symptombilledet er afhængigt af, hvilket organ der forårsager symptomerne
  • Lever, lunger og hjerne er mest udsat
• Cancer, særlig ved metastaser
• Pyogen absces, ekstarintestinal amøbiasis, tuberkulose
• Simpel cyste, hæmangiom

Behandling

Behandlingsmål

• At fjerne ekinokokker, som kan forårsage sygdom
  • E. granulosus kan forårsage cyster, som forbliver asymptomatiske livet ud, mens infektion med E. multilocularis  vil være livstruende uden behandling
  • Symptomgivende cyster og tilsyneladende aktive cyster bør behandles
• Hindre smittespredning 
  • Hunde og katte, som importeres, bør gennemgå behandlinger mod indvoldsorme  

Generelt om behandlingen

• Behandlingen afhænger af WHO´s cystestadie, men er ofte en kombination af medicinsk og kirurgisk behandling

Håndtering i almen praksis 

• Patienter, der er behandlet for ekinokkose vil blive fulgt ambulant på en infektionsmedicinsk afdeling
• Kontrol af blodprøver herunder eosinofiltal, leukocytter, trombocytter og levertal, men vær opmærksom på, at disse prøver er uspecifikke
• Påvisning af ekinokok-antistoffer i serum kan efter forudgående aftale udføres på Statens Serum Institut

Råd til patienten

• Da smitte sker via kontakt med afføring fra inficerede dyr, er det vigtigt at iagttage god hygiejne – både i håndteringen af dyr eller hvis man arbejder med jord samt blandt børn, der kan have været i berøring med afføring fra dyr. Ligeledes hvis man spiser grønt og frugt

Behandling

• Cysterne ved E. granulosis forbliver ofte asymptomatiske livet ud og behøver ikke nødvendigvis behandling
• Tidligere var åben kirurgi eneste behandlingsmåde for ekinokokcyster. Nu har man laparoskopiske indgreb, perkutan aspiration med tilførsel af protozo-dræbende middel og reaspiration (PAIR)
• E. granulosus: symptomgivende cyster eller cyster, som virker til at være i stand til at udvikle sig, bør behandles
  • Små cyster < 5 cm kan forsøges behandlet medicinsk med albendazol 400 mg x 2 (10-15 mg/kg/døgn) i 1-6 måneder
  • Større cyster behandles med punktur, aspiration, installation og reaspiration (PAIR), hvor cysten tømmes ultralydsvejledt med efterfølgende instillation af hypertont (20 %) saltvand, der kan gentages. Der behandles med albendazol 400 mg x 2 (10-15 mg/kg/døgn) 2-4 uger præ- og postoperativt
  • Ved komplicerede cyster (multi-septale eller med datter-cyster) er der indikation for kirurgisk fjernelse af cyster, altid forudgået af albendazol-behandling
  • Åben kirurgi er et alternativ, såfremt perkutan behandling ikke er en mulighed. Store (> 10 cm) cyster og multiple cyster taler for åben kirurgi. Det samme gælder, hvis risikofaktorerne for komplikationer er større ved andre indgreb

  • Inaktive calcificerede cyster behandles ikke, men kontrolleres radiologisk

• E. multilocularis bør behandles så hurtigt som mulig

  • Kirurgisk behandling med fjernelse af så meget inficeret væv som muligt, helst forudgået af albendazol behandling. Postoperativ behandles med albendazol i minimum 2 år

  • Denne form er vanskeligere at behandle og har en dårligere prognose, fordi denne tilstand metastaserer og kan være inoperabel allerede på diagnosetidspunktet
• Praziquantel og nitazoxanide er blandt flere behandlingsalternativer, som i komplicerede tilfælde kan gives i samråd med infektionsmediciner¹
• Levertransplantation kan, især ved infektion med E. multilocularis, være et alternativ

Forebyggende behandling

• I områder med fåreavl bør man undlade at fodre hunde ned slagteaffald
• Undgå kontakt med hunde og ræve i endemiske områder
• Vask hænder efter kontakt med hunde og ræve
• Mennesker kan blive smittet med ekinokokker gennem vand eller rå fødevarer (grøntsager, frugt, bær), der er forurenet med inficeret afføring fra dyr
• Parasitæggene overlever normalt frost, men dør ved kogning

Hvornår skal patienten henvises

• Ved mistanke om ekinokokkose henvises patient til en infektionsmedicinsk afdeling

Opfølgning

• E. granulosus: Kontrol med UK-, CT- eller MR-skanning hver 3-6 måned til stabilisering. Herefter hvert år i 3-5 år. Recidiv kan ses mange år efter behandling
• E. multilocularis: Minimum 10 års opfølgning efter radikal kirurgi med jævnlige radiologiske kontroller
• Patienter i langtidsbehandling med albendazol monitoreres for leverpåvirkning, leukopeni, trombocytopeni og alopeci, hver anden uge de første 3 måneder, herefter hver måned det første år og derefter hver 3 måned

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Det kan som nævnt tage lang tid (år), før symptomer optræder, og en infektion med E. granulosus kan forblive asymptomatisk livet ud
• Læsionens størrelse, antal og placering vil være afgørende for forløbet af tilstanden
  • E. multilocularis vokser invasivt, metastaserer og har oftere et alvorligere forløb

Komplikationer

• Organsvigt
• Portal hypertension kan forårsage tarmblødninger
• Ekinokokkose kan metastasere, som regel fra lever til lunge og hjerne. Dette er mest typisk for E. multilocularis²
• Store cyster kan forårsage galdestase-anfald (som minder om galdesten), ikterus, betændelse i lever eller pancreas, Budd-Chiari syndrom, portal hypertension eller venøs obstruktion²
• Ruptur af cyster kan medføre feber, urticaria, cholangitis og anafylaksi
• Cyster kan også rumpere i peritoneum og give peritonitis eller sepsis. Sekundære bakterieinfektioner kan ligeledes give abscesser - særligt i leveren²
  
  • Cyster kan rumpere spontant, men også som følge af traumer

Prognose

• E. granulosus
  • 10-12 år efter diagnose af levercyster havde 15 % behov for kirurgi; af de 85 % uden behov for kirurgi var 75 % symptomfrie. 57 % viste ingen ændring af cystens størrelse i løbet af disse år
  • Dødelighed omkring 2-4 %
• E. multilocularis
  • Ubehandlet dør 90 % indenfor 10 år, og alle vil være døde indenfor 15 år fra diagnosetidspunktet
  • Albendazol-behandling og opfølgning medfører omkring 90 % overlevelse 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Human ekinokokkose er en sjælden tilstand, som skyldes larvestadiet af bændelorm fra slægten Echinococcus
  • Bændelorm af typen Taenia (T.) solium, T. saginata, Hymenolepsis spp. og Diphyllobothrium spp. er omtalt separat
• To species af Ekinococcus forårsager hyppigst infektion hos mennesker²
  
  • E. granulosus, også kaldt hundens dværgbændelorm. Denne variant forårsager cystisk ekinikokkose eller hydatidose
  • E. multilocularis, også kaldt rævens dværgbændelorm. Denne variant forårsager alveolær ekinokokkose
• Desuden kan E. vogeli og E. oligarthrus forårsage polycystisk ekinokokkose, men de er yderst sjældent årsag til smitte blandt mennesker

Forekomst

• Cystisk ekinokokkose forekommer globalt. Primært i områder med fåreavl i Sydamerika, Mellemøsten, østlige middelhavsområde, visse lande i tropisk Afrika, vestlige del af Kina og tidligere sovjetstater
• Alveolær ekinokokkose forekommer endemisk i ulve- og rævebestande på den nordlige halvkugle, specielt i Kina, Rusland, lande i kontinental Europa og Nordamerika. Det estimeres, at der globalt er 2-3 millioner med ekinokokkose, omkring 95 % forårsaget af E. granulosus. Der er omkring 300-500.000 med alveolær ekkinokokkose.
• E. multilocularis forekommer i ræve i Danmark, især i det sydlige Jylland. I Danmark er der endnu ikke påvist tilfælde af ekinokokkose hos mennesker, hvor smitten vides erhvervet i Danmark

Ætiologi og patogenese

• Cystisk ekkinokokkose skyldes hundens dværgbændelorm, E. granulosis, og alveolær ekinokkose rævens dværgbændelorm, E. multilocularis
• Hovedvært er ulve, ræve, mårhunde og hunde, mens mus og andre smågnavere er mellemværter og huser den voksne bændelorm i tarmen. Hovedværten udviser som regel ingen tegn til sygdom
• Mellemvært er som regel smågnavere, eksempelvis mus. Smitten er fækal-oral, sandsynligvis gennem inficerede bær eller svampe. Inficerede hunde/katte kan også overføre æg til mennesker via pelsen
• Mennesket kan fungere som mellemvært og udvikle livstruende sygdom
• Livscyklus ekinokokker
  • Kønnet formeringsstadium i tarmen hos hovedvært (ofte ræv). Hovedværten viser som regel ingen tegn til sygdom
  • Nødvendig mellemstadium hos mellemvært (kaldes også larvestadiet)
  • Kønsmodne bændelorme udvikler sig først, når hovedværten igen bliver inficeret med larvestadiet af bændelormen. Som regel ved at hovedværten spiser mellemværten.
  • De kønsmodne bændelorme producerer æg, som udskilles med afføringen og som så kan smitte mellemvært
  • I Danmark blev der i 2011 undersøgt mere end 350 ræve og mårhunde – men kun 1 var positiv for ekinokokker³
  • Råt slagteaffald givet som foder til hyrdehunde eller lignende kan sprede en eventuel smitte
• Parasitten smitter ikke fra menneske til menneske
• Patogenese
  • Æggene til bændelormen udklækkes i tyndtarmen hos mellemværten. Larverne borer sig så gennem tarmvæggen og følger blodbanen - som regel til leveren. De forbliver i organismen, indtil de igen bliver overført til en hovedvært, f.eks. en ræv som spiser smågnavere
  • Inficerede personer vil kunne udvikle mellemstadier af dværgbændelormen i form af blærer/svulster i indre organer - som regel lever og lunger
    • Cyster forårsaget af larver kan have en årlig vækst i størrelse på 1-5 cm²
  • Inkubationstid varierer fra et til mange år
  • E. granulosus²
    
    • 85-90 % er kun ramt i et organ
    • 70 % er kun ramt af én cyste
    • Leveraffektion står for 67 % af alle tilfælde, og lungerne bliver ramt i 25 % af tilfældene. Øvrige organer kan også rammes (hjerne, muskler, nyrer, knoglevæv, hjerte og bugspytkirtel)
  • E. multilocularis rammer næsten altid først leveren, men metastaser kan derefter ramme andre organer

Disponerende faktorer

• Ophold i endemiske områder hvor smitten findes, især bønder og andre, som lever i nær kontakt med naturen, er ekstra udsatte
• Husdyr (hund/kat) som kan overføre smitte
• Drikkevandskilde som kan være udsat for smitte

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Ekinokokkose 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb