Postoperative peritoneale adhærencer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen bekræftes ved laparoskopi eller laparotomi

Sygehistorie

• Tilstanden kan føre til smerter, infertilitet. tarmobstruktion eller ultimativt livstruende tarmiskæmi. Adhærencerne øger risikoen for vanskeligheder og morbiditet ved senere kirurgiske indgreb
• Hos patienter med adhærence-betingede svære kroniske smerter er livskvaliteten betydeligt negativt påvirket¹
• Akutte de-novo opståede kraftige turevise smerter med kvalme/opkastninger (sjældent hikke) og manglende flatus/afføring indikerer akut ileustilstand

Kliniske fund

• Det findes flere scoringssystemer til at beskrive adhærencer
• Karakter
  • Tynde (slørformede) eller tykke (fibrøse)
  • Slørformede adhærencer karakteriseres ved, at de let løsnes under brug af instrumenter, mens fibrøse adhærencer kræver skarp dissektion
• Udbredelse
  • Lokalisation og grad af involvering
• De-novo adhærencer
  • Når de er opstået i et operationsområde som tidligere var uden adhærencer, eller er opstået et andet sted i abdomen end operationsområdet
• Recidivadhærencer
  • Adhærencer som opstår på ny efter tidligere adhærenceløsning

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk undersøgelse af abdomen obs fastsiddende ventral- eller inguinalhernie. Der findes ingen egentlige diagnostiske parakliniske undersøgelser 

Andre undersøgelser hos specialist

• Udredning som ved akut abdomen 
• Billeddiagnostik som CT, MR, ultralyd, evt. endoskopi

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til tarmobstruktion

Behandling

Behandlingsmål

• Der findes kun få terapeutiske tilbud til patienter med postoperative peritoneale adhærencer
• Hovedfokus ligger derfor på at forebygge adhærencer ved at udføre færrest mulige traumatiserende indgreb. Det er vist, at der optræder mindre grad af postoperative adhærencer efter laparoskopisk abdominal kirurgi sammenlignet med åben kirurgi 

Generelt om behandlingen

• Der er evidens for, at peroperativt intraabdominalt topisk anvendelse af oxiderede cellulose stoffer og hyaluron-baserede membranstoffer (Seprafilm) reducerer postoperative tyndtarms adhærencer. Behandlingen har dog aldrig vundet indpas i Danmark eller internationalt
• Ikke-traumatisk kirurgisk teknik bør anvendes, og udtørring af peritoneum under operation bør undgås
• Minimal invasiv teknik med laparoskopi medfører færre adhærencer end åben kirurgi 
• Adhærenceløsning bør kun udføres hos patienter med svære recidiverende subileustilfælde eller invaliderende kroniske smerter, da risikoen for at der dannes flere adhærencer efter adhærenceløsning er stor. Det er vist, at laparoskopisk adhærenceløsning hjælper ca. 70 % af patienterne, hvis diagnosen og indikationen er korrekt. Langtidseffekten af laparoskopisk adhærenceløsning for kroniske smerter kendes ikke 

Håndtering i almen praksis

• Svære kroniske smerter efter tidligere abdominal operation henvises elektivt til kirurgisk afdeling
• Svære turevise akutte abdominale smerter ledsaget af kvalme/opkastninger samt manglende flatus og afføring henvises akut til kirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Patienten rådgives om at forsøge sig frem med forskellige typer mad og rigeligt væskeindtag samt evt. afføringslindrende behandling. Rådene er ikke evidensbaserede

Medicinsk behandling

• Som anført ovenfor giver peroperativ behandling med oxiderede cellulose stoffer og hyaluron-baserede membranstoffer (Seprafilm) mindre risiko for postoperative tyndtarms adhærencer 
• Der er kun lille effekt af diverse medicinske analgetika (inklusiv gabapentin/pregabalin) for svære adhærencebetingede kroniske abdominale smerter 
• Før operation gives der bredspektret antibiotika

Kirurgisk profylakse

• Atraumatisk procedure
  • For at mindske det inflammatoriske respons og undgå vævsiskæmi skal den kirurgiske procedure foregå atraumatisk uden unødig brug af instrumenter på vævet, og uden at efterlade fremmedlegemer i peritoneum
  • Brug af tørre kompresser og konstant tryk på væv udtørrer og medfører iskæmi
• Minimal invasiv teknik
  • Laparoskopisk operation medfører mindre adhærencedannelse end åben kirurgi
  • Forklaringen kan være, at laparoskopi medfører mindre traume, mindre berøring af vævet omkring operationsområdet og derved mindre påvirkning af det immunologiske respons

Forebyggende behandling

• Mange tiltag og produkter har igennem årene været forsøgt til forebyggelse af adhærencedannelse efter laparotomi:
  • Forskellige typer barrierer
  • Steroider og NSAID, fibrinolytika, antikoagulantia, hormoner
  • Immunmodulerende antistoffer
  • Andre
• Det findes kun dokumentation for, at udvalgte barrierestoffer (se ovenfor) virker mod udvikling af postooperativ adhærencedannelse
• Laparoskopi frem for åben operation forebygger på kort sigt adhærencedannelse ved tyndtarme, men langtidsresultaterne kendes ikke 

Henvisning

• Kroniske svære turevise abdominale smerter/gener kan være følger efter tidligere abdominal operation
• Ved akutte mavesmerter med opkastninger eller ophævet tarmfunktion (ileus) stop for flatus/afføring vil akut indlæggelse være indiceret

Opfølgning

Plan

• Der er ikke grundlag for systematisk opfølgning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akutte smerter: Akutte svære turevise mavesmerter med opkastninger eller ophævet tarmfunktion (ileus) og stop for flatus/afføring
• Kroniske smerter: Svære diffuse kroniske abdominale smerter efter tidligere abdominal operation

Komplikationer

• I en retrospektiv undersøgelse fandt man, at risikoen for operationskrævende tarmobstruktion hos børn var 2,1 % ved konventionel appendektomi mod 1,6 % ved laparoskopisk appendektomi

Prognose

• Etablerede adhærencer lader sig vanskeligt fjerne
• Elektiv operation med adhærenceudløsning pga. kroniske smerter har formentlig ikke den gavnlige effekt, som man troede for 15-20 år siden

Baggrundsoplysninger

Definition

• Intraperitoneale adhærencer, sammenvoksninger, opstår efter abdominale operationer og er et resultat af vævsskade og efterfølgende heling
• Foruden tarmobstruktion, ileus, kan adhærencerne medføre nedsat fertilitet hos kvinder. Tilstanden kan også være årsag til recidiverende (turevise) abdominale smerter
• Laparotomi hos patienter med mange adhærencer komplicerer efterfølgende operationer. Dette medfører ofte forlænget operationstid, øget risiko for tarmlæsion og ledsagende alvorlige komplikationer

Forekomst

• Intraperitoneale adhærencer opstår hos op til 95 % af de patienter, som har fået foretaget laparotomi, og er årsagen til 65-75 % af alle tilfælde med akut mekanisk tyndtarmsileus. Operationer i øvre del af abdomen har tendens til at give mindre risiko for adhærencer end nedadtil i abdomen
• En historisk dansk undersøgelse af ca. 2.000 patienter viste, at incidensen 14 år efter åben akut operation for appendicitis kun var 2%  
• Kroniske smerter efter en åben abdominal operation ses hos mellem 20-40 % af patienterne (men skyldes formentlig ikke kun adhærencer)
• I et gynækologisk materiale blev 2,9 % genindlagt på et eller andet tidspunkt på grund af adhærencerelateret sygdom
• Der dannes formentligt færre adhærencer efter laparoskopi

Patofysiologi

• Umiddelbart efter en læsion af peritoneum ses en reaktion med øget vaskulær permeabilitet med trombocytaktivering og cytokinfrigørelse efterfulgt af et inflammatorisk respons
• Efter nogle dage vokser mesotelceller ind over det beskadigede område. Efter 5-8 dage vil området være helt dækket af et nyt lag mesotelceller
• I forløbet af denne proces dannes en fibrinmatrix, som senere bliver til fibrinbånd. Fibrin nedbrydes ved fibrinolyse. Under visse omstændigheder sker denne nedbrydning dog ikke balanceret, således at fibrinbåndene omdannes til bindevæv og danner adhærencer
• Fremmedlegemer som talkum og suturer kan også forårsage et lokalt inflammatorisk respons, der fører til adhærencedannelse

Disponerende faktorer

• Intraabdominale indgreb

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Sammenvoksninger i bughulen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb