Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Bevidsthedspåvirkning

Sidst fagligt opdateret: 25.05.2016

Basisoplysninger 1

Definition

  • Der er en gradvis overgang fra vågen tilstand til dyb koma
  • Bevidsthedspåvirkning graderes oftest i følge Glasgow komaskala, dog er FOUR (FUll Outline of UnResponsiveness) muligvis bedre til at vurdere neurologisk betinget bevidsthedssvækkelse idet det inkluderer hjernestammefunktion
  • Kendetegnes ved nedsat vågenhed (arousal) og orientering (awareness)

Forekomst

  • De fleste har på et eller andet tidspunkt oplevet helt eller delvist bevidsthedstab typisk i forbindelse med besvimelse eller nærbesvimelse

Diagnostisk tankegang

  • Cirkulationssvigt?
  • Intrakraniel patologi?
  • Intoksikation?
  • Metabolisk forstyrrelse?
  • Traume?

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Bekymring for årsag
  • Læge tilkaldes i en akutsituation

Vær speciel opmærksom på

  • Tilstande som hurtigt fører til varig hjerneskade
    • Hypoksi
    • Hypoglykæmi

ICPC-2

ICD-10

  • R559B Lipotymi UNS
  • R402 Koma UNS

Differentialdiagnoser 2, 3, 4

Vasovagal synkope (reflex synkope)

  • Hyppigste årsag til synkope hos unge 
  • Kan udløses af angst, stærke smerter, opkastning, diaré, vandladning
  • Bevidsthedstabet indledes ofte med svimmelhed, sved, bleghed, sorten for øjnene og susen i ørerne
  • Kortvarigt bevidsthedstab eller en periode med reduceret bevidsthed
  • Lavt blodtryk og normal eller langsom puls

Ortostatisk synkope

  • Hyppigt hos ældre 
  • Besvimelse i forbindelse med at man rejser sig op

Hyperventilation

  • Under eller efter psykisk belastning
  • Patienten klager over svimmelhed og snurren om munden og ud i fingrene    
  • Hyperventilation og angst, i øvrigt normale fund

"Hysterisk" synkope

  • Som regel i en psykisk belastende situation
  • Besvimelsen kan have et teatralsk præg
  • Patienten kniber ofte øjnene sammen ved forsøg på at åbne dem

Kardialt betinget synkope

  • Takykardi, bradykardi eller arytmi
  • AV-blok
  • Hjerteinsufficiens
  • Ofte i forbindelse med fysisk aktivitet eller i liggende stilling

Sinus caroticus syndrom

  • Hyppigst hos ældre pga. arteriosklerose
  • Recidiverende tilfælde hyppigt
  • Kan induceres af ekstension eller rotation af halsen hos en patient med sensitiv sinus caroticus
  • Kan også udløses af tryk mod halsen
  • Forskellige medikamenter kan øge tilbøjeligheden
  • Kan medføre sinusarrest, sinoatrialt blok eller vedvarende sinusbradykardi

Blødning

Anafylaksi

  • Insektstik?
  • Indtag af medikament?
  • Anafylaktisk reaktion tidligere?

Sepsis

  • Feber?
  • Infektionssygdom?

Epilepsi

  • Absencer: hos børn 2-3 sekunders bevidstheds påvirkning
  • Kompleks partielle anfald: fokale anfald med bevidsthedspåvirkning. Kan vare sekunder til minutter eventuelt længere
  • Primært eller sekundært generaliserede krampetilfælde
  • Eventuelt tungebid
  • Postiktal træthed/konfusion
  • Udenfor anfald er neurologisk status ofte normal

Apopleksi

  • Iskæmisk apopleksi giver kun meget sjældent bevidsthedspåvirkning
  • Hæmorhagi giver hyppigere bevidsthedspåvirkning
    • Intracerebral hæmorrhagi
      • Minutter til timer/dages bevidsthedspåvirkning
      • Fokale udfald
      • Typisk lidt ældre
    • Subarachoidalblødning
      • Sekunder til timer/dages bevidsthedspåvirkning
      • Ofte ingen fokale udfald
      • Ses hos både yngre og ældre
      • Intens hovedpine
      • Nakkestivhed

Meningitis

  • Sjælden, men alvorlig tilstand
  • Bakteriel (purulent) meningit er ofte forårsaget af meningokokker eller pneumokokker
  • Skal tænkes på ved alle uklare tilstande med akut påvirket almentilstand, udslæt og feber
  • Debutsymptomer kan variere med hovedpine, feber, påvirket almentilstand, petecchier
  • Fund varierer med alvorlighedsgrad: påvirket sensorium, nakkestivhed og petecchier er typisk

Hjerneskade

  • Efter hovedskade
  • Øgende alvorlighedsgrad fra hjernerystelse med kortvarigt bevidsthedstab til koma
  • Hjernerystelse giver forbigående bevidsthedstab
  • Cerebral laseration giver længerevarende bevidsthedstab, kan medføre alvorlig hjerneskade
  • Akut epidural blødning giver hæmatom fra arteriel/venøs/sinus blødning med stigende bevidsthedstab
  • Akut subdural blødning giver hæmatom fra veneblødning og langsommere progression end epiduralblødningen
  • Hjerneblødning med udvikling af intracerebralt hæmatom

Alkohol

  • Typisk foetor
  • Konjunktival injektion
  • Slap muskeltonus

Sedativa

  • Slap muskeltonus
  • Tabletglas eller tabletrester

Opiater

  • Miosis
  • Evt. langsom respiration
  • Sprøjtestik? Sprøjter i omgivelserne?

Carbonmonoxid

  • Frisk rød hud
  • Eksponering for CO?

Acetylsalicylsyre

  • Øresusen
  • Hyperventilation
  • Kramper

Ketoacidotisk hyperglykæmi

  • Kussmauls respiration
  • Acetonelugt
  • Højt blodsukker, kendt diabetes

Hyperosmolært koma

  • Udtørring
  • Højt blodsukker
  • Rester efter eksessiv væskeindtagelse?

Hypoglykæmi

  • Kendt diabetes?
  • Initial forvirring, uro, takykardi og sved
  • Kramper
  • Blodsukker under 2,5 mmol/l

Hepatisk koma

  • Ikterus
  • Ascites
  • Flapping tremor
  • Alkoholisme eller leversygdom?

Uræmisk koma

  • Langsomt udviklende bevidsthedspåvirkning
  • Urinlugts foetor
  • Øget muskeltonus
  • Kendt nyresvigt?

Addison krise

  • Hypotension
  • Hudpigmentering
  • Arefleksi

Hypopituitarisme

  • Voksgrå hud
  • Manglende sekundær behåring
  • Hypotermi
  • Ofte lavt blodsukker
  • Kendt hypofysesvigt?

Thyreotoksisk krise

  • Uro
  • Takykardi
  • Hyperrefleksi
  • Forhøjet temperatur
  • Struma eller ar efter thyreoideaoperation?

Myksødem

  • Hvid, tør, dejagtig hud
  • Bradykardi
  • Hypotermi
  • Hypotension
  • Hyporefleksi

Sygehistorie

Centrale elementer

Fund på "åstedet" som kan indikere noget om årsagen?

  • Tabletter? Sedativa? Opiater? Salicylater? Antihypertensiva?
  • Diabetes?
  • Skade?
  • Alkohol?

Komparentoplysninger

  • Oplysninger om skade før bevidsthedstabet (op til uger)
  • Tidligere sygdom
  • Har patienten følt sig rask, indtil bevidsthedstabet opstod, eller har der været indledende symptomer?

Klinisk undersøgelse

Generelt brug "ABCDE"

Cirkulation

  • Mål blodtrykket, og vurder pulsen. Højt blodtryk og samtidig langsom puls indikerer øget intrakranielt tryk

Respiration

  • Sufficient?
  • Periodisk respiration (Cheyne-Stokes) indikerer øget intrakranielt tryk og/eller hjernestammeskade
  • Udåndingsluften?
    • Acetonelugt ved diabetisk koma
    • Alkohollugt ved alkoholforgiftning

Bevidsthed

  • Grad af bevidsthedspåvirkning Glasgow komaskala
  • Test reaktionen på smertestimuli. Manglende smertereaktion indikerer koma

Tegn til skade

  • Ydre tegn til skader i hovedet og på kroppen

Motorik, tonus:

  • Plantarreflekserne - ofte ekstensive på den ene eller begge sider ved skade eller sygdom i hjernen
  • Tonusforskel i muskulaturen i højre og venstre side - hemiparese?
  • Noter spontan bevægelse

Meningit-tegn:

  • Nakkestivhed -meningit, evt. subaraknoidalblødning
  • Petekkier - meningokokmeningit

Psykogene bevidsthedstab

  • Kan være af lang varighed
  • Som regel normale fund ved neurologisk undersøgelse
  • Normal respiration eller eventuelt hyperventilation
  • Normale pupiller og pupilreaktioner
  • Reaktion på smerte kan være fraværende

Specielt

Øjne

  • Se efter stasepapiller
  • Vurder pupilstørrelse og reaktioner
    • Dilaterede reaktionsløse pupiller er et alvorlig prognostisk tegn
  • Blødning i fundus (subaraknoidalblødning)
  • Korrigeres øjenakser ved hovedbevægelse? Det er tegn på bevaret hjernestammefunktion

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Blodsukker
  • Eventuelt ekg

Tiltag og råd

Indlæggelser

  • Altid når diagnosen er usikker
  • Akut alkoholrus kræver ikke nødvendigvis sygehusindlæggelse, men tilstanden kan kamuflere andre og mere alvorlige tilstande
  • Et vanligt epileptisk anfald hos en kendt epilepsipatient kræver sjældent akut indlæggelse
  • Langvarigt bevidsthedstab, serier af anfald eller status epilepticus hos personer med kendt epilepsi skal føre til indlæggelse
  • Vasovagale synkoper har som regel kort varighed og kræver vanligvis ikke indlæggelse

Råd

  • Følg ABCDE
  • Sikre cirkulation
  • Sikre frie luftveje og hindre aspiration
  • Stabilt sideleje
  • Stramt tøj omkring halsen, brystkassen og maven løses op
  • Giv ilt hvis patienten trækker vejret dårligt
  • Blødninger skal stoppes
  • Læg benene højt hvis blodtrykket er lavt
  • Veneflon bør lægges hos de fleste
  • Patienten skal ikke have noget at spise eller drikke hvis bevidstheden er påvirket
  • Ved mulighed for hypoglykæmi, gives glukose EFTER  thiamin
  • Intravenøs infusion og evt. antibiotikabehandling bør startes, hvis meningokokmeningit er sandsynlig, og transporttiden til sygehus ikke er meget kort

Nationale Behandlingsvejledninger

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Posner JB, Saper CB, Schiff N, Plum F. Plum & Posner's Diagnosis of stupor and coma. New York: Oxford University Press; 2007
  2. Moore SA, Wijdicks EF, The Acutely Comatose Patient:Clinical Approach and Diagnosis. Semin Neurology 2013;33: 110-20PubMed
  3. Van Dijk JG, Thijs RD, Benditt DG, Wieling W, A guide to disorders causing trancient loss of conciousness: focus on syncope. Nat Rev Neurol 2009;5: 438-448PubMed
  4. Bassetti CL. Handbook of Clinical Neurology: Transient loss of conciousness and syncope. : Elsevier; 2014

Fagmedarbejdere

  • Christina Rostrup Kruuse, overlæge, ph.d., klinisk lektor, Neurologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Jette Kolding Kristensen, alm. praktiserende læge, lektor, Ph.D., Sektion for almen medicin, Institut for folkesundhed, Aarhus Universitet
  • Nanna Witting, afdelingslæge, ph.d., Neurologisk Klinik, Rigshospitalet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.