Tremor

Basisoplysninger¹ 

• Tremor er rytmisk oscillerende bevægelser af en legemsdel, oftest i overekstremitet eller hoved, sjældnere i underekstremiteter

Forekomst

• Inkluderes alle ufrivillige bevægelser vil omkring 1 promille af nye kontakter relatere sig til ufrivillige bevægelser i overekstremiteten

Diagnostisk tankegang

• Tremor inddeles i
  • Hviletremor
  • Aktionstremor

• Aktionstremor inddeles i kinetisk, postural og isometrisk tremor:
• Kinetisk tremor:
  • Simpel kinetisk tremor
  • Intentionstremor
  • Task specific tremor
• Postural tremor
  • Positions uafhængig tremor
  • Positions afhængig tremor
• Isometrisk tremor

Hvorfor henvender patienten sig?

• Bekymring for årsag
• Praktisk eller socialt generende

Diagnostiske faldgruber

• Parkinsons sygdom
• Forgiftning (kviksølv og bly)
• Medicin bivirkninger

ICPC-2

ICD-10

Tremor ved forskellige tilstande

Fysiologisk tremor

• Hurtig med lille amplitude
• Forstærket fysiologisk tremor forekommer ved
  • Thyreotoksikose
  • Hypoglykæmi
  • Nervøsitet
  • Bivirkning til nogle medikamenter
  • Alkohol abstinens
  • Benzodiazepin abstinens
  • Nikotin abstinens 

Essentiel tremor

• Ofte familiær, debuterer tidligt i livet, langsom progression, varer livet ud
• Arme mest påvirket
• Hviletremor er mindre udtalt
• Intentionstremor er almindelig
• Amplituden øges med stress, træthed og ved brug af CNS-stimulerende midler samt voluntære bevægelser som at holde en gaffel eller kop
• Betablokkere og alkohol kan dæmpe tremoren (men selvbehandling med alkohol er uhensigtsmæssig grundet risiko for misbrug)

Parkinsons sygdom

• Progredierede sygdom hos personer som vanligvis er >60 år
• Ved debut ofte ensidig
• Hypokinesi
• Tremor
• Rigiditet
• Postural instabilitet

Hyperthyreose

• 4-5 gange hyppigere blandt kvinder end mænd
• Øget cirkulerende, frie, thyreoideahormoner - først og fremmest tyroksin (T4)
• Typiske symptomer
  • Tremor
  • Vægttab trods god appetit
  • Sved- og varmeintolerance
  • Palpitationer
  • Rastløshed
  • Irritabilitet
• Typiske fund
  • Takykardi
  • Atrieflimren
  • Eksophthalmus
  • Struma
  • Lav TSH og høj tyroksin (T4)

Alkoholoverforbrug

• Symptomer eksempelvis - koncentrationsbesvær, hukommelsesproblemer, småskader, dyspepsi, angst, uro, depression
• Kliniske tegn eksempelvis håndtremor, hudforandringer, hepatomegali, flapping ved encefalopati
• Kronisk alkoholoverbrug giver ofte skade på cerebellum, hvorfor tremoren også kan være af cerebellar type

Medikamentinduceret og toksisk tremor

• Bivirkning til behandling med
  • Amidarone
  • Beta2-antagonister
  • Lithium
  • Neuroleptika
  • SSRI
  • Teofyllin med adrenergika
  • Valproat (25 % udvikler tremor 3-12 måneder efter opstart)
• Abstinens
  • Alkohol
  • Benzodiazepiner
  • Nikotin

Cerebellare lidelser

• Grove uregelmæssige bevægelser
• Ataksi, ensidige eller bilaterale
• Intentionstremor
• Gang- og balancebesvær
• Talebesvær
• Opbrudte øjenbevægelser
• Cerebellare lidelser er ofte forårsaget af alkoholoverforbrug, apopleksi eller multipel sklerose, men kan også skyldes arvelig sygdom

Psykogen tremor

• Præsenterer sig som en variabel tremor, der kan forsvinde, når den ikke er under direkte observation, eller ved hjælp af psykoterapi eller placebo
• Hvis patienten bliver bedt om at banke en takt med den modsatte ekstremitet, kan diagnosen sandsynligøres, hvis tremor aftager eller skifter til samme frekvens som takten i den anden ekstremitet

Mindre hyppige årsager

• Dystoni - primære skrive- eller anden aktionsspecifik tremor
• Neuropatisk - tremor sekundær til perifer neuropati (aktionstremor primært af hænderne med en postural og kinetisk komponent)
• Primær ortostatisk tremor
• Wilsons sygdom 

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvornår er rysten mest udtalt?

• I hvile - tænk Parkinsons sygdom
• I en bestemt position - tænk essentiel tremor
• Ved udførelse af en bestemt aktivitet, intentionstremor - tænk essentiel tremor eller cerebellar lidelse

Praktiske konsekvenser?

• Socialt generende?
• Besvær med fødeindtag?

Medikamenter?

• Bruger patienten medicin, som giver rysten som bivirkning?

Arv?

• Familiær ophobning?
• Essentiel tremor kan arves autosomalt dominant
• Mange cerebellare sygdomme er arvelige, men sjældne
• Dystoni er i mange tilfælde arveligt 

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Tegn til hypertyreose?
• Tegn til kronisk alkoholoverforbrug?
• Vurder rysten
  • I hvile
  • Ved at strække hænderne ud
  • Ved at drikke fra et glas
  • Finger-til-næse og/eller finger-til-finger - intentionstremor?
• Klassificer patientens tremor
  • Hvilke dele af kroppen?
  • Hvornår optræder tremor?
  • Frekvens?
  • Amplitude?
  • Hvile-, positions- eller intentionstremor
• Skriftprøve viser, at en Parkinson-patient har mikrografi, mens en patient med essentiel tremor har stor og variabel skrift
• Langsomme bevægelser hypokinesi, tonusændring eller postural instabilitet trækker i retning af Parkinsons sygdom
• Afbrudte øjenfølgebevægelser og usikker gang trækker i retning af cerebellar sygdom

Specielt

Neurologisk undersøgelse

• Taleforstyrrelser?
• Gangforstyrrelser?
  • Reduceret skridtlængde og reduceret medsving af arme i retning af Parkinsons sygdom
  • Bredsporet slingrende gang trækker i retning af cerebellar sygdom
• Kraftnedsættelse? Tegn til rigiditet og hypokinesi?
• Refleksforandringer?
• Koordinationsforstyrrelse? Ofte et cerebellart symptom, men kan også være sekundært til manglende proprioceptiv sans ved svær polyneuropati
• Sensibilitetsvurdering
• Blik- og pupilundersøgelse

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Blodprøver som Hb, TSH, FT4, leverstatus 
• Eventuelt serumværdi af lægemiddel
• Eventuelt ceruloplasmin og urin kobber ved mistanke om Wilsons sygdom

Andre undersøgelser

• Eventuelt cerebral CT- eller MR-skanning af hjerne ved mistanke om cerebellar lidelse

Link til vejledninger

• Dansk Neurologisk Selskab: Tremor

Tiltag og råd

Henvisning

• Ved uklar diagnose eller hvis tilfredsstillende behandling ikke kan opnås

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om rysten i hænder og hoved