Kronisk migræne

Diagnose 

• Den typiske sygehistorie er en mangeårig hovedpineanamnese, hvor frekvensen af migræne og spændingshovedpine er tiltaget over flere år

• Normal neurologisk undersøgelse

• Kronisk migræne er til stede 15 ≥ dage/måned i >3 måneder, hvoraf ≥ 8 dage/måned er migræne

• Aktuelle definition er fra den Internationale Klassifikation for Hovedpine Sygdomme, som er revideret i 2018

Diagnostiske kriterier^1,2

• A. Hovedpine (spændingshovedpine og/eller migræne) ≥ 15 dage/måned i >3 måneder og opfylder kriterierne i punkt B og C

• B. Forekommer hos en patient, som har haft mindst 5 anfald der opfylder kriterie B-D for migræne uden aura  (diagnose) og/eller kriterie B og C for migræne med aura (diagnose)

• C. ≥ 8 dage/måned i >3 måneder og opfylder mindst en af følgende:

  1. Kriterie C og D for migræne uden aura (diagnose)

  2. Kriterie B og C for migræne med aura  (diagnose)

  3. Anfald tolket som migræne af patient og effekt af triptan eller ergotamin

• D. Hovedpinen kan ikke forklares bedre af anden hovedpinediagnose  

Kommentarer

1. Diagnosen kronisk migræne ekskluderer diagnosen spændingshovedpine 

2. Grunden til diagnosen kronisk migræne er udskilt fra episodisk migræne skyldes, at det ofte er vanskeligt at karakterisere de enkelte hovedpineepisoder hos en person med hyppig eller daglig hovedpine

   • Kronisk hovedpine er den eneste hovedpine diagnose i den Internationale Klassifikation for Hovedpinesygdomme, som er sammensat af to typer hovedpine, det vil sige migræne og spændingshovedpine

   • Patienter med kronisk migræne, som også har et større medikament forbrug, skal udover kronisk migræne også have diagnosen medikamentel overforbrugs hovedpine 

3. Det er ofte nødvendigt at bruge en hovedpinedagbog hver dag i mindst en måned, for at den hyppigt tilbagevendende hovedpine kan karakteriseres. Dagbøger er tilgængelige på Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside eller på National Videncenter for Hovedpines hjemmeside og findes også på web-patient

Sygehistorie

• Den kroniske migræne opstår vanligvis efter mange år med spændingshovedpine og migræne

• Det kan være vanskeligt at få en præcis hovedpine-anamnese, hvorfor det kan være hensigtsmæssigt, at patienten udfylder en hovedpinedagbog i mindst én måned inden næste konsultation

• Ofte vil der være et større forbrug af smertelindrende medicin og triptaner

Kliniske fund

• Normal neurologisk undersøgelse

• Under anfald kan man finde pulserende aa. temporales og prominerende vener i pande-tinding regionen

• Mellem anfald er der som regel ingen kliniske fund

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnostisk hovedpinedagbog - kan hentes fra Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside og kan være en hjælp, særligt hvis det er vanskeligt for patienten at huske detaljer om anfaldene. Imidlertid er udfordringen med hovedpinedagbogen compliance

• Hovedpine 1·2·3 – et enkelt diagnostisk værktøj udviklet med henblik på at gøre diagnosticering og behandling af hovedpine mere overskuelig og enkel. Udviklet af Nationalt Videnscenter for Hovedpine i samarbejde med Dansk Hovedpine Selskab

• 3x3 Triptan er et redskab til afprøvning af triptaner, der giver overblik over effekt og bivirkninger ved forskellige typer triptaner

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• CT- og MR-skanning af cerebrum er ikke nødvendig ved typisk kronisk migræne anamnese og normal neurologisk undersøgelse

• CT- eller MR-skanning af cerebrum med angiosekvenser kan være indiceret, hvis der er mistanke om symptomatisk kronisk migræne, eksempelvis hvis anfaldene/smerterne altid er lokaliseret på det samme sted

• CT- eller MR-skanning af cerebrum kan også være indiceret ved cerebrale fokale neurologiske fund

  • Det vil sige CT- eller MR-skanning af cerebrum er ikke nødvendig ved eksempelvis mistanke om karpaltunnelsyndrom eller lumbal diskusprolaps, som skyldes påvirkning i det perifere nervesystem

• Neurofysiologiske undersøgelser herunder EEG har ingen diagnostisk værdi og må betegnes som en irrelevant undersøgelse i forbindelse med migræne uden aura

Differentialdiagnoser

• Spændingshovedpine

  • Spændingshovedpine er vanligvis uden ledsagefænomener, men der kan være let lys- eller lydoverfølsomhed

  • Spændingshovedpine begrænser vanligvis ikke gang eller trappegang 

• Migræne uden aura

  • Der vil være få anfald i løbet af en måned

• Migræne med typisk aura 

  • Typisk vil der være få anfald i løbet af en måned

  • Aura kommer før hovedpine og må ikke forveksles med lysoverfølsomhed, som kan være tilstede under hele migræne uden aura anfaldet, særligt når smerterne er intense

• Klyngehovedpine 

  • Smerterne er altid lokaliseret omkring det ene øje

  • Associerede symptomer som varme i øjenregion på smertesiden, hængende øjenlåg, rødme i øjet, lille pupil, tæthed eller rindende næse, bevægelsestrang og/eller agitation ses ikke ved migræne uden aura

  • Følgesymptomer som kvalme, opkastning, lys og lydoverfølsomhed er ikke usædvanligt ved anfald af klyngehovedpine

  • Anfaldene kommer i serier flere dage efter hinanden, hvor migræne uden aura kommer paroxystisk med dages/ugers mellemrum

  • Anfaldsvarigheden er kortere mellem 15 minutter - 3 timer

• Hjernesvulst 

  • Smerterne vil ofte være lokaliserede til et bestemt område, ved migræne uden aura er smertelokalisationen sædvanligvis forskellig fra anfald til anfald

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er at forebygge anfald og opnå smertefrihed

Generelt om behandlingen

Behandlingsformer

• Akut farmakologisk anfaldsbehandling 

• Forebyggende farmakologisk behandling 

• Hvad kan patienten selv gøre?

Håndtering i almen praksis

• Kronisk migræne er en specialistopgave, patienterne bør tilbydes henvisning til neurolog 

Råd til patienten

• Acceptere at der er hyppig hovedpine 

• Reservere akut anfaldsbehandling til udvalgte anfald/svære anfald

Medicinsk behandling

Akut anfaldsbehandling

• Grundet høj frekvens af både migræne og spændingshovedpine ved kronisk migræne er det vigtigt at være restriktiv med den akutte anfaldsbehandling for at forebygge udvikling af medicininduceret hovedpine i tillæg til den kroniske migræne

• Den akutte anfaldsbehandling er ellers tilsvarende behandlingen af 
  migræne uden aura, migræne med aura og spændingshovedpine 

Anden behandling

Forebyggende behandling 

Forebyggende farmakologisk behandling

• Patienter som har medicininduceret hovedpine og kronisk migræne bør i første runde reducere deres medikamentelle overforbrug. De fleste patienter klarer selv dette efter kort vejledning

• Det anbefales, at der startes op med ét medikament. Når effekt og bivirkninger kendes, kan der eventuelt suppleres med yderligere en forebyggende behandling for den anden type hovedpine

• Antistoffer mod Calcitonin Gen-Relateret Peptid (CGRP-antistoffer) har dokumenteret profylaktisk effekt ved kronisk migræne. Medicinrådet har opstillet Nationale Kriterier for opstart, opfølgning og seponering ved behandling med anti-CGRP antistof til patienter med kronisk migræne, som har oplevet behandlingssvigt på tidligere forebyggende behandlinger med mindst ét antihypertensivum og ét antiepileptikum ³.

Trin 1: 
Candesartan eller b-blokker (propranolol eller metoprolol). 

Trin 2:
Topiramat. Dog kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader.

Trin 3:
CGRP-antistoffer eller atogepant eller Botulinum type A toxin. 

Trin 4:
Amitriptylin.

Henvisning

Henvisning til praktiserende neurolog

• Kronisk migræne er en specialistopgave, patienterne bør tilbydes henvisning til neurolog

• Patienter med anfald som ikke responderer på akut anfaldsbehandling

• Patienter med hyppige anfald som ikke responderer på forebyggende behandling

• Tvivl om diagnosen kronisk migræne er korrekt

Henvisning til neurologisk afdeling

• Pludselig voldsom hovedpine

• Nyopstået hovedpine hos person med kræft eller HIV

• Hovedpine som forværres over uger

• Recidiverende hovedpiner som ikke skifter lokalisation fra anfald til anfald

• Hovedpine som ledsages af fokal neurologiske udfald 

Opfølgning

• Efter behov (ved neurolog)

Hvad bør man kontrollere

• Anfaldsfrekvens 

• Medicinforbrug

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste har kronisk migræne i mange år 

Komplikationer

• Medicinoverforbrug hovedpine

• Status migrænosus anfald af mere end 72 timers varighed

Prognose

• Kronisk migræne kan behandles ofte med godt resultat

Baggrundsoplysninger^{1,4,5,6,7,8,9},¹⁰

Definition

• Kronisk migræne er tilstedeværelse af hovedpine 15 ≥ dage/måned i >3 måneder, hvoraf ≥8 dage/måned er migræne

Diagnostiske kriterier¹

A. Hovedpine (spændingshovedpine og/eller migræne) ≥ 15 dage/måned i >3 måneder og opfylder kriterierne i punkt B og C

B. Forekommer hos en patient som har haft mindst 5 anfald, som opfylder kriterie B-D for migræne uden aura (diagnose)
og/eller kriterie B og C for migræne med aura (diagnose)

C. ≥ 8 dage/måned i >3 måneder, og opfylder mindst en af følgende:

1. Kriterie C og D for migræne uden aura (diagnose)

2. Kriterie B og C for migræne med aura  (diagnose)

3. Anfald tolket som migræne af patient, og der er effekt af triptan eller ergotamin

D. Hovedpinen kan ikke forklares bedre af anden hovedpinediagnose  

Forekomst

• Prævalens af kronisk migræne er 0,2 % i befolkningen, heraf har flere også medicinoverforbrugs hovedpine

Ætiologi

• Årsagen til den kroniske migræne er ukendt. Interaktionen mellem migræne og spændingshovedpine er kompleks

• Kvinder med kronisk spændingshovedpine har

  • 2,4 gange øget forekomst af migræne uden aura,

  • ingen øget forekomst af migræne med aura

• Mænd med kronisk spændingshovedpine har t

  • 2,8 gange øget forekomst af migræne uden aura o

  • ingen øget forekomst af migræne med aura

• De fleste, som har både kronisk migræne og medikament-overforbrugs-hovedpine, får et stort medikamentforbrug sekundært til hyppig hovedpine

Patogenese

• Kronisk spændingshovedpine giver øget risiko for migræne uden aura, men ikke for migræne med aura. Øget medikament forbrug kan være medvirkende til kronisk migræne

Disponerende faktorer

• Kronisk spændingshovedpine giver øget risiko for migræne uden aura, men ikke for migræne med aura. Øget medikament forbrug kan være medvirkende til kronisk migræne

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Grundig information om sygdommens godartede natur

Link til patientinformation

• Kronisk migræne 

• Migræne med aura

• Migræne uden aura

• Menstruel migræne 

• Familiær hemiplegisk migræne

• Medikamentel overforbrugs hovedpine

• Klyngehovedpine

• Hovedpinekalender

Patientorganisationer

• Migræne og Hovedpineforeningen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb