Akut dissemineret encephalomyelit (ADEM)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygdommen forekommer primært hos børn og yngre voksne og er sjælden i voksenalderen, hvor anden specifik ætiologi altid bør overvejes
• Hos børn vil underliggende ofte være anti-MOG sygdom (MOG associated disease MOGAD)
• Typisk klinik og bekræftende fund ved MR-skanning af hjerne og rygmarv

Diagnostiske kriterier for akut dissemineret encefalomyelitis (ADEM) hos børn:

• Neurologiske udfald forårsaget af demyelinisering i CNS
• Encefalopati, dvs. ændring i bevidsthedsniveau eller opførsel, som ikke kan forklares med feber
• Ingen nye kliniske symptomer eller MR-læsioner mere end 3 måneder efter debut
• Typiske fund på MRI:
  • Diffuse, dårligt demarkerede, store (>1-2 cm) T2 læsioner, som overvejende involverer den cerebrale hvide substans
  • T1 hypointense læsioner i den hvide substans er sjældne
  • Grå substans læsioner, enten kortikale eller i thalamus/basalganglier (ca. 50%)
  • Gadolinium opladende læsioner er til stede i varierende omfang

Diagnostiske kriterier for Akut dissemineret encefalomyelitis (ADEM) hos voksne (2 af 3 skal være opfyldt):

• Atypiske symptomer for MS (ændret bevidsthed, hypersomni, kramper, nedsat kognition, hemiparese, tetraparese, afasi, bilateral opticus neutitis)
• Manglende oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken
• Læsion i grå substans (basale ganglier eller kortikale grå substans)

Sygehistorie

• Akut dissemineret encephalomyelitis er vanligvis en monofasisk autoimmun inflammatorisk sygdom med sekundær demyelinisering i hjerne og rygmarv
• Symptomer er hovedpine, bevidsthedspåvirkning, konfusion, slaphed, personlighedsforstyrrelser, depression, psykose og delirium
• Fokale neurologiske symptomer er afhængige af de afficerede områder i hjerne og rygmarv, eksempelvis synsforstyrrelser sekundært til opticus neuritis, hyperkinesi, parese, sensibilitetstab, kramper og blærepåvirkning

Kliniske fund

• Prodrom
  • Barn/yngre voksen med forudgående infektionssygdom
  • Typisk opstår akut dissemineret encefalomyelitis 1-20 dage efter infektionen, som i de langt de fleste tilfælde har været en febersygdom
  • I 10 % af tilfældene mangler der et klart prodrom
• Symptomer 
  • Hovedpine, irritabilitet, slaphed, meningismus, bevidsthedspåvirkning, personlighedsforstyrrelser, depression, psykose, delirium, coma, kramper og ny feberepisode ses hos 65-85 % 
  • Fokale neurologiske udfald er afhængige af afficerede områder og ses hos 35-60 %. Hyppigt er det ataksi, synstab som følge af opticus neuritis, hemiplegi, paraplegi, sensorisk tab og påvirkning af vandladning
  • Tilstanden progredierer over dage op til 4 uger

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Tilstanden udredes ikke i almen praksis - henvises til akut udredning på sygehus

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus^1,2,3,4

• Cerebrospinalvæske
  • Undersøges for celler, protein, sukker og oligoklonale bånd
  • Undersøges for autoimmun encefalitis autoantistoffer
  • Protein er ofte forhøjet 0,5-1,5 g/L
  • Monocytær lymfocytose er hyppig 
  • Oligoklonale bånd ses hos ca. 5%, men bør rejse mistanke om underliggende MS

• Blodprøver
  • aquaporin-4, MOG og autoimmun encefallitis autoantistoffer
• MR-skanning af hjerne og rygmarv
  • Påvisning af plaques i den hvide substans
  • Follow-up MR-skanning viser komplet eller partiel remission af plaques i den hvide substans hos 90 % og ingen nye plaques

Differentialdiagnoser^1,2,3,4,

• Multipel sklerose er typisk en attakvis sygdom hos unge voksne, mens akut dissemineret encephalomyelitis typisk er en monofasisk sygdom
  • Kramper og bevidsthedspåvirkning er sjældent ved første attak af multipel sklerose
  • Opfølgende MR-skanning af hjerne og rygmarv viser komplet eller partiel remmission af plaques i den hvide substans hos 90 %, og ingen nye plaques hos patienter med akut dissemineret encephalomyelitis, medens alle med multipel sklerose har nye plaques i den hvide substans  
  • ADEM er vanligvis monofasisk i modsætning til multipel sklerose
• Neuromyelitis optica karakteriseret af dobbeltsidig opticus neuritis eller langstrakt myelitis, udløst af
  • Aquaporin-4 antistoffer, myelin-oligodendrocytt glycoprotein (MOG) antistoffer. MOG kan udløse en encefalit tilstand
• Guillain Barré syndrom   
• Viral meningoencephalitis
• Andre postinfektiøse neurologiske syndromer med affektion af perifere nervesystem og/eller attakvis eller kronisk progression af symptomer

Behandling

Behandlingsmål

• Remision of kliniske symptomer og forandringer på MRI

Generelt om behandlingen

• Immunusupressiv behandling; methylprednisolon  - ved manglende effekt immunglobulin eller plasmaferese

Håndtering i almen praksis

• Tilstanden udredes ikke i almen praksis - henvises til akut udredning på sygehus

Råd til patienten

• Ingen restriktioner i fysisk aktivitet
• Når den akutte fase er overstået, er det vigtigt at genoptræne motoriske funktioner mv.

Medicinsk behandling

• Behandlingen er ikke dokumenteret i randomiserede kontrollerede afprøvninger. Det antages, af behandlingen hæmmer inflammation og fremskynder remission
• Intravenøs methylprednisolon - børn 20-30 mg/kg/dag efterfulgt af 1-2 mg/kg/dag og voksne 1g/døgn i 3-5 dage og herefter gradvis udtrapning over 2-6 uger 

Andre medicinske behandlinger

•   Der findes ikke anden medicinsk behandling

Anden behandling

• Ved manglende effekt efter 1-2 døgn suppleres med immunoglobin (400 mg/kg/døgn) eller plasmaferese i 5 dage
• Fysioterapi i akutte fase

Forebyggende behandling

• Der kendes ikke forebyggende behandling

Henvisning

• Ved mistanke om akut dissemineret encephalomyelitis bør patienten indlægges på neurologisk afdeling til videre udredning

Opfølgning

• Behovet for opfølgning afhænger af graden af skader og sequelae

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdommen er i reglen selvlimiterende i løbet af dage til 2-4 uger, men 3-5 % recidiverer i akutforløbet
• Efterfølgende stabilisering
• Remission strækker sig over måneder, og den er ofte god selv efter svær sygdom
• Mortaliteten er under 5 % hos børn og 8-25 % hos yngre voksne⁵ 
• Omkring 25-30 % af voksne udvikler siden multipel sklerose

Komplikationer

• Neurologiske sequelae i form af synsnedsættelse, motoriske og autonome symptomer, intellektuelle defekter og epilepsi ses hos 35 % af patienterne efter den akutte fase
  • Hos de fleste er disse sequelae dog forsvundet indenfor det første år efter sygdomsdebut

Prognose

• Prognosen er generelt god. De fleste opnår fuld remission eller mindre sequelae, som eksempelvis lettere synsnedsættelse
• Remission synes uafhængig af alvorlighedsgrad af sygdommen
  • Fuld remission ses hos børn som har været blinde, komatøse og tetraplegiske
  • Børn under 2 år har lavest remissionsgrad, men også blandt dem bliver de fleste raske
  • 10-20 % pådrager sig varige sequelae
  • Recidiv forekommer hos ca. 5 %
  • Omkring 25-30 % af voksne udvikler siden multipel sklerose
  • Mortaliteten er under 5 % hos børn og 8-25 % hos yngre voksne 

Baggrundsoplysninger

Definition^1,2,3,4

• Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) er en autoimmun inflammatorisk sygdom i centralnervesystemet
• Sygdommen er karakteriseret af demyelinisering i hjerne og rygmarv
• Sygdommen er vanligvis monofasisk i modsætning til multipel sklerose (MS)
• Symptomer er hovedpine, bevidsthedspåvirkning, konfusion, synsforstyrrelser og undertiden kramper. Hertil kommer varierende fokale neurologiske symptomer, afhængigt af de afficerede områder i hjerne og rygmarv, eksempelvis hyperkinesi, parese, sensibilitetstab, blærepåvirkning med mere
• Sygdommen forekommer primært hos børn og yngre voksne

Forekomst⁵

Epidemiologi

• Akut dissemineret encephalomyelitis rammer overvejende børn, men voksne kan også få sygdommen omend sjældent
• Incidensen i Danmark er 20-40 tilfælde årligt
• 65-85% af tilfældene forekommer i vintermånederne, hvor hyppigheden af virusinfektioner er højest

Ætiologi og patogenese^1,2,3,4,6

• Akut dissemineret encephalomyelitis er karakteriseret af udbredt demyelinisering i hjerne og rygmarv sekundært til autoimmun inflammation 
• Afgrænsningen i forhold til attakvis multipel sklerose, relapse remitting MS og neuromyelitis optica er vanskelig
• Omkring 50-85% af tilfældene opstår efter infektion eller vaccination (inaktiveret virus)
• Mistanke om vaccination som mulig årsag er mindsket betragteligt efter, at produktion af vaccinationer er ændret  
• Coronavirus, Coxsackie B, dengue, hepatitis A og C virus, herpes simplex virus, mæslingevirus, paramyxovirus, varicella, rubella og Epstein-Barr virus kan alle forårsage akut dissemineret encefalomyelitis
• Bakterier som streptokokker, mycoplasma, legionella, chlamydia, borrelia, Richettsie og parasitten plasmodium vivax kan i sjældne tilfælde være årsag til akut dissemineret encephalomyelitis

Patofysiologi

• MR-skanning af hjerne og rygmarv viser ofte udbredt demyelinisering  
• Der foreligger en beskadiget blod-hjerne-barriere
• Cerebrospinalvæsken viser ofte lymfocytose og øget proteinindhold, medens intrathecal syntese af oligoklonale bånd er mindre hyppigt 
• Opfølgende MR-skanning af hjerne og rygmarv viser komplet eller partiel remission af plaques i den hvide substans hos 90% og ingen nye plaques
• Hos især børn har mange tilfælde af ADEM vist sig at være anti-MOG sygdom

Disponerende faktorer

• Det udvikler sig typisk efter en viral eller bakteriel infektion, eller sjældnere efter vaccination
• Vaccination for mæslinger har reduceret incidensen af akut dissemineret encephalomyelitis

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Link til patientinformation

• Akut dissemineret encephalomyelitis

Link til vejledninger

• Dansk Neurologisk Selskab: National behandlingsvejledning for ADEM
• Genetics and Rare Diseases Information Center: Acute disseminated encephalomyelitis
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb