Subduralt hæmatom, kronisk

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie, som giver mistanke om tilstanden

• Cerebral CT-skanning bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Et typisk træk ved tilstanden er fluktuationen i symptomerne

• Hovedpine er ofte et fremtrædende symptom

• Patienten klager ofte over diffuse symptomer som træthed, øget søvnbehov, forvirring, dårlig hukommelse og faldtendens

• Fokale neurologiske udfald som hemiparese, gangforstyrrelser eller afasi kan udvikles

• Tilstanden kan variere med gode og dårlige dage

• Ofte (30-50 %) husker patienten ikke et evt. forudgående hovedtraume

Kliniske fund

• Mentale forandringer som desorientering og reduceret bevidsthed kan foreligge

• Motoriske udfald med hemiparese og refleksforandringer

• Pupilforandringer forekommer sjældent uden andre fokale neurologiske udfald

• Oftalmoskopi vil sjældent vise stasepapiller

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Almen undersøgelse

• MMSE

• Koagulationsstatus

Under alle omstændigheder anbefales, hvis der har været et relevant kranietraume hos en patient i risikogruppen, at egen læge ser patienten til kontrol efter dage til få uger. Afhængigt af kliniske fund kan det være aktuelt at henvise til hurtig vurdering mhp. CT-skanning.

Andre undersøgelser hos specialist

• Cerebral CT-skanning bekræfter diagnosen

  • Efterhånden som det kroniske subdurale hæmatom bliver ældre, ændres udseendet på CT fra hyperdens (friskt blod og koagler) til isodens og derefter til hypodens (flydende uden koageldannelse), en proces som tager mindst 2-4 uger

  • Ny blødning i det eksisterende hæmatom giver et CT-udseende med vekslende hypodense og hyperdense områder

• MR-skanning er ikke nødvendig

Differentialdiagnoser

• Hjernesvulst

• Demens

• Cerebralt insult

• Intoksikering

• Psykiatrisk lidelse, specielt depression

Behandling

Behandlingsmål

• Undgå senskader

Generelt om behandlingen

• Primærbehandlingen er kirurgi

• Konservativ behandling kan anvendes ved små og asymptomatiske hæmatomer

• I Danmark følger behandlingen de nationale guidelines udarbejdet i DACHSUS (DAnish CHronic SUbdural hematoma Study group) regi

Håndtering i almen praksis

• Ved klinisk mistanke skal patienten henvises enten til lokal neurologisk afdeling eller til hurtig vurdering på skadestue mhp. skanning af hjernen

Råd til patienten

• Undgå hovedtraumer og brug hjelm, når der køres på cykel/knallert/motorcykel

Medicinsk behandling

• Ved minimale neurologiske udfald og normal bevidsthed kan specialisterne på sygehuset vælge at behandle med glukokortikoider. Nogle steder i udlandet benyttes behandling med glukokortikoider. Det gøres ikke i DK, da den nationale arbejdsgruppe (DACHSUS) har vurderet, at bivirkningerne ved glukokortikoid behandling overstiger den positive gevinst

Konservativ behandling

• Afventende behandling ved mindre hæmatomer med få symptomer

Kirurgi

• Operativ behandling med evakuering af hæmatomet gennem borehul eller ved kraniotomi

• Behandlingskrævende recidiv opstår i ca. 10-20 % af tilfældene

Kraniotomi

• Anvendes ved multilokulerede hæmatomer og recidiv

Borehul

• Er den mest anvendte operative teknik

• Indgrebet kan udføres i lokalbedøvelse

• Borehul udføres:

  • Med peroperativ irrigation

  • Med postoperativ subdural drænage

  • Oftest anlægges kun et enkelt borehul

  • Anlæggelse af flere borehuller med postoperativ kontinuerlig skylning af kaviteten

• Effekter

  • De fleste anvender borehul efterfulgt af postoperativ subdural drænage

  • Recidivfrekvensen er 2-22 %

  • Et godt postoperativt resultat opnås i 75-90 % af tilfældene

Forebyggende behandling

• Ingen ud over at undgå hovedtraumer

Henvisning

• Henvis til hurtig vurdering mhp. CT-skanning af cerebrum på mistanke

• Ved CT-påvist kronisk subduralt hæmatom kontaktes neurokirurgisk afdeling med henblik på akut indlæggelse. Hvis der er meget få symptomer, og hæmatomet er lille, konservativ behandling med fornyet CTC ved klinisk forværring eller manglende bedring

Opfølgning

Plan

• Der er ikke indikation for klinisk opfølgning i neurokirurgisk regi efter udtømmelse af et kronisk subduralt hæmatom. Suturfjernelse foregår hos egen læge, og patienten må henvende sig mhp. skanning ved recidiv af symptomer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Uger til måneder efter et ofte ubetydeligt hovedtraume, som har givet anledning til en blødning under dura. Der udvikles dels fokale symptomer (hemiparese og afasi) og diffuse symptomer i form af bevidsthedspåvirkning, forvirring, øget søvnbehov, kognitiv dysfunktion og hovedpine

Komplikationer

• Varig hjerneskade med nedsat kognitiv formåen, men sjældent epilepsi eller fokale neurologiske udfald i form af pareser og afasi

Prognose

• Små hæmatomer kan forsvinde spontant

• Hvis hæmatomet behandles, før det bliver for stort, er muligheden for fuld restitution god

• Store hæmatomer kan give varige skader, risikoen er størst hos ældre patienter

• Ubehandlet kan et stort hæmatom være dødeligt (sjældent)

• Behandling

  • Giver godt resultat i 80-90 % af tilfældene

  • Mindst 10 % recidiverer og kræver fornyet operation

  • Infektion med subduralt empyem opstår i færre end 1 % af tilfældene

Baggrundsoplysninger

Definition

• Subduralt hæmatom er en kronisk blodansamling mellem kraniet og hjernen, som er opstået som følge af et traume. Udvikles gradvist over uger med tiltagende symptomer fra hjernen

• Det kroniske subdurale hæmatom giver ofte lateraliserede symptomer, men kan - særligt hos ældre patienter - også give diffuse cerebrale symptomer

Forekomst

• Hyppigst blandt ældre personer og blandt personer med overforbrug af alkohol 

• Forøget hyppighed ved koagulationsdefekt

• Incidens er estimeret til 5,3 pr. 100.000 personer pr. år

• I aldersgruppen 70-79 år er incidensen fem gange så høj

Ætiologi og patogenese

• Subdural blødning skyldes almindeligvis blødning i en opspaltning i den hårde hjernehinde (dura mater) som følge til et ofte mindre hovedtraume

• I et sammenspil mellem immunologiske faktorer, karnydannelse og mekaniske forskydninger i hæmatom-kaviteten vokser ansamlingen og

  • væksten fører efterhånden til symptomgivende tryk på hjernen

Disponerende faktorer

• Cerebral atrofi

• Kronisk alkoholoverforbrug

• Høj alder

• Almen svækkelse

• Antikoagulationsbehandling

• Epilepsi

• Langtids hæmodialyse

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Subduralt hæmatom, kronisk

Link til vejledninger

• Nationale kliniske retningslinjer for behandling af Kronisk Subduralt Hæmatom (KSDH)

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Subduralt hæmatom, tegning

• Hjerne - funktionsområder, tegning