Kendt (evt. ukendt) malign primærtumor
Sygehistorie som giver mistanke om spredning til hjernen
Typiske forandringer i hjernen ved CT eller MR
Biopsi eller fjernelse af tumor bekræfter diagnosen
Almindelige kliniske manifestationer er neurologiske udfaldssymptomer, kramper, psykisk ændring, hovedpine, kvalme, opkastninger og træthed
Symptomerne er typisk langsomt progredierende over uger og måneder, men kan i forbindelse med blødning i en metastase (5-10 %) optræde akut - gælder særligt maligne melanomer
Øget intrakranielt tryk
Giver hovedpine (40-50 %), kvalme, opkastninger, træthed og slaphed
Hovedpinen er ofte værst om morgenen og tiltager gradvist i intensitet over tid
Kliniske tegn kan være stasepapiller (15-20 %) og/eller fokale neurologiske udfald (op til 40 %), særligt fra øjets bevægelsesnerve
Irritation af omkringliggende hjernevæv
Dette giver epileptiske anfald hos 15-20 % af patienterne - og ses endnu hyppigere ved melanommetastaser
Direkte skade af hjernevæv
Fokale neurologiske udfald som hemiparese, afasi, sensoriske udfald eller ataksi, alt efter hvilke områder af hjernen som er afficeret
Ved affektion af frontallapperne kan man se psykiske ændringer, som ukritisk adfærd, reduceret hukommelse, emotionel inkontinens, hurtige humørsvingninger og konfusion
Cerebellare metastaser giver balanceusikkerhed, svimmelhed og opkastninger
Afhænger af patientens tilstand og formålet med udredningen
MR
Er den mest sensitive undersøgelse både til påvisning af små metastaser og til differentialdiagnostik overfor andre cerebrale processer
CT versus MR
Ved cerebrale metastaser findes ved cerebral CT med kontrast findes multiple hjernemetastaser hos ca. 50 %, ved MR-skanning hos ca. 75 %
Metastaserne er typisk runde i formen, har tilsyneladende god afgrænsning til omkringliggende hjernevæv, kan have central nekrose og er ofte omgivet af et betydeligt ødem
Svulsterne har ofte ringopladning efter intravenøs kontrastindgift
Biopsi?
Materiale til histologisk diagnostik kan udhentes ved stereotaktisk biopsi eller ultralyd-vejledt biopsi via en mindre kraniotomi
Alternativet er kirurgisk fjernelse, men hvis patienten har en malign diagnose i forvejen, er det kliniske billede entydigt, så man ikke foretager biopsi
Hjerneabsces
Kan også forekomme hos patienter med normal temperatur, normalt antal leukocytter i blod og normal CRP
Primær hjernesvulst (gliom)
Lymfom
Symptomlindring
Langsommere progression og forlænget overlevelse
Behandling fører yderst sjældent til helbredelse
Behandlingsmulighederne er kirurgi, stereotaktisk strålebehandling, helhjernebestråling, steroidbehandling, kemoterapi
Ved mistanke om hjernemetastase henvises patienten til den lokale neurologiske afdeling (hvis ikke kendt med kræftsygdom i forvejen)
Er patienten kendt med en kræftsygdom i forvejen, vil udredning af formodet hjernemetastase som oftest foregå via den onkologiske afdeling
Kontakt til læge ved ovenstående symptomer
Alle patienter med symptomatiske hjernemetastaser anbefales behandlet med glukokortikoid
Kemoterapi
Patienter med småcellet lungekræft anbefales kemoterapi
Radikal behandling af hjernemetastaser
Anbefales for andre typer primærkræft med højst to hjernemetastaser, begrænset systemisk sygdom og god funktionsstatus
Operation
Foretrækkes hos patienter med en kirurgisk tilgængelig metastase og særligt ved betydelig masseeffekt
Stereotaktisk strålebehandling
Foretrækkes ved metastaser som ikke er kirurgisk tilgængelige, anvendes ved små metastaser (<3cm), når der ikke er flere end 2-3
Ved metastaser uden betydelig masseeffekt kan stereotaktisk strålebehandling anvendes i stedet for kirurgi, selvom lokal kontrol bedst opnås ved kirurgi kombineret med efterfølgende stereotaktisk strålebehandling mod svulstlejet i hjernen
Palliativ og/eller symptomatisk behandling
Hos patienter med dårlig prognose eller mere end to metastaser anbefales helhjernebestråling og/eller steroidbehandling
Det fremgår af disse anbefalinger, at systemisk sygdom i form af eksempelvis lunge- eller levermetastaser ikke er en obligat kontraindikation for kirurgisk eller stereotaktisk strålebehandling af hjernemetastaser
Kirurgisk resektion af hjernemetastaser kan være vigtig for at bevare eller forbedre neurologisk funktion, reducere tryksymptomer, få endelig histologisk diagnose og forlænge overlevelsen
Metastasens lokalisation er af væsentlig betydning, idet dette er afgørende for kirurgisk tilgængelighed
Ved MR-undersøgelsen vurderes om svulsten er dyb eller overfladisk, og hvorvidt den ligger i eller udenfor funktionelt vigtige områder
Helhjernebestråling + kirurgi gav mere end to gange længere overlevelse end helhjernebestråling alene (40 uger vs 15 uger), og lokalrecidiv-frekvensen var mere end halveret for denne gruppe (20 % vs 52 %)
Et godt alternativ kan være stereotaktisk strålebehandling af tumorlejet efter kirurgisk fjernelse
Patienter, som blev opereret, var også selvhjulpne i længere tid (38 uger vs 8 uger)
Et andet studie viste tæt på fordoblet median overlevelse (10 mdr vs 6 mdr), mens et tredje studie ikke fandt forskel
Om metoden
Strålebundtet er formet, så det netop omfatter tumoren. Stråleapparatet drejes herefter i en bue omkring patienten, mens det hele tiden stråler på tumoren. Herved koncentreres en høj stråledosis i tumor, mens hjernen omkring tumor får mindre bestråling
Energien fra strålerne koncentreres i metastasen og inducerer radionekrose
Teknikken er minimalt invasiv, opnås ved at kombinere en rigid fiksering af patientens hoved med en bevægelig, ekstern strålekilde
Metoden er kun hensigtsmæssig ved hjernemetastaser, som er mindre end 3 cm i diameter, men kan bruges både ved dybtliggende og overfladiske metastaser
En fordel ved denne form for bestråling frem for kirurgi er, at man kan behandle læsioner, som ligger dybt eller i funktionelt vigtige områder i hjernen
Behandlingen
Kan gives som enkel dosis eller fraktioneres i flere mindre doser. Ved sidstnævnte teknik nedsættes risikoen for skader på det raske hjernevæv
Effekt
Median overlevelse varierer fra 6-15 måneder
Også malignt melanom og nyrekræft responderer
Metoden er mindre egnet ved tilstande med højt intrakranielt tryk eller neurologiske udfald som følge af tumorvolumen
Kombination af stereotaktisk kirurgi med helhjerne-radioterapi ser ikke ud til at forlænge median overlevelse
Stereotaktisk strålebehandling versus kirurgi
Resultater fra retrospektive studier er modstridende
Flere retrospektive studier har fundet tendens til forlænget overlevelse. Sikre studier omhandlende stereotaktisk strålebehandling mod tumorlejet efter kirurgisk fjernelse foreligger endnu ikke
Median overlevelse falder med antal hjernemetastaser
Kirurgi
Multiple metastaser anses som en kontraindikation mod kirurgi, men der findes studier, som viser øget overlevelse, hvis alle læsioner fjernes. Alternativt kombineres kirurgisk fjernelse af nogle (hyppigst de største) metastaser med strålebehandling af de resterende
Stereotaktisk strålebehandling
Hos patienter med multiple metastaser vil ofte kun enkelte læsioner være tilgængelige for kirurgi
Overlevelsesgevinst forudsætter, at alle metastaserne fjernes - derfor vil strålebehandling ofte være førstevalg
Behandlingen er skånsom og udføres i én seance
Helhjernebestråling
Helhjernebestråling benyttes rutinemæssigt efter kirurgi for multiple metastaser
Det er imidlertid usikkert om et tillæg af helhjernebestråling bedrer overlevelsen efter stereotaktisk strålebehandling
Radioterapi alene vil ofte blive tilbudt patienter, som har aktiv systemisk sygdom og udbredt hjernemetastatisk sygdom, hvor kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling ikke er indiceret
Kirurgi
I retrospektive studier har man fundet samme mediane overlevelse efter reoperation af hjernemetastaser som ved primæroperation, under forudsætning af at patienternes kliniske situation i øvrigt er uændret
Stereotaktisk strålebehandling
Hos udvalgte patienter vil man vurdere tilbud om ny stereotaktisk bestråling ved recidiv, men dette er undtagelsen
Det er ikke muligt på scanninger med sikkerhed at skelne mellem recidiv eller strålenekrose som følge af strålebehandlingen. I så tilfælde tilbydes ofte operation
Helhjernebestråling
I retrospektive studier er der beskrevet en respons på 42-75 % ved gentaget radioterapi, med median overlevelse på 3,5-5 måneder
Følgelig er den mediane overlevelse ikke væsentligt forskellig i forhold til overlevelsen ved førstegangsradioterapi
Imidlertid øges risikoen for strålekomplikationer betydeligt ved ny bestråling
Helhjernebestråling som eneste behandling tilbydes gerne patienter i dårlig almentilstand og/eller forventet overlevelse på under tre måneder
Giver symptomlindring hos ca. 75 %
Der er ikke fundet forskel på effekten af forskellige protokoller, som strækker sig fra 10-40 Gy over 1-3 uger
Gentaget helhjerne-radioterapi giver ifølge retrospektive studier 42-75 % respons
Risikoen for strålekomplikationer øges betydeligt ved gentaget bestråling, men en relativt kort median-overlevelse gør dette til et mindre problem
Da de fleste cytostatika kun i ringe grad passerer blod-hjerne-barrieren, har hjernemetastaser været opfattet som ufølsomme for systemisk behandling
Imidlertid antages hjernemetastaser fra brystkræft, småcellet lungekarcinom og germinalcellesvulster at have samme følsomhed som ekstrakranielle metastaser
Det er derfor meget vigtigt med histologisk verifikation af diagnosen, idet kemoterapi (evt. efterfulgt af helhjernebestråling) og ikke kirurgi/stereotaktisk strålebehandling ofte vil være førstevalget for de to sidstnævnte patientgrupper
Glukokortikoider kan have en god palliativ effekt
Methylprednisolon med startdosis 100 mg/døgn
Dosis trappes hurtigt ned til mindste effektive dosis for at reducere bivirkningerne
Symptomatisk effekt ses i løbet af 1-2 døgn, og maksimal effekt nås indenfor en uge
Differentialdiagnoserne absces og lymfom bør være udelukket, fordi steroidbehandling kan forværre disse tilstande eller vanskeliggøre stereotaktisk biopsi (lymfom)
Patienter, som har haft kramper, behandles med antiepileptika
Ved mistanke om tilstanden
Ved kendt primær tumor, tag da kontakt til den afdeling, som står for kontroller af den primære kræftsygdom
Kræftpakkeforløb
Egen læge: ved mistanke om kræft i hjernen skal patienten inden 3 hverdage henvises til neurologisk afdeling i kræftpakke
Neurologisk afdeling: Der udføres standardiseret systematisk sygehistorie og objektiv undersøgelse. Diagnosen af/bekræftes med MR-skanning. Andre relevante undersøgelser som røntgen af thorax og kardiologisk tilsyn udføres. Eventuel opstart af antiepileptisk behandling eller behandling med glukokortikoider. Forløbstid 7 dage
Neurokirurgisk afdeling: Fra udredningen er afsluttet og patienten er informeret om videre plan, til patienten skal modtage kirurgisk behandling, må der gå 7 hverdage. Operationen foretages, og der tages væv fra til histologisk undersøgelse
Videre forløb afhænger af histologi og primær svulst samt kræftsygdommens udbredelse
Opfølgning sker i samarbejde mellem almen praksis og onkologisk afdeling
Symptomerne er typisk langsomt progredierende, men kan i forbindelse med blødning i en metastase optræde akut
Blødning
Falder med antal hjernemetastaser
Medianoverlevelser:
Ca. en måned efter påvisning af hjernemetastaser uden behandling
To måneder med steroidbehandling
4-6 måneder med helhjerne-radioterapi
10-12 måneder med kirurgi plus radioterapi eller stereotaktisk strålebehandling
Disse tidsangivelser er præget af selektionsbias, idet de dårligste patienter ikke tilbydes behandling
Følgende faktorer er forbundet med bedre prognose
Fravær af eller kontrol med systemisk sygdom
God funktionsstatus
Alder under 65 år
Kirurgisk behandling af hjernemetastase
Langt interval mellem diagnosticering af primær kræftsygdom og diagnosticering af hjernemetastase
Færre end tre hjernemetastaser
Effekt af steroidbehandling
Hjernemetastaser skyldes hæmatogen spredning af kræftsygdom til hjernen fra en primærtumor beliggende et andet sted i kroppen
Ca. halvdelen er spredning fra lungekræft
Almindelige kliniske manifestationer er neurologiske udfaldssymptomer, psykisk ændring, hovedpine, kvalme, opkastning og træthed
Årligt diagnosticeres cirka 30.000 nye kræfttilfælde i Danmark
20-50 % af kræftpatienterne udvikler i løbet af sygdommen hjernemetastaser
Incidensen er stigende
Forklaringen er, at bedringen i behandling har medført flere langtidsoverlevelser af enkelte kræftformer
Ved lungekræft udvikler 50 % hjernemetastaser, ved småcellet lungekræft er andelen 80 %
Kendt versus ukendt kræftsygdom
I omkring 80 % af tilfældene diagnosticeres hjernemetastaser hos patienter med allerede kendt kræftsygdom
Hos de resterende er primærtumors udgangspunkt ukendt, men af disse vil omkring 50 % have metastaser fra lungekræft
De hyppigste primærtumorer er lungekræft, brystkræft, malignt melanom, nyrekræft og kolorektal kræft
Metastaserne optræder oftest i grænsen mellem grå og hvid substans, hvor karrene indsnævres, samt i grænseområder mellem de større arteriers forsyningsområder
Topografisk lokalisation af hjernemetastaser svarer til den regionale blodgennemstrømning, med ca. 85 % til storhjernen (supratentorielt) og 15 % til lillehjernen og hjernestammen
Hos 9 % af kræftpatienterne er centralnervesystemet eneste sted, hvor spredning påvises, hos resten er der metastaser andre steder i kroppen
Tre ud af fire patienter med spredning til hjernen har multiple intrakranielle læsioner. Dette forekommer hyppigst ved lungekræft, brystkræft og malignt melanom
Øget intrakranielt tryk
Enten på grund af masseeffekt fra tumor, masseeffekt fra ødem i hjernevævet omkring tumor eller obstruktiv hydrocephalus
Symptomerne er bl.a. hovedpine (40 - 50 %), kvalme, opkastning, træthed og slaphed
Hovedpinen er ofte værst om morgenen og tiltager gradvist i intensitet over tid
Kliniske tegn kan være stasepapiller (15 - 20 %) og/eller fokalneurologiske udfald (op til 40 %), særligt fra øjets bevægelsesnerver
Irritation af omkringliggende hjernevæv
Dette giver epileptiske anfald hos 15-20 % af patienterne - og ses endnu hyppigere ved melanommetastaser
Direkte skade af hjernevæv
På grund af direkte indvækst eller pres fra omkringliggende ødem
Dette giver fokalneurologiske udfald som hemiparese, afasi, sensoriske udfald eller ataksi, alt efter hvilke områder af hjernen som er afficeret
Ved affektion især af frontallapperne kan man se psykiske ændringer, såsom ukritisk adfærd, reduceret hukommelse, emotionel inkontinens, hurtige humørsvingninger og konfusion. Cerebellare metastaser giver ofte balanceusikkerhed, kraftig svimmelhed og opkastninger
Kræftsygdom
Nationale kliniske retninglinjer for behandling af hjernemetastaser
DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis
Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024
Referencer
Fagmedarbejdere
Indhold leveret af
