Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Hjernemetastaser

Tip en ven

Oprettet: 07.02.2011

Basisoplysninger

Centrale kildeværk

  • Dokumentet er baseret på to artikler, en i Ugeskrift for Læger 1 og en i Tidsskrift for Den norske lægeforening 2

Definition

  • Hjernemetastaser skyldes hæmatogen spredning af kræftsygdom til hjernen fra en primærtumor beliggende et andet sted i kroppen1,2
  • Ca. halvdelen er spredning fra lungekræft
  • Almindelige kliniske manifestationer er neurologiske udfaldssymptomer, psykisk ændring, hovedpine, kvalme, opkastning og træthed

Forekomst

  • Årlig diagnosticeres cirka 30.000 nye kræfttilfælde i Danmark
  • 20-50% af kræftpatienterne udvikler i løbet af sygdommen hjernemetastaser 3
    • Incidensen er stigende
    • Forklaringen er, at bedringen i behandling har medført flere langtidsoverlevelser af enkelte kræftformer
  • Ved lungekræft udvikler 50% hjernemetastaser, ved småcellet lungekræft er andelen 80%
  • Kendt versus ukendt kræftsygdom
    • I omkring 80% af tilfældene diagnosticeres hjernemetastaser hos patienter med allerede kendt kræftsygdom
    • Hos de resterende er primærtumors udgangspunkt ukendt, men af disse vil omkring 50% have metastaser fra lungekræft

Ætiologi og patogenese

  • De hyppigste primærtumorer er lungekræft, brystkræft, malignt melanom, nyrekræft og kolorektal kræft
  • Metastaserne optræder oftest i grænsen mellem grå og hvid substans, hvor karrene indsnævres, samt i grænseområder mellem de større arteriers forsyningsområder
  • Topografisk lokalisation af hjernemetastaser svarer til den regionale blodgennemstrømning, med ca. 85% til storhjernen (supratentorielt) og 15% til lillehjernen og hjernestammen 4
  • Hos 9% af kræftpatienterne er centralnervesystemet eneste sted, hvor spredning påvises, hos resten er der metastaser andre steder i kroppen
  • Tre ud af fire patienter med spredning til hjernen har multiple intrakraniale læsioner. Dette forekommer hyppigst ved lungekræft, brystkræft og malignt melanom 5

Patofysiologiske konsekvenser2

  • Øget intrakranialt tryk
    • Enten på grund af masseeffekt fra tumor, masseeffekt fra ødem i hjernevævet omkring tumor eller obstruktiv hydrocephalus
    • Symptomerne er bl.a. hovedpine (40 - 50 %), kvalme, opkastning, træthed og slaphed. Hovedpinen er ofte værst om morgenen og tiltager gradvist i intensitet over tid. Kliniske tegn kan være stasepapiller (15 - 20 %) og/eller fokalneurologiske udfald (op til 40 %), særlig fra øjets bevægelsesnerver
  • Irritation af omkringliggende hjernevæv
    • Dette giver epileptiske anfald hos 15-20% af patienterne, og ses endnu hyppigere ved melanommetastaser
  • Direkte skade af hjernevæv
    • På grund af direkte indvækst eller pres fra omkringliggende ødem
    • Dette giver fokalneurologiske udfald som hemiparese, afasi, sensoriske udfald eller ataksi, alt efter hvilke områder af hjernen som er afficeret
    • Ved affektion især af frontallapperne kan man se psykiske ændringer, såsom ukritisk adfærd, reduceret hukommelse, emotionel inkontinens, hurtige humørsvingninger og konfusion. Cerebellare metastaser giver ofte balanceusikkerhed, kraftig svimmelhed og opkastninger

Disponerende faktorer

  • Kræftsygdom

ICPC-2

ICD-10

  • C793 Metastase i hjernen el hjernehinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Kendt (evt. ukendt) malign primærtumor
  • Sygehistorie som giver mistanke om spredning til hjernen
  • Typiske forandringer i hjernen ved CT eller MR
  • Biopsi af tumor bekræfter diagnosen

Differentialdiagnoser

  • Hjerneabscess
    • Kan også forekomme hos patienter med normal temperatur, normalt antal leukocytter i blod og normal CRP
  • Primær hjernesvulst (gliom), lymfom, dissemineret sklerose, infarkter og intracerebrale blødninger

Sygehistorie

  • Almindelige kliniske manifestationer er neurologiske udfaldssymptomer, psykisk ændring, hovedpine, kvalme, opkastninger og træthed
  • Symptomerne er typisk langsomt progredierende over uger og måneder, men kan i forbindelse med blødning i en metastase (5-10%) optræde akut - gælder særligt melanomer

Relateret til patologi2

  • Øget intrakranialt tryk
    • Giver hovedpine (40-50%), kvalme, opkastninger, træthed og slaphed
    • Hovedpinen er ofte værst om morgenen og tiltager gradvist i intensitet over tid
  • Irritation af omkringliggende hjernevæv
    • Dette giver epileptiske anfald hos 15-20% af patienterne, og ses endnu hyppigere ved melanommetastaser
  • Direkte skade af hjernevæv
    • Dette giver fokalneurologiske udfald som hemiparese, afasi, sensoriske udfald eller ataksi, alt efter hvilke områder af hjernen som er afficeret
    • Ved affektion af frontallapperne kan man se psykiske ændringer, som ukritisk adfærd, reduceret hukommelse, emotionel inkontinens, hurtige humørsvingninger og konfusion
    • Cerebellare metastaser giver balanceusikkerhed, svimmelhed og opkastninger

Kliniske fund

  • Øget intrakranialt tryk
    • Kliniske tegn kan være stasepapiller (15-20%) og/eller fokalneurologiske udfald (op til 40%), særligt fra øjets bevægelsesnerver
  • Direkte skade af hjernevæv
    • Fokalneurologiske udfald som hemiparese, afasi, sensoriske udfald eller ataksi, alt efter hvilke områder af hjernen som er afficeret
    • Ved affektion af frontallappene kan man se psykiske ændringer, som ukritisk adfærd, reduceret hukommelse, emotionel inkontinens, hurtige humørsvingninger og konfusion
    • Cerebellare metastaser giver balanceusikkerhed, svimmelhed og opkastninger

Supplerende undersøgelser

  • Afhænger af patientens tilstand og formålet med udredningen

Andre undersøgelser

  • MR
    • Er den mest sensitive undersøgelse både til påvisning af små metastaser og til differentialdiagnostik overfor andre cerebrale processer
  • CT versus MR
    • Ved cerebral CT med kontrast findes multiple hjernemetastaser hos ca. 50%, ved MR-skanning hos ca. 75% 6,5
    • Metastaserne er typisk runde i formen, har tilsyneladende god afgrænsning til omkringliggende hjernevæv, kan have central nekrose og er ofte omgivet af et betydeligt ødem
    • Svulsterne har ofte ringopladning efter intravenøs kontrastindgift
  • Biopsi?
    • Materiale til histologisk diagnostik kan udhentes ved stereotaktisk biopsi eller ultralyd-vejledt biopsi via en mindre kraniotomi
    • Alternativet er kirurgisk ekstirpation

Hvornår skal patienten henvises?

Prioriteringsvejledning ved mistanke om hjernemetastaser

Mistanke om hjernemetastaser

  • Egen læge: ved mistanke om kræft i hjernen skal patienten inden 3 hverdage henvises til neurologisk afdeling
    • Neurologisk afdeling: Der udføres standardiseret systematisk sygehistorie og objektiv undersøgelse. Diagnosen af/bekræftes med MR skanning. Andre relevante undersøgelser som røntgen af thorax og kardiologisk tilsyn udføres. Eventuel opstart af antiepileptisk behandling eller behandling med glukokortikoider. Forløbstid 7 dage
    • Neurokirurgisk afdeling: Fra udredningen er afsluttet og patienten er informeret om videre plan, til patienten skal modtage kirurgisk behandling, må der gå 7 hverdage. Operationen foretages og der tages væv fra til histologisk undersøgelse
    • Videre forløb afhænger af histologi og primær svulst og kræftsygdommens udbredelse

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring
  • Langsommere progression og forlænget overlevelse

Generelt om behandlingen

  • Behandling fører meget sjældent til helbredelse
  • Behandlingsmulighederne er kirurgi, stereotaktisk strålebehandling, helhjernebestråling, steroidbehandling, kemoterapi

Forslag til behandlingsstrategi1

  • Steroidbehandling
    • Alle patienter med symptomatiske hjernemetastaser anbefales behandlet med glukokortikoid
  • Kemoterapi
    • Patienter med småcellet lungekræft anbefales kemoterapi
  • "Kurativ" behandling af hjernemetastaser
    • Anbefales for andre typer primærkræft med højst to hjernemetastaser, begrænset systemisk sygdom og god funktionsstatus
    • Operation
      • Foretrækkes hos patienter med en kirurgisk tilgængelig metastase med betydelig masseeffekt
    • Stereotaktisk strålebehandling
      • Foretrækkes ved metastaser som ikke er kirurgisk tilgængelige, anvendes ved små metastaser (<3cm), når der ikke er flere end 2
    • Ved metastaser uden betydelig masseeffekt anses stereotaktisk strålebehandling og kirurgi at være ligeværdige
  • Palliativ og/eller symptomatisk behandling
    • Hos patienter med dårlig prognose eller mere end to metastaser anbefales helhjernebestråling og/eller steroidbehandling
  • Det fremgår af disse anbefalinger at systemisk sygdom i form af eksempelvis lunge- eller levermetastaser ikke er en obligat kontraindikation for kirurgisk eller stereotaktisk strålebehandling af hjernemetastaser

Solitære metastaser

  • Kirurgisk resektion af hjernemetastaser kan være vigtig for at bevare eller forbedre neurologisk funktion, reducere tryksymptomer, få endelig histologisk diagnose og forlænge overlevelsen 7, 8
  • Metastasens lokalisation er af væsentlig betydning, idet dette er afgørende for kirurgisk tilgængelighed. Ved MR-undersøgelsen vurderes om svulsten er dyb eller overfladisk og hvorvidt den ligger i eller udenfor funktionelt vigtige områder2

Effekt af kirurgi

  • Helhjerne bestråling + kirurgi (Ib) gav mere end to gange længere overlevelse end helhjerne bestråling alene (40 uger vs 15 uger), og lokalrecidiv-frekvensen var mere end halveret for denne gruppe (20% vs 52%)7
  • Patienter, som blev opereret, var også selvhjulpne i længere tid (38 uger vs 8 uger)
  • Et andet studie (Ib) viste tæt på fordoblet median overlevelse (10 mdr vs 6 mdr)8, mens et tredje studie (Ib) ikke fandt forskel 9

Stereotaktisk strålebehandling

  • Om metoden
    • Strålebundtet er formet, så det netop omfatter tumoren. Stråleapparatet drejes herefter i en bue omkring patienten, mens det hele tiden stråler på tumoren. Herved opnås en høj stråledosis i tumor, mens hjernen omkring tumor får mindre bestråling, idet strålen kører hurtigt forbi.
    • Energien fra strålerne koncentreres i metastasen og inducerer radionekrose 10
    • Teknikken er minimalt invasiv, opnås ved at kombinere en rigid fiksering af patientens hoved med en bevægelig, ekstern strålekilde
    • Metoden er kun hensigtsmæssig ved hjernemetastaser, som er mindre end 3 cm i diameter, men kan bruges både ved dybtliggende og overfladiske metastaser
    • En fordel med denne form for bestråling fremfor kirurgi er, at man kan behandle læsioner, som ligger dybt eller i funktionelt vigtige områder i hjernen
  • Behandlingen
    • Kan gives enkel som enkel dosis eller fraktioneres i flere mindre doser. Ved sidstnævnte teknik nedsættes risikoen for skader på det raske hjernevæv10
  • Effekt
    • Median overlevelse varierer fra 6-15 måneder 11, længere end ved radioterapi alene og sammenlignelig med kirurgi1, 12
    • Også malignt melanom og nyrekræft responderer
    • Metoden er mindre egnet ved tilstande med højt intrakranielt tryk eller neurologiske udfald som følge af tumorvolumen
    • Kombination af stereotaktisk kirurgi med helhjerne-radioterapi ser ikke ud til at forlænge median overlevelse1
  • Stereotaktisk strålebehandling versus kirurgi
    • Resultater fra retrospektive studier er modstridende

Effekt af at supplere kirurgi med helhjerne-radioterapi

  • Recidivfrekvensen blev i et studie (Ib) mere end halveret 13
    • Dog var der ingen forskel på median overlevelse eller tid med funktionel uafhængighed
    • Et andet studie har også vist gunstig effekt af kombinationsbehandling (Ib) 14
  • To retrospektive studier (III) har fundet tendens til forlænget overlevelse 15, 16

Multiple metastaser

  • Median overlevelse falder med antal hjernemetastaser
  • Kirurgi
    • Multiple metastaser anses som en kontraindikation mod kirurgi, men der findes studier, som viser øget overlevelse, hvis alle læsioner fjernes 17
  • Stereotaktisk strålebehandling
    • Hos patienter med multiple metastaser vil ofte kun enkelte læsioner være tilgængelige for kirurgi
    • Overlevelsesgevinst forudsætter, at alle metastaserne fjernes17, derfor vil strålebehandling ofte være førstevalg
    • Behandlingen er skånsom og udføres i én seance10
  • Helhjernebestråling
    • Helhjernebestråling benyttes rutinemæssigt efter kirurgi for multiple metastaser
    • Det er imidlertid usikkert om et tillæg af helhjernebestråling bedrer overlevelsen efter stereotaktisk strålebehandling 18
    • Radioterapi alene vil ofte blive tilbudt patienter, som har aktiv systemisk sygdom og udbredt hjernemetastatisk sygdom, hvor kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling ikke er indiceret 19

Recidiv

  • Kirurgi
    • I retrospektive studier har man fundet samme mediane overlevelse efter reoperation af hjernemetastaser som ved primæroperation, under forudsætning af at patienternes kliniske situation i øvrig er uændret1,2
  • Stereotaktisk strålebehandling
    • Hos udvalgte patienter vil man vurdere at tilbyde ny stereotaktisk bestråling ved recidiv, men dette er undtagelsen 20, 21
  • Helhjernebestråling
    • I retrospektive studier er der beskrevet en respons på 42-75% ved gentaget radioterapi, med median overlevelse på 3,5-5 måneder 22, 23
    • Følgelig er den mediane overlevelse ikke væsentlig forskellig i forhold til overlevelsen ved førstegangsradioterapi
    • Imidlertid øges risikoen for strålekomplikationer betydelig ved ny bestråling

Palliativ behandling

Effekt af helhjerne-radioterapi

  • Helhjernebestråling som eneste behandling tilbydes gerne patienter med lav Karnofsky-score eller forventet overlevelse på under tre måneder
  • Giver symptomlindring hos ca. 75%
  • Der er ikke fundet forskel på effekten af forskellige protokoller som strækker sig fra 10-40 Gy over 1-3 uger1
  • Gentaget helhjerne-radioterapi giver i følge retrospektive studier 42-75% respons
  • Risikoen for strålekomplikationer øges betydelig ved gentaget bestråling, men en relativt kort median overlevelse gør dette til et mindre problem

Kemoterapi

  • Da de fleste cytostatika kun i ringe grad passerer blodhjerne-barrieren, har hjernemetastaser været opfattet som ufølsomme for systemisk behandling
  • Imidlertid antages hjernemetastaser fra brystkræft, småcellet lungekarcinom og germinalcellesvulster at have samme følsomhed som ekstrakraniale metastaser 24
  • Det er derfor meget vigtigt med histologisk verifikation af diagnosen, idet kemoterapi (evt. efterfulgt af helhjernebestråling) og ikke kirurgi/stereotaktisk strålebehandling ofte vil være førstevalget for de to sidstnævnte patientgrupper

Steroider

  • Glukokortikoider kan have en meget god palliativ effekt 25
  • Methylprednisolon med startdose 100 mg/d og nedtrapning derfra
  • Dosis trappes hurtig ned til mindste effektive dose for at reducere bivirkningerne
  • Symptomatisk effekt ses i løbet af 1-2 døgn, og maksimal effekt nås indenfor en uge
  • Differentialdiagnoserne absces og lymfom bør være udelukket, fordi steroidbehandling kan forværre disse tilstande eller vanskeliggøre stereotaktisk biopsi (lymfom)

Antiepileptika

  • Patienter, som har haft kramper, behandles med antiepileptika

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Symptomerne er typisk langsomt progredierende, men kan i forbindelse med blødning i en metastase optræde akut

Komplikationer

  • Blødning

Prognose

Median overlevelse

  • Falder med antal hjernemetastaser
  • Medianoverlevelser:
  • Ca. en måned efter påvisning af hjernemetastaser uden behandling
  • To måneder med steroidbehandling
  • 4-6 måneder med helhjerne-radioterapi
  • 10-12 måneder med kirurgi plus radioterapi eller stereotaktisk strålebehandling 26, 27
  • Disse tidsangivelserne er præget af selektionsbias, idet de dårligste patienter ikke tilbydes behandling

Prognostiske faktorer

  • Følgende faktorer er forbundet med bedre prognose26, 28, 29, 30:
    • Fravær af eller kontrol med systemisk sygdom
    • God funktionsstatus
    • Alder under 65 år
    • Kirurgisk behandling af hjernemetastase
    • Langt interval mellem diagnosticering af primær kræftsygdom og diagnosticering af hjernemetastase
    • Færre end tre hjernemetastaser
    • Effekt af steroidbehandling

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Illustrationer

MR-billeder

Kilder

Referencer

  1. Brennum J, Kosteljanetz M, Roed HMH. Hjernemetastaser. Ugeskr Læger 2002; 164: 3522-6.Ugeskrift
  2. Meling TR, Helseth E, Unsgård G, Nakstad PH, Wester K. Hjernemetastaser hos voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2179-82.Tidsskriftet
  3. Hirschberg H, Watne K. Svulster i nervesystemet hos voksne. I: Gjerstad L, Hunsbeth Skjeldal O. Nevrologi. Fra barn til voksen. Nesbru: Vett & Viten AS, 2000.PubMed
  4. Delattre JY, Krol G, Thaler HT et al. Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988; 45: 741-4.PubMed
  5. Schellinger PD, Meinck HM, Thron A. Diagnostic accuracy of MRI compared to CT in patients with brain metastases. J Neurooncol 1999; 44: 275-81.PubMed
  6. Kuhn MJ, Hammer GM, Swenson LC, Youssef HT, Gleason TJ. MRI evaluation of »solitary« brain metastases with triple-dose gadoteridol: comparison with contrast-enhanced CT and conventional-dose gadopentetate dimeglumine MRI studies in the same patients. Comput Med Imaging Graph 1994; 18: 391-9.PubMed
  7. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990; 322: 494-500.NEJM
  8. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, Padberg GW, Voormolen JH, Hoekstra FH et al. Treatment of single brain metastasis: Radiosurgery alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 1993; 35: 583-90.PubMed
  9. Mintz AP, Kestle J, Rathbone MP, Gaspar L, Hugenholtz H, Fisher B et al. A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer 1996; 78: 1470-6.PubMed
  10. Baardsen R, Larsen JL, Wester K et al. Hjernemetastaser behandlet med stereotaktisk gammabestråling - seks års erfaring med bruk av «gammakniven» ved Haukeland Sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 1591-5.Tidsskriftet
  11. O'Neill BP, Iturria NJ, Link MJ et al. A comparison of surgical resection and stereotactic radiosurgery in the treatment of solitary brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 1169-76.PubMed
  12. Gerosa M, Nicolato A, Foroni R et al. Gamma knife radiosurgery for brain metastases: a primary therapeutic option. J Neurosurg 2002; 97 (suppl 5): 515-24.PubMed
  13. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain. JAMA 1998; 280: 1485-9.JAMA
  14. Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: 2483-91.JAMA
  15. DeAngelis L, Mandell LR, Thaler HAT, Kimmel DW, Galicich JH, Fuks Z et al. The role of postoperative radiotherapy after resection of single brain metastases. Neurosurgery 1989; 24: 798-805.PubMed
  16. Smalley SR, Laws ER, O'Fallon JR, Shaw EG, Svhray MF. Resection for solitary brain metastasis. J Neurosurg 1992; 77: 531-40.PubMed
  17. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME et al. Surgical treatment of multiple brain metastases. J Neurosurg 1993; 79: 210-6.PubMed
  18. Hasegawa T, Kondziolka D, Flickinger JC et al. Brain metastases treated with radiosurgery alone: an alternative to whole brain radiotherapy? Neurosurgery 2003; 52: 1318-26.PubMed
  19. Sundström JT, Minn H, Lertola KK et al. Prognosis of patients treated for intracranial metstases with whole-brain irradiation. Ann Med 1998; 30: 296-9.PubMed
  20. Shaw E, Scott C, Souhami L et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90 - 05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 291-8.PubMed
  21. Bhatnagar A, Heron DE, Kondziolka D et al. Analysis of repeat stereotactic radiosurgery for progressive primary and metastatic CNS tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 527-32.PubMed
  22. Cooper JS, Steinfeld AD, Lerch IA. Cerebral metastases: value of reirradiation in selected patients. Radiology 1990; 174: 883-5.Radiology
  23. Wong WW, Schild SE, Sawyer TE et al. Analysis of outcome in patients reirradiated for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34: 585-90.PubMed
  24. Kristensen CA, Kristjansen PE, Hansen HH. Systemic chemotherapy of brain metastases from small-cell lung cancer: a review. J Clin Oncol 1992; 10: 1498-502.PubMed
  25. Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest HB et al. Dose-effect relationship of dexamethasone on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses 4, 8, and 16 mg per day. Neurology 1994; 44: 675-80.Neurology
  26. Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJCM, Eijkenboom WMH, Hanssens PEJ, Schmitz PIM. Identification of prognostic factors in patients with brain matastases: a review of 1292 patients. Int J Rad Oncol Biol Phys 1999; 43: 795-803.PubMed
  27. Brown PD, Brown CA, Pollock BEet al. Stereotactic radiosurgery for patients with «radioresistant» brain metastases. Neurosurgery 2002; 51: 656-65.PubMed
  28. Agboola O, Benoit B, Cross P, Da Silva V, Esche B, Lesiuk H et al. Prognostic factors derived from recursive partioning analysis (RPA) of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials applied to surgically resected and irradiated brain metastases cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: 155-9.PubMed
  29. Gaspar LE, Scott C, Murray K, Curran W. Validation of the RTOG recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 1001-6.PubMed
  30. Gaspar L, Scott C, Rotman M et al. Recursive patriation analysis (RPA) of prognostic factors in the three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 745-51.PubMed

Fagmedarbejdere

  • Lars Poulsgaard, overlæge, Neurokirurgisk klinik, Neurocentret, Rigshospitalet
  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
  • Torstein R. Meling, dr. med., overlege, Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo
  • Espen Dietrichs, professor og avdelingsoverlege, Universitetet i Oslo og Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?