Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Proteinuri og albuminuri

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 19.06.2012

Basisoplysninger

Definition

  • Proteinuri og albuminuri defineres som større udskillelse af protein eller albumin i urinen end normalt
  • Proteinfeltet på urinstix er semikvantitativt og påviser først og fremmest albumin
  • Normalt er albumin-udskillelsen i urin < 30 mg/døgn (oftest under 10 mg i døgnet), men kan være øget ved en række sygelige og ikke sygelige tilstande
    • Mikroalbuminuri: udskillelse af 30 - 299 mg albumin/døgn
    • Klinisk proteinuri/makroalbuminuri: udskillelse af 300 mg albumin eller derover/døgn
  • Vedvarende proteinuri er et tegn på nyresygdom. En vedvarende proteinuri eller albuminuri på under 1-2 gram i døgnet angiver, at patienten har kronisk nyresygdom af letteste grad, oftest med normal nyrefunktion. Den lette proteinuri er associeret med en øget risiko for hjerte-kredsløbssygdom
  • Ved svær proteinuri kan protein- eller albuminudskillelsen være over 3-4 gram, og dette kan medføre nefrotisk syndrom
  • Da døgnurinindsamling kan være vanskelig, anvendes ofte i stedet albumin/kreatinin ratio i en spoturin. Albumin/kreatinin ratio er velkorrelleret med døgnurin-albuminudskillelsen

Hvad skal måles?

  • Albumin eller totalprotein
    • Klinisk-biokemiske laboratorier i Danmark tilbyder typisk albumin i mg/døgn, eventuelt mikromol/døgn, og protein i g/døgn. Albumin angivet i mikromol kan omregnes til g ved at dividere med 15. 60 mikromol albumin i døgnurinen svarer således til 4 g albumin
    • Specielt ved diabetes og hypertensiv nyrepåvirkning er mikroalbuminuri af stor interesse
  • Ved manifest proteinuri udgør albumin oftest 60-70 % af totalprotein 1, 2

Andet

Inddeling

Kvantitering af albumin og protein i urinprøver 3

Klinisk betegnelse Albumin/protein i døgnurin Albumin/
kreatininratio
i spoturin
Klinisk tilstand
Normal-
område
Albumin
< 30 mg/døgn
< 30 mg/g Normale forhold
Mikroalbu-
minuri
Albumin 30 -
299 mg/døgn
30-299 mg/g Tidlig, i nogle tilfælde reversibel
nyreskade ved diabetes
Markør for vaskulær skade
ved hypertension og hos
antaget raske personer 4, 5
Klinisk protein-
uri (makro- albuminuri)
Albumin 300 mg
eller derover pr. døgn
Lig eller over
300 mg/g
Tegn på akut eller kronisk
nyresygdom af varierende
grad, eventuelt uden kliniske
symptomer4. Kan også ses
ved præeklampsi 6, 7
Nefrotisk proteinuri Totalprotein eller
albumin 3-4 g/døgn
eller højere, med
kliniske symptomer
Nefrotisk syndrom med ødemer,
hypoalbuminæmi, dyslipidæmi
og trombosetendens pga.
sygdomstilstand i glomeruli 8

Diagnostisk tankegang

Urinstix

  • Positivt udslag for albumin på urinstix vil i de allerfleste tilfælde ikke føre til påvisning af alvorlig sygdom
  • Sygdomme som fører til proteinuri
    • Glomerulær proteinuri med nyreskade er hyppigst
      • Proteinudskillelse over 1-2 g/døgn er som regel udtryk for klinisk væsentlig glomerulær sygdom
    • Skader i proksimale tubuli er sjældne, kan give tubulær proteinuri med forøget udskillelse af lavmolekylære proteiner der normalt nedbrydes i tubuluscellerne. Måling af urinprotein er nødvendig for at påvise øget udskillelse af disse proteiner, der ikke findes ved urinstix for albumin eller andre albuminmålinger
    • Myelomatose og enkelte leukæmityper kan medføre udskillelse af lette immunglobulinkæder (Bence Jones protein). Kan ikke påvises med albuminstix, og kræver specifik analyse
  • Forbigående proteinuri kan forekomme ved:
    • Fysisk aktivitet
    • Feber
    • Urinvejsinfektion
  • Vedvarende proteinuri efter feber eller infektion bør føre til mistanke om glomerulonefrit
  • Alvorlighedsgraden af en glomerulonefrit er ofte korreleret til graden af proteinuri

Døgnmåling?

  • Hvis urinstix for albumin er positiv, måles urin albumin/kreatinin ratio i en spoturin
  • Er urin albumin/kreatinin ratio vedvarende forhøjet, samles et antal døgnuriner, f.eks. tre, til albumin- eller proteinmåling
  • Døgnurinopsamling er ofte vanskelig for patient og personale. Derfor skal målingen foretages flere gange

Albumin/kreatinin ratio/protein-kreatinin ratio

  • Albumin-kreatinin ratio (ACR) eller protein-kreatinin ratio i tilfældig urinprøve ("spoturin")1
    • Grænseværdi for mikroalbuminuri i spoturin er 30 mg/g. Mange raske mennesker har dog en væsentlig lavere værdi, f.eks. 10 mg/g
  • Døgnudskillelsen af albumin i milligram er fundet at være omkring ti gange ratioen

Screening

  • Ikke dokumenteret nytte af at teste den raske befolkning
  • Patienter med diabetes mellitus, hypertension eller familiær forekomst af nyresygdom bør dog screenes for proteinuri med stixundersøgelse
  • Urinstix til påvisning af albumin (protein) kan påvise albuminuri over ca. 300 mg/døgn
  • Falsk positive udslag findes ved 9
    • Alkalisk urin: pH >7,5
    • Ved meget koncentreret urin
    • Ved samtidig makroskopisk hæmaturi
    • Ved tilstedeværelse af penicillin eller sulfonamider i urin
    • Ved tilblanding af pus eller vaginalt udflåd
  • Falsk negative prøver findes ved
    • Fortyndet urin (stor diurese pga. stort væskeindtag)
    • Når proteinet ikke er albumin, men f.eks. Bence Jones protein eller lavmolekylære proteiner der normalt nedbrydes i tubuluscellerne

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Påvises ofte som led i en screeningundersøgelse, når der skrives helbredsattest, ved sygdomsopsporing eller som led i udredning af specifikke symptomer eller sygdomstilstande

Diagnostiske faldgruber

  • Akut nefrotisk syndrom karakteriseret ved svær proteinuri, hypoalbuminæmi, forhøjede serumlipider og ødemer

ICPC-2

  • U90 Ortostatisk albuminuri
  • U98 Abnorm urinprøve

ICD-10

  • R80 Æggehvidestof i urinen

Differentialdiagnoser

Urinvejsinfektion, nedre. Cystitis

  • Betændelse i urinblæren
  • Ret hyppig hos kvinder. En opadstigende infektion som kan have sammenhæng med østrogenmangel, samleje, lange intervaller mellem vandladninger
  • Symptomer er svie, særlig mod slutningen af vandladningen, hyppig vandladning, suprapubiske smerter
  • Kan hos børn og ældre ofte være asymptomatisk eller årsag til almensymptomer og feber uden, at lokalsymptomer peger mod urinvejene
  • Fund af pyuri og bakteriuri bekræfter den kliniske diagnose. Samtidig hæmaturi eller pyuri kan give svage udslag på proteinfeltet på stikstesten

Urinvejsinfektion, øvre. Pyelonefritis

  • Pyogen infektion af nyreparenkym og nyrebækken som opstår akut eller kronisk
  • Hurtig symptomdebut med kulderystelser, feber, flankesmerter, kvalme og opkast. Ca. 1/3 har symptomer på nedre urinvejsinfektion
  • Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorie, påvisning af pyuri og evt. forhøjet CRP. De vigtigste diagnostiske holdepunkter for pyelonefrit er
    • feber, smerter og bankeømhed over nyrelogerne
    • pyuri, proteinuri og vækst af bakterier i urinen
    • forhøjet CRP

Ortostatisk proteinuri

  • Tilstand hos ellers raske personer med proteinuri, ofte op til 1-2 g i dagtimerne
  • Ingen eller minimal proteinudskillelse om natten, det vil sige i første morgenurin
  • Nyrefunktion bedømt ved s-kreatinin er normal
  • Proteinudskillelsen har sandsynligvis sammenhæng med mikroangiopati uden klinisk relevans
  • Prævalens 3-5 % blandt teenagere og unge voksne. God prognose og kræver ingen videre udredning

Diabetisk nefropati

  • Mangeårig diabetes mellitus, ofte med andre organmanifestationer som diabetisk retinopati
  • Mikroalbuminuri kan være forbigående reversibel, mens proteinuri er udtryk for manifest progredierende diabetes nefropati
  • Diabetisk nefropati er en af de hyppigste årsager til kronisk nyresvigt

Glomerulonefritis, kronisk

  • Kan være postinfektiøs
  • Skyldes formentlig immunologiske processer i glomeruli
  • Ved evt. udvikling af nefrotisk syndrom bliver ødemer fremtrædende, samt ascites, pleuravæske
  • Oftest renal hypertension
  • Giver hæmaturi/proteinuri

Myelomatose

  • En progressiv malign sygdom med proliferation af neoplastiske plasmaceller i knoglemarven
  • Knoglesmerter, ofte i nedre del af ryggen
  • Kliniske manifestationer er osteolytiske læsioner, hyperkalcæmi, anæmi, nyresvigt og øget infektionstilbøjelighed
  • I urinen findes monoklonale lette kæder, såkaldte Bence-Jones proteiner, kan mangle i sjældne tilfælde
  • Denne type proteiner påvises ikke ved almindelig stiksundersøgelse

Nefrotisk syndrom

  • Karakteriseret ved stor proteinudskillelse i urinen, > 3-5 g/døgn og samtidig ødemer og hypoalbuminæmi
  • Skyldes som regel akut glomerulonefritis, men kan også være sekundær glomerulær sygdom ved SLE, amyloidose og andre autoimmune sygdomme, samt diabetisk nefropati
  • Prognosen er relateret til årsagen. Minimal change glomerulonefritis er hyppigst årsag hos børn, og har god prognose. Hos voksne er membranøs glomerulonefritis hyppigst, og den har en noget dårligere prognose, også behandlet. Nogle af disse patienter går imidlertid i spontan remission

Nyresvigt, akut

  • Akut fald i nyrernes ekskretoriske funktion, ofte med reduceret diurese til under 500 ml/døgn
  • Vanligste årsager er hypovolæmi, forstørret prostata som obstruerer urinvejene eller akut glomerulonefritis
  • Symptomer og tegn afhænger af årsagen. Hyppige symptomer er anoreksi, kvalme, træthed, hypertension, overhydrering
  • Fund kan være beskedne, men er relateret til årsagen
  • Urea og kreatinin er forhøjet, calcium lav, fosfat forhøjet, acidose, lav bikarbonat

Nyresvigt, kronisk

  • Udvikler sig ofte asymptomatisk over længere tid
  • Skyldes progressiv og gradvis reduktion i nyrernes filtrationsevne
  • Relativt ensartet symptombillede uanset grundsygdom
  • Symptomer fra milde til alvorlige - anoreksi, træthed, kvalme, kløe, hikke, tørst, mentale forandringer, anæmi, muskelkramper, knogle- og ledsmerter
  • Fund kan være fra let hypertension til alvorlig syg person - hudforandringer, hudblødninger, kardiovaskulære fund, bevidsthedssløring, koma
  • Kreatinin og elektrolytter bekræfter diagnosen

Skader i proksimale tubuli

  • Meget sjældent
  • Vedvarende, let og asymptomatisk proteinuri uden samtidig hæmaturi

Sygehistorien

Centrale elementer

Er du sikker på diagnosen?

  • Start ikke udredning før proteinurien er bekræftet ved flere undersøgelser og må anses for klinisk relevant

Er der holdepunkter for primær nyresygdom?

  • Fund af vedvarende middelsvær til udtalt proteinuri tyder på nyresygdom, især ved samtidig hypertension

Er der holdepunkter for systemisk sygdom?

  • Diabetes mellitus, bindevævssygdomme, kronisk infektion eller underliggende malign sygdom

Skummende urin?

  • Optræder ikke før proteinudskillelsen er på mange gram pr. døgn
  • Tidspunkt for skummende urin kan indikere, hvornår den stærkt øgede proteinuri begyndte

Feber nu eller sidste 1 til 6 uger?

  • Pågående infektion eller postinfektiøs glomerulonefritis

Polydipsi og /eller polyuri?

  • Diabetes mellitus

Risikofaktorer?

  • Diabetes mellitus, bindevævssygdomme, medikamenter, kræftsygdom, infektioner, familiær ophobning af nyresygdom

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Hvis patienten udskiller mindre end 2 g protein dagligt, vil der som regel ikke være fund af ødemer ved klinisk undersøgelse
  • Blodtryksmåling

Ødem?

  • Proteinuri > 3-4 g/døgn kan medføre, at s-albumin < 30 g/l og udvikling af ødem
  • Efterhånden periorbitalt ødem, perifere ødemer, ascites og pleuravæske

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Urinprøver

  • Protein/kreatinin ratio (albumin-kreatinin-ratio)
    • Måles hvis stiksundersøgelse for albumin i urinen er positiv
    • Er albumin-kreatininratio forhøjet, måles hvis muligt protein i døgnurinen1
    • Kan tages af tilfældig urinprøve (spoturin), fortrinsvis morgenurinprøve, indsendes til laboratorium som måler protein og kreatinin i urinen og beregner ratio

Blodprøver

  • Start med albumin, kreatinin, Hb, CRP, og elektrolytter

Andre undersøgelser

Billeddiagnostik

  • Ultralyd

Konsekvenser

  • Mikroalbuminuri
    • En let skade på glomeruluskapillærerne kan give mikroalbuminuri
    • Ofte er dette udtryk for en mere generel karskade. Mikroalbuminuri er associeret med kardiovaskulær oversygelighed og dødelighed hos diabetikere og hypertensive patienter med begyndende nyresygdom4,5
    • Ved diabetes er mikroalbuminuri tegn på en tidlig og mulig reversibel (ikke-progredierende) nyreskade 10, 11, 12
  • Manifest albuminuri over 300 mg i døgnet
    • Er med få undtagelser (ortostatisk proteinuri) udtryk for nyresygdom
    • Proteinuri er et tidligt og vigtigt tegn på nyresygdom og er oftest af betydning for prognosen ved nyresygdommen 13, 14,12, 15, 16, 17
    • Proteinuri er også et vigtigt element i kontrollen af kronisk nyresyge patienter, fordi ændringer i proteinuri kan være et mål for behandlingseffekt eller klinisk aktivitet
    • Derfor er proteinuri ved siden af bedømmelse af nyrefunktionen (serum-kreatinin eller andet mål for glomerulusfiltrationen), urinstiks for blod, blodtryk og eventuelle immunologiske markører, de vigtigste kliniske elementer i opfølgning af nyresygdom8
  • Proteinuri som risikofaktor for tab af nyrefunktion
    • Det er i de senere år blevet kendt, at proteinuri i sig selv kan øge progressionshastigheden af kronisk nyresygdom
    • Årsagssammenhængen er ikke fuldstændig kortlagt. Sandsynligvis foreligger der lækage af forskellige proteiner til tubulussystemet som iværksætter reaktive forandringer, som ledsages af sklerose/fibrose15, 18
    • Proteinurien er derfor i sig selv skadelig for nyrerne
    • I en nylig publiceret oversigtsartikel betegnes proteinuri som en selvstændig modificerbar risikofaktor for progression af kronisk nyresvigt13
    • Proteinuri/albumunuri som kardiovaskulær risikofaktor
  • I en meget omfattende metaanalyse af 45 kohortestudier med i alt ca. 1,5 millioner deltagere fandtes albumin/kreatinin ratio uden klar nedre grænse at være risikofaktor for total død og kardiovaskulær død. Dette blev fundet både i den almene befolkning 19 og i risikopopulationer 20 (hypertension, diabetes, hjerte-karsygdom). Hvordan fundet i den almene befolkning skal håndteres klinisk, er i 2011 ikke klart

Tiltag og råd

Henvisninger

  • Proteinuri med hæmaturi henvises til vurdering hvis infektion er udelukket

Indlæggelser

Akut indlæggelse

  • Ved stærkt reduceret nyrefunktion
  • Ved stærkt forhøjet højt blodtryk
  • Ved akut glomerulonefrit som kan gå over til hurtigt progredierende glomerulonefritis (1 % af barn og 10 % af voksne)
  • Ved nefrotisk syndrom

Råd

Opfølgning

  • Ortostatisk proteinuri kræver ikke opfølgning
  • Kontrol 1-2 gange pr. år ved proteinuri med normal nyrefunktion uden hypertension eller diabetes mellitus
  • Tilfældigt opdaget, men vedvarende isoleret proteinuri skal medføre nøjere undersøgelse af nyrefunktionen
  • Videre kontrol- og behandlingsplan bør være et samarbejde mellem den praktiserende læge og den nefrologiske specialafdeling

Behandling af proteinuri 1

  • Udover behandling af eventuel grundsygdom er det vigtigt at behandle proteinurien, da denne i sig selv er risikofaktor for tab af nyrefunktion
  • På grund af den «toksiske» effekt af proteinuri > 1 g/døgn på nyrerne bør denne behandles aktivt med ACE-hæmmer eller eventuelt A2-receptorblokker
  • Dette kan reducere proteinurien med 30-50 %, mere end svarende til blodtryksreduktionen 21, 22
  • Denne antiproteinuriske effekt kan være forårsaget af en bedring af heling af det glomerulære filter, men der kan også være andre intrarenale hæmodynamiske mekanismer involveret22
  • Proteinrestriktion kan have effekt hos enkelte patienter14, men der anbefales sjældent proteinindtag under 1 g/kg i døgnet. Kræver diætistvejledning
  • Ved resistent og vedvarende plagsomt nefrotisk syndrom kan behandling med et ikke-steroid antiinflammatorisk middel reducere proteinurien 23
    • Dette kan imidlertid skade nyrefunktionen og er en specialistopgave

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Hartmann A, Jenssen T, Midtvedt K, et al. Protein-kreatinin-ratio - en enkel metode for vurdering av proteinuri i klinisk praksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2180-3.Tidsskriftet
  2. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Toft H, Parving J, Parving H-H. Remission of nephrotic-range albuminuria in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 2001; 24: 1972-1977.PubMed
  3. Metoder til vurdering af nyrefunktion og proteinuri. s. 1-45, Juni 2009. Af en arbedsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Klinisk Biokemi og Dansk Nefrologisk Selskab[url]www.nephrology.dk[/url]
  4. Yudkin JS, Forrest RD, Jackson CA. Microalbuminuria as predictor of vascular disease in non-diabetic subjects. Islington Diabetes Survey. Lancet 1988; 2: 530 - 3.PubMed
  5. Clausen P, Jensen JS, Jensen G, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B. Elevated urinary albumin excretion is associated with impaired arterial dilatory capacity in clinically healthy subjects. Circulation 2001; 103: 1869 - 74.Circulation
  6. Saudan PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw L. Improved methods of assessing proteinuria in hypertensive pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1159 - 64.PubMed
  7. Higby K, Suiter CR, Phelps JY, Siler-Khodr T, Langer O. Normal values of urinary albumin and total protein excretion during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 984 - 9.PubMed
  8. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. Am J Kidney Dis 2000; 35 (suppl): 97 - 105.PubMed
  9. Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: A diagnostic approach. Am Fam Physician 2000; 62: 1333-40.AFP
  10. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med 1984; 310: 356 - 60.NEJM
  11. Bangstad HJ, Hartmann A, Berg TJ, Hanssen KF. ACE-hemmere og tidlig diabetisk nefropati. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 3039 - 41.Tidsskriftet
  12. Draganov B, Andersson K, Os I. Proteinuri. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 2845.Tidsskriftet
  13. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, Marcantoni C for the AIPRD Study Group. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Angiotensin-converting enzyme inhibition and progression of renal disease. Kidney Int 2001; 60: 1131 - 40.PubMed
  14. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330: 877 - 84.NEJM
  15. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, Benini R, Remuzzi G. Chronic proteinuric nephropathies: outcomes and response to treatment in a prospective cohort of 352 patients with different patterns of renal injury. Am J Kidney Dis 2000; 35: 1155 - 65.PubMed
  16. Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH, de Zeeuw D, de Jong PE. Antiproteinuric effect of blood-pressure-lowering agents: a meta-analysis of comparative trials. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1963 - 74.PubMed
  17. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Smidt UM, Parving HH. Progression of diabetic nephropathy. Kidney Int 2001; 59: 702 - 9.PubMed
  18. Benigni A, Remuzzi G. How renal cytokines and growth factors contribute to renal disease progression. Am J Kidney Dis 2001; 37 (suppl): 21 - 4.PubMed
  19. Matsushita K, van der VeldeM, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, Coresh J, Gansevoort RT. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010; 375: 2073-2081.PubMed
  20. van der Velde M et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A collaboratory meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int 2011; 79: 1341-1352.PubMed
  21. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I, Toto R, Remuzzi G et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73 - 87.AIM
  22. Remuzzi A, Perico N, Sangalli F, Vendramin G, Moriggi M, Ruggenenti P et al. ACE inhibition and ANG II receptor blockade improve glomerular size-selectivity in IgA nephropathy. Am J Physiol 1999; 276: F457 - 66.PubMed
  23. Perico N, Remuzzi A, Sangalli F, Azzollini N, Mister M, Ruggenenti P et al. The antiproteinuric effect of angiotensin antagonism in human IgA nephropathy is potentiated by indomethacin. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 2308 - 17.PubMed
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin. 2. utgave. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003.

Fagmedarbejdere

  • Svend Strandgaard, overlæge, dr. med., Nefrologisk afd. B, Herlev Hospital
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android. Find linket til App store og Google Play her.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.