Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Nefrogen systemisk fibrose

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 09.12.2013

Basisoplysninger

Definition

  • Nefrogen systemisk fibrose (NSF) er en sjælden sygdom med udbredt, progredierende fibrose i huden og eventuelt i øvrige væv og organer. NSF ses kun hos patienter med fremskreden nyreinsufficiens, der har været udsat for gadoliniumholdig MR-kontrast 1

Sammendrag

  • NSF ses kun hos patienter med fremskreden nyreinsufficiens med estimeret GFR < 15 ml/min, deriblandt hos dialysepatienter. Enkelte tilfælde er dog set hos patienter med estimeret GFR 15-30 ml/min 2 
  • Alle NSF-patienter har forud for udviklingen af NSF fået foretaget MR-undersøgelse med intravenøs injektion af gadoliniumholdig kontrast
  • Nogle patienter invalideres fuldstændigt på grund af skrumpning af den fibrotiske hud omkring leddene, f.eks. knæene og hændernes led. Nogle af disse patienter dør
  • Størstedelen af de nyreinsufficiente patienter, der har været udsat for gadoliniumholdig kontrast, udvikler ikke NSF

Forekomst

  • Sygdommen er først beskrevet i 2000 3
  • I Danmark er der i perioden 2002-2005 beskrevet en ophobning af NSF-tilfælde hos kronisk nyreinsufficiente patienter, der havde fået foretaget MR-undersøgelse med kontraststoffet gadiodamid (Omniscan®)   4
  • Der er på verdensplan i 2012 registreret 1603 formodede tilfælde af NSF 5, og i Danmark 65 bekræftede tilfælde. Ialt er der i Danmark indberettet 99 patienter med NSF til lægemiddelstyrelsen, men dette tal inkluderer også afdøde samt patienter, hvor diagnosen ikke er blevet bekræftet
  • Kun en mindre del af nyreinsufficiente har udviklet NSF efter eksposition for gadoliniumholdige kontraststoffer
  • Risikoen har vist sig størst hos stadium 5 nyreinsufficiente patienter (GFR< 15  ml/min, eventuelt i dialyse), se kronisk nyresygdom og kronisk nyreinsufficiens, hvor op til 18 % har udviklet sygdommen efter eksposition for gadiodamid 6. Patienterne er ofte blevet undersøgt med MR-angiografi af bækkenarterierne mhp egnethed til nyretransplantation
  • Sygdommen er ikke set hos nyreraske eller hos patienter med lettere nedsat nyrefunktion
  • Ophør med brug af gadoliniumholdige kontraststoffer på andet end vital indikation hos svært nyreinsufficiente patienter (GFR< 30 ml/min) har medført, at nye tilfælde af NSF ikke ses mere

Ætiologi og patogenese

  • Gadoliniumionen Gd3+ indgår i kelateret form i en række forskellige kontraststoffer, der anvendes til MR-undersøgelser. Det er foreslået, at gadolinium-kelatet spaltes i blodbanen, og at de frie gadoliniumioner (Gd3+) der afgives, stimulerer fibroblasterne og derved igangsætter en kaskade, hvor der induceres proliferation af makrofager og dannelse af inflammatoriske cytokiner. En anden mulighed er, at det ikke-spaltede gadolinium-kelat trigger kaskaden og dermed direkte stimulerer den proinflammatoriske og profibrotiske proces
  • Både gadoliniumionen og de kelaterede forbindelser udskilles hurtigt i normale nyrer. Ved svær nyreinsufficiens (GFR< 15 ml/min) forlænges udskillelsen, og gadolinium opholder sig længere tid i kroppen, og kan ophobes i huden i huden, men også i andre væv og organer
  • Gadoliniumholdige kontraststoffer der anvendes eller har været anvendt i Danmark er følgende: Gadodiamide (Omniscan ®), Gadopentate dimeglumine (Magnevist ®), Gadoterate meglumine (Dotarem ®), Gadobutrol (Gadovist ®), Gadobenate dimeglumine (Multihance ®),Gadoterid og (ProHance ® og Gadofosveset trisodium (Vasovist ®)

Disponerende faktorer

  • At ikke alle gadoliniumeksponerede patienter med svær nyreinsufficiens udvikler NSF, har medført opmærksomhed mht eventuelle kofaktorer i patogenesen. Høje værdier af s-calcium og s-fosfat og behandling med højdosis erytropoietin er foreslået 7, 8 

ICPC-2

U99 Urinvejssygdom IKA

ICD-10

N180 Terminal nyreinsufficisn

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Karakteristisk sygehistorie og kliniske fund
  • Fremskreden nyreinsufficiens. Ved stabilt nedsat nyrefunktion kan GFR estimeres ved hjælp af forskellige formler, bl.a. MDRD-formlerne og CKD-EPI formlen, der inddrager p-kreatinin, alder og køn. Se kronisk nyresygdom og kronisk nyreinsufficiens. Ved akut nyreinsufficiens kan formlerne give misvisende høje værdier for GFR, og må ikke anvendes
  • Karakteristiske fibroseforandringer ved dyb hudbiopsi

Differentialdiagnose

  • Sklerodermi
  • Skleromyxødem
  • Eosinofil fasciitis

Sygehistorie

  • 2-4 uger efter eksposition for gadoliniumholdig MR-kontrast udvikles ødem, erytem og kløe, typisk symmetrisk på benene fra ankler til knæ. Samtidig har patienten almen sygdomsfølelse og dårlig appetit
  • Efterhånden udvikles en læderagtig fortykkelse af den afficerede hud. Forandringerne breder sig til armene og eventuelt til truncus
  • Nogle patienter med NSF udvikler kontraktur af leddene, f.eks. knæ og hænder, pga. af fibrosen i huden, og bliver efterhånden fuldstændig invaliderede
  • Nogle patienter får symptomer på fibrose i andre organsystemer (pareser, hjertearytmi, lungeinsufficiens)
  • Demens er ikke en del af sygdomsbilledet ved NSF
  • Nogle af de mest medtagne patienter dør, f.eks. af pneumoni
  • Ansigtshuden inddrages ikke, og Raynaud-fænomen ses ikke. Dette adskiller NSF fra sklerodermi
  • Hos nogle patienter påvises NSF først måneder eller år efter gadoliniumekspositionen, hvor den akutte fase af sygdommen kan have været af letteste grad eller er glemt

Kliniske fund og symptomer

  • Karakteristiske hudforandringer hos en patient med fremskreden uræmi udsat for gadoliniumholdig MR-kontrast. Hudforandringer ved nefrogen systemisk fibrose
  • Pletter af fibrose i sclerae. Ansigtshuden er i øvrigt ikke medinddraget

Ændringer i led, muskler og hud i form af:

  • Smerter i fødder, underben og hænder
  • Uro i benene eller kroppen
  • Kontrakturer
  • Ændret gangfunktion med nedsat gangdistance, gangbesvær og behov for hjælpemidler
  • Fortykket underhud
  • Sukkulent eller indureret underhud
  • Huden stramt bundet på hænder, fødder og underben
  • Diffuse muskulære smerter
  • Sårdannelser
  • Hudkløe
  • Ødemdannelse
  • Hyperpigmentering, hypopigmentering og ardannelser

               

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Uspecifikke blodprøver kan vise tegn på inflammation (forhøjet SR og CRP, nedsat s-albumin) 9

Andre undersøgelser

  • Dyb hudbiopsi vil vise den karakteristiske massive fibrose9

Hvornår skal patienten henvises

  • Patienter med fremskreden uræmi, der har fået foretaget MR-undersøgelse med gadoliniumkontrast, vil typisk være kendte i den regionale nefrologiske afdeling
  • Ved klinisk mistanke om NSF henvises patienten til dermatologisk afdeling med henblik på vurdering og udredning

 

Behandling

Behandlingsmål

  • At bevare patientens almene funktionsniveau og lindre de gener patienten har som følge af NSF

Generelt om behandlingen

  • Hos enkelte patienter har man set en bedring af symptomerne efter flere års invaliditet. Patienterne er berettigede til fysioterapi, og de fleste har gavn af det. Fysioterapi kan modvirke tendensen til ledkontrakturer og aftagende funktionsniveau samt smerter fra hud og led

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Søge at holde sig i gang

Medikamentel behandling

  • Der har været enkelte positive forsøg med lægemidlet imatinib mesylate (glivec ®). Lægemidlet har hos nogle patienter kunnet opbløde huden og forbedre ledfunktionen 10, 11

Anden behandling

  • Der er beskrevet forskellige forløb efter nyretransplantation, fra ingen effekt til klar forbedring af NSF 12, 13

Forebyggende behandling

  • Ingen, udover at undgå brugen af gadoliniumholdig kontrast ved svært nedsat nyrefunktion (GFR<30 ml/min) på andet end vital indikation. Sundhedsstyrelsen har i 2009 angivet retningslinjer herfor 14. Det er usikkert om akut hæmodialyse efter undersøgelsen kan fjerne den gadoliniumholdige kontrast

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Meget varierende. Nogle patienter har et let forløb, andre et svært forløb der fører til ledkontrakturer og invaliditet i løbet af få måneder. Nogle får remission af invaliderende NSF under fortsat dialysebehandling

Komplikationer

  • Fysisk invaliditet, vægttab, reaktiv depression

Prognose

  • Meget varierende, fra god til meget dårlig med dårlig overlevelse. Der kan både ses gradvis forværring, stationær tilstand og spontan remission. De mest medtagne patienter dør

Opfølgning

Plan

  • Kontrol hos nefrolog og dermatolog

Hvad bør man kontrollere?

  • Symptomer og objektive fund

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Det varierende forløb
  • Mulighed for at søge erstatning fra Patienterstatningen

Hvad findes af skriftlig information

Illustrationer

 

Kilder

Referencer

  1. Bernstein EJ, Schmidt-Lauber C, Kay J. Nephrogenic systemic fibrosis: a systemic fibrosing disease resulting from gadolinium exposure. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012;26: 489-503PubMed
  2. Elmholdt TR, Pedersen M, Jørgensen B, Søndergaard K, Jensen JD, Ramsing M et al. Nephrogenic systemic fibrosis is found only among gadolinium-exposed patients with renal insufficiency: a case-control study from Denmark. Br J Dermatol 2011;165: 489-495PubMed
  3. Cowper SE, Robin HS, Steinverg SM, Su LD, Gupta S, Leboit . Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet 2000; 356: 1000-1001.PubMed
  4. Marckmann P, Skov L, Rossen K, Dupont A, Damholt MB, Heaf JG, Thomsen HS. Nephrogenic systemic fibrosis: suspected causative role of gadiodamide used for contrast-enhanced magnetic resonance imagig. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2359-2362.PubMed
  5. Bennett CL, Qureshi ZP, Sartor AOI, Norris LB, Murday A, Xirasagar S, et al. Gadolinium-induced nephrogenic systemic fibrosis: the rise and fall of an iatrogenic disease. Clin Kidney J 2012;5: 82-88PubMed
  6. Rydahl C, Thomsen HS, Marckmann P. High prevalence of nephrogenic systemic fibrosis in chronic renal failure patients exposed to gadiodamide, a gadolinium-containing magnetic resonance contrast agent. Invest Radiol 2008; 43: 141-144.PubMed
  7. Grobner T, Prischl FC. Patient characteristics and risk factors for nephrogenic systemic fibrosis following gadolinium exposure. Semin Dial 2008;21: 135-139PubMed
  8. Marckmann P, Skov L, Rossen K, Heaf JG, Thomsen HS. Case-control study of gadiodamide-related nephrogenic systemic fibrosis. Nephrol Dial Transplant 2007;22: 3174-3178PubMed
  9. Girardi M, Kay J, Elston DM, Leboit PE, Abu-Alfa A, Cowper SE. Nephrogenic systemic fibrosis: clinicopathological definition and workup recommendations. J Am Acad Dermatol 2011;65: 2543-2548PubMed
  10. Kay J, High WA. Imatinib mesylate treatment of nephrogenic systemic fibrosis. Arthritis Rheum 2008;58: 2543-2548PubMed
  11. Elmholdt TR, Buus NH, Ramsing M, Olesen AB. Antifibrotic effect after low-dose imatinib mesylate treatment in patients with nephrogenic systemic fibrosis: an open-label non-randomized, uncontrolled clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27: 779-784PubMed
  12. Leung N,Shaikh A, Cosio FG, Griffin MD,Textor SC,Gloor JM et al. The outcome of patients with nephrogenic systemic fibrosis after successfull renal transplantation. Am J Transplant 2010;10: 558-562PubMed
  13. Bangsgaard N, Hansen JM, Marckmann P, Skov L. Nephrogenic systemic fibrosis symptoms alleviated by renal transplantation. Dialysis and Transplantation 2011;40: 86-87PubMed
  14. Retningslinier for undersøgelse af nyresyge patienter med kontraststoffer - med særligt henblik på gadoliniumholdige kontraststoffer ved MR-skanning[url]www.sst.dk[/url]

Fagmedarbejdere

  • Svend Strandgaard, overlæge, dr. med., Nefrologisk afd. B, Herlev Hospital
  • Tina Rask Elmholdt, læge, PhD-studerende, Dermatologisk afdeling, Klinisk Institut, Aarhus Universitet
  • Gregers Hansen-Nord, speciallæge i almen medicin, alm. prakt. læge,
  • Stinne Kvist, ledende overlæge, Ph.d., Nyremedicinsk afd., Aarhus Universitetssygehus Skejby
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android. Find linket til App store og Google Play her.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.