Kronisk iskæmisk nefropati

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Sygdommen skyldes kronisk iskæmi af nyrerne. Ses overvejende hos midaldrende og ældre mennesker med hypertension og svær universel aterosklerose
• Den ene eller begge nyrer er formindsket pga. fibrose og har uregelmæssige indtrækninger svarende til større infarkter
• Nyrefunktionen kan være normal eller nedsat i varierende grad afhængig af, om den ene eller begge nyrer er berørte
• Histologisk ses nogle områder nekrotiske og andre iskæmiske, men med vitalt væv. I disse områder har glomeruli ofte krøllede, fortykkede basalmembaner. Der foretages dog sjældent nyrebiopsi pga. øget risiko for komplikationer, især blødning, men det overvejes ved tvivl om diagnosen

Sygehistorie

• Mangeårig hypertension, ofte dårligt reguleret
• Universel aterosklerose og ofte med kendte aterosklerotiske manifestationer

Kliniske fund

• Blodtrykket er i reglen forhøjet
• Der er næsten altid tegn på perifer aterosklerose med manglende eller svag puls i underekstremiteterne
• I sjældne tilfælde ses tilbagevendende episoder af uforklaret lungeødem - såkaldt 'flash lungeødem'

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• P-kreatinin kan være normal ved ensidig sygdom og forhøjet, hvis begge nyrer er inddraget
• Ofte albuminuri < 1400 mg/døgn (UACR < 1400 mg/g)
• Ingen hæmaturi

Andre undersøgelser hos specialist

• Doppler-ultralydsundersøgelse af nyrerne viser patologisk perfusion i den ene eller begge nyrer
• Isotoprenografi viser nedsat eller ophævet funktion af den ene eller begge nyrer

Differentialdiagnose

• Ved bilateralt formindskede nyrer er differentialdiagnoserne de øvrige årsager til kronisk nyresygdom
• Renalt kolesterolembolisyndrom, hvor der næsten altid er ekstrarenale manifestationer, især fra hud og muskler

Behandling

Behandlingsmål

• Stabilisering af blodtryk og nyrefunktion

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er i mange tilfælde kompliceret, især ved vanskelig regulering af blodtryk og nedsat nyrefunktion
• Ved vedvarende højt blodtryk, trods intensiv behandling, må der overvejes dårlig medicin-compliance. Dette kan ofte afklares ved at udføre en døgn-blodtryksmåling, som indledes med en overvåget indtagelse af den ordinerede antihypertensive behandling

Håndtering i almen praksis

• Hyppig kontrol af blodtryk og nyrefunktion, ofte hver 3.-4. uge indtil stabilisering
• Evt. henvisning til specialafdeling, hypertensionsklinik eller nyremedicinsk afdeling
• Livsstilsintervention, herunder rygeophør
• Akut indlæggelse ved tilfælde af akut lungeødem ("flash" lungeødem)

Råd til patienten

• Det er meget vigtigt at følge den medicinske behandling og møde til de anbefalede kontrolbesøg
• Det kan være umuligt at opnå en god regulering af blodtrykket uden, at der vil være nogle bivirkninger til medicinen, idet der ofte er behov for mange slags blodtryksmedicin. Bivirkningerne er i reglen mest udtalte i begyndelsen af en ny behandling, og de vil ofte blive mindre med tiden 
• Forsøg at efterleve råd om at leve sundt 
• Søg straks læge ved pludseligt opståede problemer med vejrtrækningen

Medicinsk behandling

• Det kan være vanskeligt at opnå optimal stabil blodtryksregulering trods 4-6 stof terapi
• Behandling med ACE-hæmmer eller ARB kan anvendes og er ofte effektivt for blodtrykket, men kan medføre fald i nyrefunktionen og skal derfor anvendes med forsigtighed, dvs. med regelmæssig kontrol af nyrefunktionen (før start, 1-2 uger efter start, efter hver dosisjustering og i øvrigt regelmæssigt hver 2.-3. måned)
• Lipidsænkende behandling og lavdosis acetylsalicylsyre som ved andre aterosklerotiske manifestationer

Anden behandling

• Ved svære nyrearteriestenoser og progredierende tab af nyrefunktion foretages vurdering ved multidisciplinær konference med deltagelse af bl.a. karkirurger og interventionsradiologer mhp. mulighed for behandling med perkutan transluminal arteriedilatation (PTA) eller i meget sjældne tilfælde karkirurgi
• Invasiv behandling kan i nogle tilfælde føre til en reduktion i den antihypertensive behandling, men ikke ophør. Der pågår aktuelt et nationalt randomiseret studie af PTA behandlingen.

Forebyggende behandling

• God blodtrykskontrol
• Sund livsstil

Henvisning

• Ved usikkerhed om diagnosen, hvor nyrebiopsi kan blive aktuelt
• Ved vanskelig regulerbar hypertension og/eller aftagende nyrefunktion

Opfølgning

Plan

• Regelmæssig kontrol i almen praksis eller på specialafdeling, i reglen hypertensionsklinik eller nyremedicinsk afdeling
• Kontrolhyppighed afhænger af, hvorvidt der foregår justering af behandlingen, eller om tilstanden er stabil
• I perioder med justering er der behov for meget hyppig kontrol, evt. hver uge, idet både blodtryk og nyrefunktion kan være meget følsomt for ændringer i behandlingen

Hvad bør man kontrollere?

• Hjemme-blodtryk og/eller klinik-blodtryk
• Ortostatisk blodtryk ved symptomer på ortostatisk hypotension, især svimmelhed
• Evt. døgn-blodtryksmåling, således at natlige blodtryk også måles
• Evt. døgnblodtryksmåling med overvåget medicingivning
• Nyrefunktion, kontrol af p-kreatinin og elektrolytter, kontrolleres som hovedregel ved hver konsultation

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Uden behandling kan aterosklerotiske nyrearteriestenoser progrediere til okklusion og dermed tab af berørte nyres funktion
• Ved god blodtryksregulering ses ofte stabilisering af nyrefunktionen

Komplikationer

• I tilfælde hvor der foretages invasiv behandling, kan et vellykket indgreb føre til bedring eller stabilisering af nyrefunktionen. Der er dog ofte betydelig risiko for alvorlige komplikationer pga. universel aterosklerose. Gendannelse af stenose forekommer hyppigt

Prognose

• Trods medicinsk og evt. invasiv behandling ses ofte et irreversibelt tab af begge nyrers funktion og dermed behov for dialysebehandling
• Der er øget risiko for andre kardiovaskulære sygdomme: akut myokardieinfakt, apopleksi, mesenteriel iskæmi og arteriel insufficiens i benene. Prognosen for overlevelse på lidt længere sigt er derfor dårlig, uanset om blodtrykket er velreguleret, og udviklingen i den iskæmiske nefropati bremses

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kronisk iskæmisk nefropati er betegnelsen for den påvirkning af nyrernes struktur og funktion, der ses som følge af langvarig iskæmi af nyrevævet

Sammendrag

• Ses langt overvejende hos midaldrende og ældre med mangeårig hypertension og svær universel aterosklerose

Forekomst

• Hyppigheden af iskæmisk nefropati stiger ligesom andre aterosklerotiske sygdomme med alderen

Ætiologi og patogenese

• Den primære ætiologi er som ved andre aterosklerotiske sygdomme
• Ved hel eller delvis okklusion af en eller flere ekstrarenale arterier kan der opstå nedsat renal perfusion med deraf følgende udvikling af iskæmi og fald i den glomerulære filtrations hastighed (GFR). Nedsat GFR og især progredierende fald i GFR ses hovedsageligt ved svære (70-80% forsnævring af lumen) bilaterale nyrearteriestenoser eller svær stenose hos en funktionelt en-nyret patient. Hypoxi af nyrevævet fører til fibrosedannelse

Disponerende faktorer

• Dårlig blodtryksregulering
• Som ved andre aterosklerotiske sygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Sygdommen skyldes åreforkalkning i den ene eller begge nyrers pulsårer. Den kan ikke helbredes, men der kan som regel opnås en god stabilisering af nyrefunktionen, hvis blodtrykket bliver velreguleret
• Behandlingen består i blodtryksnedsættende medicin, og det er ofte nødvendigt at behandle med 3-4 forskellige slags blodtryksmedicin, evt. endnu flere
• Blodtrykket og nyrefunktionen skal kontrolleres hyppigt, især i perioder hvor medicinen justeres
• Det kan være svært helt at undgå medicinbivirkninger
• Hvis nyrefunktionen forværres, må det vurderes, om det er muligt at foretage en ballonudvidelse af en forsnævret nyre-pulsåre
• Behandling med dialyse kan blive nødvendigt

Hvad findes af skriftlig information

• Kronisk iskæmisk nefropati

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb