Rabdomyolyse og myoglobinuri

Diagnose^1,2

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen rabdomyolyse stilles i reglen på baggrund af anamnese og klinisk tegn på muskelskade, kombineret med ekstremt forhøjede muskelenzymer i plasma (kreatininkinase kan være forhøjet x 1000), og eventuelt nyresvigt i varierende grad

Sygehistorie

• Muskelømhed, evt. kompartmentsyndrom og akut nyresvigt hos en person:
  • der har ligget langvarigt hjælpeløs på hårdt underlag
  • der har misbrugsanamnese
  • der har haft ekstremt muskelarbejde
  • der har haft langvarigt generaliseret krampeanfald
  • der er i behandling med statinpræparat, især i høje doser og i kombination med andre lægemidler, der hæmmer nedbrydningen af statinerne, fx calcinurinhæmmer som cyklosporin, erythromycin eller gemfibrozil

Kliniske fund

• Ofte muskelømhed og dysfunktion af afficerede muskelgrupper, evt. parese. Udvikles i timerne efter skaden som følge af ødem i muskelvævet under muskelfascierne, som ikke er eftergivelige.  Muskellogerne kan føles hårde. 
• Tegn på akut nyreinsufficiens med oliguri eller anuri, diuresen kan dog være bevaret
• Overhydrering er sjældent, hyppigere ses dehydrering og evt. hypovolæmi på grund af sekvestrering af ødem i de skadede muskelgrupper
• Varierende grader af påvirket almentilstand 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Er sjældent aktuelt, idet der som regel er behov for indlæggelse  
• P-creatinkinase (CK), P-LDH
• P-kreatinin, P-kalium, P-calcium

Andre undersøgelser hos specialist

• Ikke relevant, idet indlæggelse generelt er nødvendigt

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til akut nyresvigt, herunder især andre årsager til ATIN
• Et muskellogesyndrom i en over- eller underekstremitet kan forveksles med en akut tromboflebit og i en underekstremitet med følger efter ruptur af en Bakers cyste
• Afgørende for diagnosen af rabdomyolyse er de svært forhøjede muskelenzymer

Behandling

Behandlingsmål

• At forebygge udvikling af akut nyreinsufficiens
• At behandle akut nyreinsufficiens, såfremt det er udviklet
• At undgå blivende muskel- og nerveskade ved kompartmentsyndrom

Generelt om behandlingen

• Optimeret væsketerapi i form af hurtig rehydrering med fx isotonisk natriumklorid, helst præhospitalt i forbindelse med større traumer
• Etablering af let overhydrering og opretholdelse af store diureser, evt. ved indgift af diuretika
• Der er ikke holdepunkt for effekt af den tidligere anbefalede behandling med alkaliseret eller forceret diurese
• Der er ingen dokumenteret effekt af behandling med hæmodiafiltration mhp. at eliminere myoglobin
• Myoglobinudslippet begrænses ved spaltning af muskelfascier i spændte muskelloger
• Evt. statinbehandling, der kunne være medvirkende årsag, seponeres  
• Indtræder manifest akut nyreinsufficiens, vurderes væskebehovet løbende

Håndtering i almen praksis

• Akut indlæggelse

Råd til patienten

• Forebygge fald ved at undgå stort indtag af rusmidler, herunder alkohol, anvende ganghjælpemidler fx rollator. Nødkald ved faldtendens
• Lægekontakt efter langvarigt epileptisk anfald.
• Sikring af stort væskeindtag ved ekstrem sport eller anden form for hårdt muskelarbejde
• Hurtig kontakt til læge ved muskelsmerter efter start af statinbehandling

Medicinsk behandling

• Eventuel statinbehandling skal ophøre, også selvom statin ikke er årsag til rabdomyolysen
• Eventuelt loop-diuretika mhp. etablering af polyuri, hvis muligt

Anden behandling

• Ved kompartmentsyndrom med truende muskelnekrose gøres dekomprimerende fasciotomi. Muskelvæv, der er beskadiget men ikke gået til grunde, vil derefter kunne regenerere. Hvis muskulaturen ikke er vital, kan amputation blive nødvendig
• Der er tendens til hypocalcæmi i den akutte fase, måske fordi calcium udfældes med fosfat i de beskadigede muskler. Dette skal kun behandles ved symptomer på hypocalcæmi, da der i restitutionsfasen er en udtalt tendens til hypercalcæmi
• Hyperkaliæmi behandles efter almindelige retningslinjer
• Ved acidose med pH < 7,2 behandles med natriumbikarbonat
• Ved akut nyresvigt behandles med dialyse

Forebyggende behandling

• Rigelig væskeindtagelse i forbindelse med ekstremt muskelarbejde
• Information om mulig risiko for muskelgener ved start af statinbehandling, samt stop af behandling ved muskelsmerter og evt. kontrol af p-muskelenzymer
• Rigelig væsketilførsel ved påvist rabdomyolyse mhp. at forebygge akut nyreinsufficiens

Henvisning

• Patienten indlægges akut 

Opfølgning

Plan

• Patienten følges i reglen i nyremedicinsk og eventuelt ortopædkirurgisk regi, indtil den akutte fase er overstået

Hvad bør man kontrollere?

• Ved episodisk, eventuelt familiær myoglobinuri følges kliniske symptomer, og p-creatinkinase (CK) kontrolleres ved muskelsmerter. Nyrefunktionen følges med p-kreatinin, når der er muskelsmerter
• Hvis en patient i statinbehandling udvikler muskelsmerter, seponeres behandlingen, og der bestemmes CK i blodet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Let til moderat akut nyreinsufficiens ophører spontant efter dage til få uger
• Svær akut nyreinsufficiens varer typisk 1-2 uger, hvorefter nyrefunktionen genvindes, og dialysebehandling kan ophøre
• Beskadigede muskler kan regenerere over tid, hvis de ikke er gået til grunde i den akutte fase

Komplikationer

• Sårinfektion efter fasciotomi
• Overhydrering under den initiale intensive væskebehandling. Lungestase og halsvenestase vurderes løbende

Prognose

• Prognosen er rimeligt god, men svækkede patienter, specielt mangeårige misbrugere, kan dø af interkurrent infektion

Baggrundsoplysninger

Definition og karakteristika

• Rabdomyolyse er en tilstand, hvor cellerne i den tværstribede muskulatur ved henfald afgiver myoglobin til interstitialvæske og cirkulation, og kan forårsage akut nyreinsufficiens
  • Hvis den cirkulerende mængde af myoglobin overstiger proteinbindingskapaciteten i plasma, udfiltreres myoglobin i urinen. Dette betegnes myoglobinuri og kan føre til akut nyresvigt
  • Myoglobin kan påvises i plasma og urin, ligner let hæmaturi
• Der kan være en række forskellige årsager: iskæmisk eller traumatisk muskellæsion, bivirkning til lægemidler, forgiftning med alkohol eller euforiserende stoffer
• Tilstanden er forbundet med risiko for livstruende komplikationer: svær hyperkaliæmi med hjerterytmeforstyrrelser, akut nyresvigt, muskellogesyndrom (compartmentsyndrom)

Forekomst

• Rabdomyolyse er en hyppig årsag til akut nyreinsufficiens, især efter større traumer, højvoltsulykker, indtagelse af euforiserende/sederende stoffer, medicin eller alkohol, hvor personen har ligget bevidsthedssvækket med langvarigt tryk på muskler eller af anden grund ikke har været i stand til at tilkalde hjælp efter traumer

Ætiologi og patogenese 

Ætiologi

• De vigtigste årsager til rabdomyolyse og myoglobinuri er iskæmisk eller traumatisk muskellæsion
• Iskæmisk læsion skyldes i reglen langvarig kompression af store muskelgrupper hos mennesker, der har ligget længe bevidstløse eller på anden måde er hjælpeløse. Ses også efter langvarig arterieokklusion med iskæmi af fx en underekstremitet. Kompression af store muskelgrupper medfører iskæmi med ødem og forværrer iskæmien. 
• Traumatisk læsion, herunder 'crush syndrom' ses hos fx mennesker involveret i jordskælvskatastrofer samt efter ekstremt muskelarbejde, fx i forbindelse med ekstremsport
• Sjældne årsager er polymyositis og dermatomyositis, status epilepticus, malign hypertermi og malignt neuroleptikasyndrom, virussygdomme
• Kan også i sjældne tilfælde ses som medicinbivirkning, bl.a. under behandling med statiner. Oftest i større doser og i kombination med andre lægemidler, der hæmmer nedbrydningen af statinerne, fx fluconazol, gemfibrozil, erytromycin og cyklosporin 
• Recidiverende rabdomyolyse ses hos sjældne patienter med familiær myoglobulinuri i forbindelse med kraftigt muskelarbejde eller infektionssygdomme

Patogenese

• Uanset årsag beskadiges de tværstribede musklers cellemembraner, så myoglobinet trænger uden for cellerne
• Myoglobin er relativt lavmolekylært sammenlignet med hæmoglobin, og det bindes modsat hæmoglobin ikke til haptoglobin
• Myoglobin filtreres frit i glomeruli, og en mindre del reabsorberes i proksimale tubuli. Mekanismen for myoglobins nefrotoksiske effekt er relateret til hæm, som også findes i hæmoglobin. 
• I nyrevævet ses akut tubulo-interstitiel nefropati  (ATIN forandringer)

Disponerende faktorer

• Langvarig iskæmi af enkelte muskelgrupper hos bevidsthedspåvirkede eller hjælpeløse mennesker
• Ekstremt muskelarbejde

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• God mulighed for helbredelse af både muskler og nyrer

Hvad findes af skriftlig information

• Rabdomyolyse og myoglobinuri

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer