Blødning i graviditet efter 1. trimester

Basisoplysninger^1,2,3

Definition

• Blødning efter graviditetsuge 12+0 til fødslen

Forekomst

• Hyppighed af blødning efter påvisning af normal graviditet omkring uge 12-13 er væsentlig sjældnere end blødning i 1. trimester
• Opgørelser over incidens af blødning efter 1. trimester er meget varierende afhængig af definition af blødning og den undersøgte population. Incidens efter graviditetsuge 20 er fundet at være 2-7 %

Diagnostisk tankegang

Blødning efter 1. trimester og indtil graviditetsuge 20-22

• Sparsom gammel blødning uden smerter kan stamme fra forandringer på cervix, alternativt i sjældne tilfælde være tegn på missed abortion
• Frisk blødning ledsaget af smerter før uge 20-22 kan være tegn på truende/igangværende abort
• Sparsom blødning ledsaget af tyngdefornemmelse og øget evt. vandigt udflåd kan være tegn på cervixinsufficiens

Blødning efter graviditetsuge 20-22

• Blødning ledsaget af konstante smerter kan være tegn på abruptio placenta
• Blødning uden ledsagende smerter kan stamme fra placenta prævia- vil ofte være diagnosticeret eller mistænkt ved ultralydsskanning i uge 20
• Blødning – ofte beskeden og evt. slimet – ledsaget af turevise smerter kan være tegn på truende for tidlig fødsel
• Blødning uden smerter og ofte beskeden og evt. optrædende efter samleje kan tyde på lokale forandringer på cervix, f.eks. polyp, erytroplaki og i sjældne tilfælde cervixcancer
• Pludselig blødning uden smerter i tilslutning til vandafgang kan være tegn på blødning fra vasa prævia

Når patienten søger læge

Henvender kvinden sig til egen læge pga. blødning efter uge 12, bør afklares:

• Hvilken graviditetsuge
• Omfang af blødning og evt. ledsagende smerter eller andre symptomer og evt. påvirket. almen tilstand
• Om der er påvist normal intrauterin graviditet ved ultralydsskanning omkring uge 12
• Forudgående traumer, herunder evt. vold

Ved blødning efter graviditetsuge 20-22 bør kvinden som hovedregel henvises akut til undersøgelse på fødeafdelingen mhp. afklaring af årsag til blødningen og evt. behandling.

Diagnostiske udfordringer

• Afklaring af årsag til blødning forudsætter oftest abdominal og vaginal ultralydsundersøgelse samt gynækologisk undersøgelse
• I en del tilfælde af sparsom blødning lykkes det ikke at fastlægge årsagen til blødningsepisoden

Differentialdiagnoser

• Lokale årsager som polypper svarende til cervix, vulnerabel portio sfa erytroplaki, cervix cancer diagnosticeres ved GU og ved behov udredning med kolposkopi mm. Typisk er blødningen sparsom og kan f.eks. optræde i forbindelse med samleje
• Cervixinsufficiens diagnosticeres ved vaginal ultralydskanning. Symptomer er ofte tyngdefornemmelse, vandigt udflåd og evt. sparsom blødning uden smerter, der optræder efter uge 18
• Missed abortion diagnosticeres ved ultralydsskanning med manglende påvisning af fosterhjerteaktivitet og fosterstørrelse mindre end forventet. Symptomer ofte i form af beskeden mørk blødning uden smerter.  
• Truende abort Abort efter en normal graviditet er påvist omkring uge 12-13 optræder meget sjældent. Symptomerne vil være blødning og turevise smerter
• Truende for tidlig fødsel - fødsel før uge 37+0. Symptomer er som ved fødsel til termin, smertefulde kontraktioner, der kan være ledsaget af tegnblødning
• Placenta prævia er ofte diagnosticeret eller mistænkt ved skanning omkring uge 20. Blødning optræder typisk efter uge 20 og især i 3. trimester. Blødningen kan være kraftig og er oftest uden ledsagende smerter. Blødning stammer som hovedregel fra moderen. Ofte kan påvises, at den ledende fosterdel er bevægelig over bækkenindgangen, eller at barnet evt. ligger på tværs
• Abruptio placenta optræder oftest efter uge 20 og især i 3. trimester. Symptomer oftest i form af pludselig opstået blødning ledsaget af smerter og en kontraheret uterus. Smerterne er oftest kraftige, kan være konstant til stede eller optræde meget hyppigt. Ved omfattende abruptio kan blodtabet blive betydeligt medførende påvirkning af såvel mor som barn
• Tegnblødning optræder normalt op til fødslen går i gang. Blødningen er ofte sparsom og slimet
• Blødning fra urinveje eller rectum I sjældne tilfælde viser blødningen sig at stamme fra urinveje eller rectum

Anamnesen

Centrale elementer

Graviditetslængde

• Graviditetsuge 
• Tidligere ultralydsskanninger og resultat heraf

Beskrivelse af blødningen

• Mængde og varighed
• Tilblanding af fostervand?

Andre symptomer

• Smerter?
• Kontraktioner?
• Påvirket almentilstand?
• Mærkes liv?

Andet

• Fund ved tidligere graviditetskontroller
• Hypertension, præeklampsi og traumer
• Brug af rusmidler

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Blodtryk og puls, forsigtig palpation af abdomen
  • Hypotension, takykardi og maternelle tegn på hæmodynamisk instabilitet er alvorlige tegn og kræver umiddelbar indlæggelse mhp. intravenøs infusion, væsketilførsel og adgang til blodprodukter

Specielt

• I andet og tredje trimester er hovedreglen, at der ikke gøres vaginal eksploration før placenta prævia er afkræftet
• Vaginal inspektion og/eller vaginal ultralydsundersøgelse gøres på hospital 

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ingen 

Andre undersøgelser

• Udføres på fødeafdelingen. Abdominal og vaginal ultralydsskanning og evt. gynækologisk undersøgelse. Efter uge 24 suppleres med CTG mhp fosterets hjerteaktion og evt. veaktivitet 

Henvisning

• Ved blødning efter uge 20 er der som hovedregel indikation for umiddelbar henvisning til fødeafdelingen, med mindre det drejer sig om tilfælde af beskeden pletblødning
• Ved blødning i perioden uge 12 til 20 henvises den gravide til at kontakte fødeafdelingen mhp. afklaring af årsagen til blødningen

Indlæggelse

• Ved mistanke om abruptio placentae, blødning fra placenta prævia eller vasa prævia, truende for tidlig fødsel indlægges den gravide til observation og behandling

Råd

Illustrationer 

Plancher eller tegninger

• Forliggende moderkage - marginal
• Forliggende moderkage - total
• Moderkageløsning (abruptio placentae), bagvæg
• Løsning af moderkagen (abruptio placentae) - fundus

Patientinformation

Hvad bør man informere patienten om:

• At henvende sig til fødeafdelingen ved blødning
• Det kan være hjælpsomt for personalet på fødeafdelingen ved beslutningen om hastegrad for undersøgelse, at kvinden tager et billede af blødningen, så man får et indtryk af dens omfang 

Hvad findes af skriftlig patientinformation:

• Blødning i graviditeten efter 1. trimester - patientinformation